Atelier VIH

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AtelierVIH co-infections

• Contance Mukabatsinda Philippe Clevenbergh

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• Cas de Monsieur F

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Cas de Mr F

• Homme âgé de 18 ans
• céphalées depuis quelques semaines,
• fièvre dintensité modérée
• vomit de temps à autre
• Testé pour le VIH la semaine passée positif
• Est affolé et croit quil va mourir.

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Cas de Mr F

• Examen clinique
• Jeune homme en bon état général
• Raideur de nuque modérée

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Laboratoire

• Hb 8.0 g/dl
• GB 5.4 103 /microl
• Tests hépatiques normaux
• CD4 43 cellules /mm3

Quel est votre diagnostic différentiel Quel(s)
examen(s) proposez-vous?
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Diagnostic différentiel

• Infection du CNS
• Méningite à Cryptocoques Méningite
  bactérienne
• Méningite tuberculeuse Toxoplasmose
  ...
• Autres maladies du CNS cancer pathologie
  vasculaire

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• Liquide céphalo-rachidien
• GB 43, 90 lymphocytes
• Protéinorrachie 71 mg/dL
• Encre de Chine positive

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• Diagnostic
• Méningite à cryptocoques
• Stade clinique OMS 4

• Attitude Thérapeutique ?
• Pour l IO et pour le VIH?

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Méningite à cryptocoques

• 5-8 des patients aux USA Europe de lOuest
• Fréquence plus élevée dans les pays à ressources
  limitées, raison inconnue
• Cause la plus fréquente de méningite chez le
  patient infecté par le VIH
• Surtout quand les CD4 lt 100/mm3

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Méningite à cryptocoques

• Evolution subaigüefièvre, céphalées,
  asthéniealtération mentalealtération
  visuelleconvulsions
• Examen cliniquefièvre
• méningisme et obnubilation dintensité variable

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Méningite à cryptocoques

• LCR
• Elévation de la pression intracrânienne
• Méningite à liquide clair, pléocytose modérée à
  prédominance de lymphocytes
• Elévation de la protéinorachie
• Encre de Chine sensibilité 60-80
• (Test de recherche de lantigène cryptococcique
  sensibilité gt 95)

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Mr F est traité par

• Fluconazole IV 800mg/jour pendant deux semaines
• Suivi de 400mg/j Per Os pendant 8 semaines.
• A la fin du traitement, le test à lencre de
  Chine revient négatif
• Prophylaxie secondaire fluconazole PO 200mg/j
• Est-ce le bon traitement ?

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Traitement de la méningite à cryptocoques

• 3 phases
• Induction 2 semaines, consolidation 6-8
  semaines, maintenance (la vie durant sauf si
  sous ART les CD4 gt100-200 pendant plus de 6
  mois)
• Le plus efficace Amphotéricine B ( 5
  Fluorocytosine)Alternative Fluconazole
• Ponction lombaire évacuatrice si élévation de la
  pression intracrânienne
• (gt 20 cm H2O) (retirer dhabitude
  20ml/session)
• Considérer un traitement médical en cas
  délévation de la pression intracrânienne et de
  contre-indication à la ponction lombaire
  évacuatrice (dexaméthasone plus mannitol).

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6 semaines plus tard, Mr F débute un traitement
antirétroviral pard4T,3TC et NVPLe moment du
début dintroduction et la nature du traitement
sont-ils adéquats?
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• Le meilleure moment pour initier le traitement
  ARV chez un patient souffrant dimmunodéficience
  profonde et et méningite à cryptocoques nest pas
  défini
• Dabord traiter lIO
• Est-il nécessaire de postposer le débuter de ART
  après le diagnostic et le traitement dune
  cryptococcose?

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• Suivi 2 semaines plus tard
• Bon état clinique, pas de plainte
• ALAT (GPT) 101 UI/ml (n 50)
• Etiologie?
• Stratégie thérapeutique ?

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• Quelle est la cause de lélévation des ALAT ?
• Induit par les médicaments ?Candidats les plus
  probables névirapine fluconazole
• Autre (ex. infection)

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• Vous décidez de passer à lEfavirenz
• Est-ce un bon choix ?

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• Deux semaines plus tard Mr F est hospitalisé avec
  de la fièvre de moyenne intensité et une
  paralysie dun nerf crânien
• Quel est votre diagnostic différentiel ?
• Quelle sera votre stratégie ?

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Diagnostic différentiel

• Rechute de la cryptococcose ?
• Syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) ?
• Nouvelle IO ?
• Accident vasculaire ?
• Autre ?

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Dilemme thérapeutique

• Arrêter ou continuer les ARV ?
• Arrêter ou changer le traitement de lIO ?
• Ajouter des AINS ou des médicaments
  immunosuppresseurs ?

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Suivi du Cas de Mr F

• LCR pression douverture élevée (28 cm), pas de
  cryptocoques décelés
• SRI (IRIS) ?
• Traitement reprendre une dose élevée de
  fluconazolecontinuer/arrêter les ARVajouter des
  stéroïdes???

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SRI dans la cryptococcose le plus souvent dans
les atteintes du SNC

• Atteinte du CNS
• Autres manifestations plus rarement
• Peut être sévère 3/10 patients décédés dans une
  étude française récente

Lortholary AIDS 2005, Shelburne Clin Infect Dis
2005
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• CAS de Monsieur K

25
CAS de Mr K

• Âgé de 27 ans
• Né au Gabon
• Zona il y a un an
• Plaintes actuelles fatigue, perte de poids,
  poussées de fièvre depuis quelques mois

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• Examen clinique
• Altération de létat général, T 39C
• Poids 42 kg , taille 175 cm
• Cicatrices thoracique de zona
• Cur poumons normaux
• Palpation de labdomen normale

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• Quels tests de laboratoire allez-vous demander ?

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• Laboratoire
• Hb 9.0 g/dL, GB 6.2 x 109 /l, plaquettes 256 x
  109/l
• Test rapide pour le VIH positif
• CD4 185/mm3
• Radio du thorax à suivre

29
(No Transcript)
30

Quel est votre diagnostic différentiel ?
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Diagnostic différentiel

• Infection
• - M tuberculosis
• - Autres infections cause de lymphadénopathie
• Cancer
• - Lymphome
• - sarcome de Kaposi

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Quelle est votre stratégie thérapeutique ?

• Si lexamen microscopique des crachats est
• Positif pour des BAAR
• Négatif pour des BAAR

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Comment exclure une TB avant de débuter les ARV?

• Soyer vigilants chez les patients présentant une
  fièvre chronique, de la toux, des adénopathies,
  une perte de poids et une Hb lt 8 g/dL
• Radiographie du thorax, examen des crachats à la
  recherche de BAAR
• Ne retarder pas linitiation du traitement ARV si
  rien nest trouvé, mais surveiller de près

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Projet thérapeutique

• Le patient a des crachats négatifs pour les
• BAAR
• Débuter le traitement anti TB
• Débuter la prophylaxie par cotrimoxazole
• ARV Quand débuter ?Quel traitement ?

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VIH TB

• Le meilleur moment pour débuter le traitement ARV
  chez le patient VIH traité pour TB nest pas
  connu
• Balance entre le risque de progression versus-
  intolérance aux traitements - problème
  dadhérence - interactions médicamenteuses

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Quand débuter le traitement ARV chez le patient
souffrant de TB?

• Options
• Débuter ARV et anti TB ensemble
• Débuter les ARV après la phase intensive basée
  sur la rifampicine (les 2 premiers mois)
• Débuter les ARV après la fin du traitement anti
  TB
• Rappelez-vous
• Débuter le traitement ARV nest pas une
• urgence

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TB quand commencer les ARV?

• Traiter la TB et suivre
• Traiter la TB, après 2 mois
• envisager les ARV
• Traiter la TB et débuter les
• ARV entre 2 semaines et deux
• mois

• CD4 gt 350 ?
• CD4 200-350 ?
• CD4 lt 200 ?

Rappelez-vous le moment dinitier les ARV doit
se baser sur le jugement clinique. Pour les TB
extra pulmonaires, le plus rapidement possible.
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Cas de Mr K suite

• Le patient débute son traitement anti TB
  (INH,RIF,PZA, EMB)
• Quelle est la durée du traitement anti TB chez ce
  patient ?

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Cas de Mr K après 4 semaines de traitement anti
TB

• Amélioration de létat clinique
• Absence de fièvre
• Prise de poids 1.5 kg
• Qui débuterait maintenant les ARV et qui
  attendrait ?
• Quel traitement ARV choisiriez-vous ?

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Cas de Mr K

• Vous décidez de débuter les ARV
• AZT 300 mg deux fois par jour
• 3TC 150 mg deux fois par jour
• Efavirenz 800 mg en une prise
• Etes-vous daccord avec ce choix ?

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Dosage de l Efavirenz (EFV) en cas de
co-administration avec la rifampicine

• La rifampicine diminue les concentrations d EFV
  de 25
• La dose optimale d EFV nest pas connue ?
• la meilleure stratégie nest pas encore
  identifiée
• Certains conseillent daugmenter la dose d EFV
  à 800 mg chez les patients gt 50 kg
• Dautres utilisent la dose habituelle de EFV 600
  mg

42

• Que faire si un patient développe une TB alors
  quil est sous ARV ?
• Adapter le traitement ARV de sorte déviter au
  maximum les interactions médicamenteuses

43
Cas de Mr K suite

• Deux mois plus tard, la fièvre récidive
• Quel est votre diagnostic différentiel et que
  feriez-vous ?

44
Causes de détérioration clinique lors de la prise
concomitante dun traitement anti TB et dARV

• Le plus probable
• Syndrome de reconstitution immunitaire (SRI,
  IRIS) ? (réaction paradoxale )
• Soyez conscient de la possibilité de
• TB résistante aux anti TB
• Autres IO
• Adhérence
• Interactions médicamenteuses

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Réactions paradoxales dans la Tuberculose

• Diagnostiquée pour la première fois dans les
  années 1950s
• 1 6 mois après le début du traitement
• Associée à une restauration de limmunité
  cellulaire retardée

46
SRI dans la co-infection TB HIV

• Les symptômes apparaissent en moyenne 2 semaines
  après le début du TT
• La durée moyenne des symptômes est de 3 semaines
• Les symptômes les plus fréquents sont - fièvre,
  - adénopathie cervicale, - adénopathie intra
  thoracique
• Dautres manifestations incluent - cérébrite
  focale, -atteinte pulmonaire/épanchement
  pleural - hépato-splénomégalie

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TB VIH- IRIS prise en charge

• Pas de recommandations scientifiques disponibles
• Continuer ARV si tolérés (mais peut être
  nécessaire de les interrompre dans les cas graves
  !)
• Changer de traitement si nécessaire (ex NVP pour
  EFV)
• Poursuivre les anti TB
• Les AINS peuvent être utiles
• Ajouter des stéroïdes si nécessaire - surtout en
  cas de dyspnée sévère, méningite TB- haute dose
  de prednisone (1 mg/kg pendant 1-2 semaines, avec
  décroissance progressive)

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Cas de Mr K suite

• Bonne adhérence
• Une autre IO nest pas probable
• Traitement symptomatique
• Poursuite de lensemble des traitements
• Résolution de la fièvre et des ADP en 3 semaines

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Cas de Mr G
50
Cas de Mr G

• Homme âgé de 24 ans
• Infecté par le VIH, diagnostiqué il y a 5 ans,
• Antécédents médicaux  candidose orale
  récidivante
• TB (traitement complété)
• A présent ARV naïf
• Examen clinique ? Pas danomalies

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Cas de Mr G

• Chute progressive des CD4
• Dernière valeur 180/mm3 ? indication dARV
• Analyses de laboratoires de base
• NFS normale
• Créatinine normale
• Foie ALAT 125 UI/l

Conclusion ?
52
HépatiteCauses possibles?
53
Hépatites

• Infection (VHB, VHC, infection opportuniste)
• Toxicité médicamenteuse
• Alcool
• Stéatose
• Auto-immunité
• Cancer
• Autre

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• De quelle(s) analyse(s) supplémentaire(s)
  disposez-vous dans votre pratique courante pour
  investiguer une hépatite infectieuse?

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Paramètres utilisés pour évaluer des lésions
hépatiques

• ALAT
• Sérologie des hépatites virales
• Biopsie du foie
• Dans les pays riches aussi PCR pour VHB et
• VHC

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Patient Mr G Sérologie des hépatites

• Hépatite B

Hépatite A Ig G négatif Hépatite C Ig G négatif
Conclusion ?
57
Représentation schématique du VHB
DNA polymerase
HBV DNA
Outer lipid envelope containing HB surface antigen
Inner protein core (HBcAg)
HBsAg
HBeAg
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Conclusion

• Co-infection VIH-VHB
• Possible hépatite chronique

Le patient refuse une biopsie hépatique La PCR
HBV ADN nest pas disponible
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• Conséquences de la co-infection VIH VHB ?

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Co-infection VIH/VHB

• Chez le patient infecté par le VIH ?
• Augmentation du risque de passage à la chronicité
  
• Augmentation de la réplication du VHB qui peut
  causer des lésions de fibrose hépatique plus
  sévère
• Augmentation du risque de cirrhose hépatique au
  stade terminal en cas dinfection chronique par
  le VHB

Soriano et al, AIDS 2005,p 221
61
(No Transcript)
62
Prévention

• Si lindividu a présenté un risque dacquisition
  du VHB, ce qui est le cas pour la plupart des
  patients infecté par le VIH, le statut
  sérologique pour le VHB devrait être déterminé
• Ceux qui sont séronégatifs devraient être
  vaccinés.

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Cas de Mr G suite
Quelle est votre stratégie thérapeutique ?
Rappelez-vous que le traitement ARV était indiqué
chez ce patient
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Si possible, choisissez un traitement efficace
contre les deux infections

• Quels sont les ARV à la fois actifs contre le VIH
  et le VHB ?

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Agents ayant une activité anti VIH et anti VHB

• Analogues Nucléosidiques
• Lamivudine 300 mg par jourEmtricitabine 200 mg
  par jour
• Lamivudine et emtricitabine sont
  interchangeables, il ne faut pas les utiliser
  ensemble car ils agissent sur le même site
• Analogues Nucléotidiques
• Ténofovir 300 mg par jour

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Co-infection VIH-VHB quand les ARV sont indiqués
Combinaison préférée (si disponible) Tenofovir
Lamivudine 3éme ARV Ou Ténofovir
Emtricitabine 3éme ARV
Soriano, AIDS 2005,p221
67
Co-infection VIH-VHB quand les ARV ne sont pas
encore indiqués

• La meilleure stratégie nest pas connue
• Envisager un traitement anti VHB en cas
  dévidence datteinte
• hépatique
• Dans les pays riches, des agents ayant une
  activité anti VHB spécifique peuvent être
  proposés (e.g. interféron or adéfovir)
• Sil ny a pas dagent spécifique anti VHB
  disponiblefaire le choix entre la stratégie
  attendre et voir
• ouenvisager de débuter un traitement ARV
  efficace à la fois contre le VIH et le VHB

Soriano, AIDS 2005,p221
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Attention

• Ne pas utiliser la lamivudine ou l emtricitabine
  
• en monothérapie
• ?
• Des mutations de résistances vont rapidement être
  sélectionnées pour le VIH
• Des mutations de résistance pour le VHB vont
  aussi être sélectionnées, quoique moins
  rapidement

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Est ce que la toxicité hépatique des ARV est un
problème chez les patients co-infectés VIH-VHB?
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Toxicité hépatique des ARV chez les patients
co-infectés VIH-VHB

• Laugmentation des enzymes hépatiques après
  initiation des ARV est plus fréquente chez les
  patients VIH souffrant dune hépatite B
  chronique

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Toxicité hépatique des ARV

• Une toxicité hépatique grave apparait chez 5-
• 10 des patients débutant les ARV
• Les différentes causes dhépato-toxicité
• peuvent être
• Toxicité directe des médicaments prescrits
• Phénomène de reconstitution immunitaire
• Allergie/Hypersensibilité

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Toxicité hépatique des ARV chez les patients
co-infectés VIH/VHB

• Utilisez avec prudence les drogues connues pour
  leur toxicité hépatique.- névirapine-
  efavirenz- haute dose de ritonavir

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Poursuivre ou suspendre les ARV dépend de
létiologie la plus probable de toxicité

• Suspicion dune toxicité directe dun ARV ?
  arrêter le médicament suspect
• Reconstitution immunitaire la plus probable ?
  poursuivre tant que le patient reste
  asymptomatique et que les transaminases
  naugmentent pas au delà de 10 la normale
  supérieure (toxicité de grade 4)
• Hypersensibilité suspectée ? lélévation des
  enzymes hépatiques se produit généralement dans
  un contexte de réaction diffuse ? interrompre la
  drogue suspectée ex nevirapine, abacavir.

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Rappelez-vous

• Choissisez soigneusement
• le moment de débuter le traitement anti VIH
  et/ou
• anti VHB
• Les médicaments à utiliser
• évaluer de manière rapprochée la possible
• toxicité hépatique