Lecture%20critique%20d

1
Lecture critique dune méta-analyse

• Catherine Hill
• Biostatistique et Epidemiologie
• Institut de cancérologie Gustave Roussy
• Membre de nombreux comités de surveillance
  dessais dont, dans le SIDA PENTA, DART,
  ESPRIT, MDP,..

2
Définition

• Méta-analyse synthèse quantitative exhaustive
  des résultats des études étudiant la même
  question
• Indispensable pour aboutir à une conclusion
  unique, aussi argumentée que possible.
• Une méta-analyse est plus quune revue
  systématique, qui fait la même chose sans la
  synthèse quantitative

3
Pourquoi faire une méta-analyse ?

• Supposez que vous vouliez étudier les relations
  entre - circoncision et
• - infection par le VIH chez les homosexuels
  masculins

4
17 études de la relation entre circoncision et
infection par le VIH chez les homosexuels
masculins

• 9 ne trouvent pas de différence significative
• 5 concluent que la circoncision est
  significativement protectrice
• 1 conclut que la circoncision est presque
  significativement protectrice
• 1 conclut que la circoncision augmente
  significativement le risque
• 1 ne trouve pas de différence globale mais un
  effet protecteur en cas de rapport anal actif

5
Quelle conclusion tirer de lensemble de ces
études ?

• Les résultats sont-ils cohérents plus de la
  moitié ne montrent pas deffet protecteur de la
  circoncision est-ce seulement parce que leffet
  nest pas très important et que ces études sont
  trop petites ?
• Si les résultats sont significativement
  hétérogènes, pouvons nous expliquer
  lhétérogénéité par une ou plusieurs
  caractéristiques des études ou des sujets ?

6
Méta-analyse de Millett et al. JAMA 2008, erratum
27 mars 2009

• Circumcision status and risk of HIV and sexually
  transmitted infections among men who have sex
  with men, a meta-analysis.
• Objectif Evaluer lassociation entre
  circoncision et risque dinfection par le VIH ou
  autres infections sexuellement transmises chez
  les homosexuels masculins

7
Comment faire une méta-analyse

• Définir la question à étudierLe risque
  dinfection à VIH est-il plus bas chez les
  homosexuels circoncis que chez les non circoncis
  ?
• Chercher systématiquement les études dans
• Bases de publications Medline, Science direct,
  jusquen fév. 2008, études contenant les mots
  clés circoncision (ou circoncis) et homosexuel
  (ou gay, MSM,). Plus dans références
  darticles pertinents, compte rendu de congrès,

8
Comment faire une méta-analyse, suite

• Définir les critères de sélection des études,
• Dans la méta-analyse de Millett, étude devant
• inclure des homosexuels masculins dans la
  population étudiée
• avoir la circoncision comme variable étudiée
• donner une information quantitative (valeur ou p)
  sur lassociation entre circoncision et
  prévalence du VIH

9
Millett et al. JAMA 2008
10
Processus de sélection des études, méta-analyse
de Millett

• 4337 références
• -4304 ne parlent pas des homosexuels masculins
• 33 pertinentes
• -15 exclues
• 3 commentaires,
• 8 sans étude du risque dinfections
• 4 sans séparation des homo et des hétérosexuels
• 18 études mesurant lassociation entre
  circoncision et risque dinfection (VIH ou
  infections sexuellement transmissibles)
  chez des homosexuels masculins - 3 études
  1 avec seulement des homosexuels VIH
  2 sans envoi de données
  complémentaires ou envoi non interprétable

11
Résultats dune méta-analyse

• Description des études sélectionnées
• Études du risque dinfection VIH 8 VIH et
  sex. transmises 6
• Sexuellement transmises 1Total 15

12

• Référence Type étude Effectif circoncis VI
  H
• Bartholow (USA..) Prosp 5 090 86 7
• Begley (USA) Transv 772 84 13
• Buchbinder (USA) Prosp 3 257 88
• Buchbinder (USA) Prosp 1 787 56 4
• Calzavara (Canada) Cas/tém 15 73
• Kreiss (USA) Transv 499 85 63
• Kumta (Inde) Transv 122 22 17
• Lai (Taiwan) Transv 556 28 6
• Millett (USA black) Transv 1 079 74 52
• Millett (USA latino) Transv 957 33 36
• Mor (USA) Transv 20 832 60 72
• Reid (UK) Transv 13 851 22 5
• Sanchez (PerouEqu) Transv 2 884 4 11
• Tabet (Perou) Transv 440 8 19
• Templeton (Australie) Prosp 1 426 66 3
• Total 53 567
• Étude Prospective (suivi de 6 mois),
  Transversale, Cas-témoin
• Information déclarée versus vérifiée

13

• Référence Circoncis Non
  circoncis
• VIH/Total () VIH/Total ()
• Bartholow (USA..) 315/4 381 7 47/709 7
• Begley (USA) 81/646 13 19/126 15
• Buchbinder (USA) ? ?
• Buchbinder (USA) 52/999 5 28/788 4
• Calzavara (Canada) 2/11 18 2/4 50
• Kreiss (USA) 254/422 60 59/77 77
• Kumta (Inde) 2/27 7 19/95 20
• Lai (Taiwan) 5/154 3 28/402 7
• Millett (USA black) 425/794 54 138/285 48
• Millett (USA latino) 116/317 37 232/640 36
• Mor (USA) 8 942/12 577 71 5 960/8 255 72
• Reid (UK) 188/3089 6 538/10 762 5
• Sanchez (PerouEqu) 13/123 11 301/2 761 11
• Tabet (Perou) ? ?
• Templeton (Australie) 29/938 3 13/488 3

14
OR et IC95

• Référence Nb sujets OR(IC95)
• Bartholow (USA..) 5090 1.09 (.79-1.50)
• Begley (USA) 772 0.81 (.47-1.39)
• Buchbinder (USA) 3257 0.53 (.30-0.94)
• Buchbinder (USA) 1787 1.49 (.93-2.38)
• Calzavara (Canada) 15 0.22 (.02-2.67)
• Kreiss (USA) 499 0.46 (.26-0.81)
• Kumta (Inde) 122 0.32 (.07-1.47)
• Lai (Taiwan) 556 0.45 (.17-1.18)
• Millett (USA black) 1079 1.23 (.94-1.61)
• Millett (USA latino) 957 1.01 (.77-1.34)
• Mor (USA) 20832 0.95 (.89-1.01)
• Reid (UK) 13851 1.23 (1.04-1.46)
• Sanchez (Perou Equat) 2884 0.97 (.54-1.74)
• Tabet (Perou) 440 0.24 (.06-1.02)
• Templeton (Australie) 1 426 1.17 (.60-2.25)
• Total 53 567 0.95 (.81-1.11)

15
OR et IC95

• Référence Nb sujets OR(IC95)
• Bartholow (USA..) 5090 1.09 (.79-1.50)
• Begley (USA) 772 0.81 (.47-1.39)
• Buchbinder (USA) 3257 0.53 (.30-0.94)
• Buchbinder (USA) 1787 1.49 (.93-2.38)
• Calzavara (Canada) 15 0.22 (.02-2.67)
• Kreiss (USA) 499 0.46 (.26-0.81)
• Kumta (Inde) 122 0.32 (.07-1.47)
• Lai (Taiwan) 556 0.45 (.17-1.18)
• Millett (USA black) 1079 1.23 (.94-1.61)
• Millett (USA latino) 957 1.01 (.77-1.34)
• Mor (USA) 20832 0.95 (.89-1.01)
• Reid (UK) 13851 1.23 (1.04-1.46)
• Sanchez (Perou Equat) 2884 0.97 (.54-1.74)
• Tabet (Perou) 440 0.24 (.06-1.02)
• Templeton (Australie) 1 426 1.17 (.60-2.25)
• Total 53 567 0.95 (.81-1.11)

Test dhétérogénéité ?14234,7 p0,002
0.1
1.0
3.0
16
Exploration de lhétérogénéité

• Les résultats sont hétérogènes.
• Pour explorer lhétérogénéité, en fonction dune
  caractéristique, par exemple la qualité des
  études, on regroupe les résultats des études en
  fonction de leur qualité et on compare les
  résultats dans les études les mieux faites et
  dans les autres études.

17
Sous groupes
Odds Ratio
Test dhétérogénéité
(a) Circoncision
p 0.48
Déclarée
Examinée
(b) Statut HIV
p 0.60
Déclaré
Testé
(c) Etude
p 0.50
Prospective
Transversale
(d) Pays
p 0.58
USA
Autre développé
En développement
(e) HAART
p 0.001
Avant HAART
Après HAART
(f) Qualité de létude
p 0.70
Meilleure
Moins bonne
18
Grille de lecture dune méta-analyse

• Est-ce que les résultats sont valides ?
• Objectif bien défini
• Critère de sélection des études adéquat
• Quels sont les résultats
• Résultat global
• Précision de ce résultat
• Utilité du résultat en pratique

19
Grille de lecture dune méta-analyse

• Est-ce que les résultats sont valides ?
• Oui dans les limites des études réalisées
• Objectif bien défini Oui
• Critère de sélection des études adéquat Oui
• Quels sont les résultats
• Résultat global Pas de réduction du risque
• Précision de ce résultat Insuffisante pour
  conclure
• Utilité du résultat en pratique A discuter

20
Grille de lecture dune méta-analyse

• Est-ce que les résultats sont valides ?
• Oui dans les limites des études réalisées
• Objectif bien défini Oui
• Critère de sélection des études adéquat Oui
• Probabilité études importantes manquent Non
• Qualité des études évaluée Oui
• Évaluation des études reproductible
  Oui
• Résultats des différentes études similaires
  Oui
• Quels sont les résultats
• Résultat global Pas de réduction du risque
• Précision de ce résultat Insuffisante pour
  conclure
• Utilité du résultat en pratique A discuter

21
Discussion du problème

• Toutes ces données sont des données dobservation
• On dispose des données de trois essais
  randomisés, certes dans le contexte de la
  transmission essentiellement hétérosexuelle, mais
  
• Jaurais tendance à considérer lensemble de ces
  données

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Méta-analyses des trois essais randomisés de
circoncision
HIV / Total
Essai
Circoncision
Témoin
O-E
Variance
Odds Ratio
OR 95 CI
Auvert
0.61 0.340.77
20/1582
49/1546
-5.6
11.2
0.40 0.230.68
Bailey
22/1391
47/1393
-11.5
12.5
0.49 0.280.84
Gray
22/2474
45/2522
-8.8
12.3
0.49 0.350.68
Total
64/5447
141/5461
-25.8
36.1
Test dhétérogénéité
2
0.25
1.00
4.00
1.06
p 0.59
2
Effet de la circoncision p lt 0.0001
Calcul et graphique Charlotte Baey, équipe de
méta-analyse de lInstitut Gustave Roussy
23
Quelques erreurs à éviter

• Additionner chacune des 4 colonnes de données
  (HIV/- Circoncis Oui/non), il faut faire la
  synthèse des comparaisons intra études. Exemple
  van Howe 1999 corrigé par OFarrell 2000) Odds
  ratio 0.94 (0.89-0.99) versus 1.67 (1.25-2.24) !
• Erreur de calcul Millett 2008

24
Les questions essentielles en fonction du type
détude

• Évaluation thérapeutique
• Lattribution des traitements a telle été faite
  par tirage au sort
• Tous les patients inclus dans lessai sont-ils
  pris en compte dans lanalyse principale
• Étude diagnostique
• Y a til comparaison à laveugle avec un outil
  diagnostique de référence
• La population étudiée inclut-elle tous les types
  de sujets auxquels le test va sappliquer

25
Les questions essentielles en fonction du type
détude

• Étude de risque
• Les groupes étudiés étaient-ils bien identifiés
  et comparables pour les autres déterminants du
  risque que celui étudié
• Lexposition et le risque étaient-ils mesurés de
  la même façon dans les groupes comparés
• Étude pronostique
• La population de patients est-elle bien définie
• Le suivi est-il assez long et complet

26
Bibliographie

• Greenhalgh T. How to read a paper. Papers that
  summarise other papers (systematic reviews and
  meta-analyses. BMJ 1997
• Oxman et coll. Usersguide to the medical
  literature How to use an overview. JAMA 1994