Actes

1
Actes à risque sérieux en obstétrique
II è Colloque FSM et ANAES 30 septembre 2004
2
Définition du risque sérieux

• Risque de morbidité ou de mortalité
• Pour lenfant
• Pour la mère
• Risque médico-légal isolé

Toute lobstétrique est concernée
3
SYNGOF tous unis pour un meilleur suivi des
grossesses

•  Améliorer le suivi de la grossesse, cest
  augmenter le nombre des consultations prénatales
  plus il y en a, meilleur est létat de santé à
  la naissance, moindre est le recours à la
  césarienne 

4
Définition de lExamen de dépistage

• Identification dans une population a priori en
  bonne santé de sujets ayant une maladie
  inapparente ou un risque élevé de maladie, en vue
  dexamens complémentaires, dun suivi plus
  rapproché et de mesures de prévention

5
GENERALITES

• Procédures de dépistage se sont multipliées ces
  dernières années sans démontrer leur utilité
• Identifier des femmes à risque élevé pour changer
  la prise en charge
• But amélioration de la santé et du bien-être
• Sadresse à des personnes à priori bien portantes
  quon transforme en malades
• Il faut donc être sûr des effets sur la santé
  avantages gt inconvénients

6
Les consultations prénatales

• en constante augmentation depuis 1972 après le
  programme périnatalité dont l objectif était de
  diminuer la mortalité périnatale
• 1972 22,2
• 1981 54,9
• 1998 90,3

ont eu au moins 7 consultations
7
WHO (antenatal care trial research group)

• Comparaison du suivi prénatal mensuel (n12568
  avec 8 visites)à un suivi allégé modulé en
  fonction de la pathologie (n11958 avec 5
  visites)
• RCIU 7.68 vs 7.14
• anémie post partale 7.59 vs 8.67
• infection urinaire 5.95 vs 7.41
• eclampsie 1.69 vs 1.38
• Cl Le modèle allégé ne modifie pas la pathologie
  maternelle ou périnatale

Vilar J., Lancet, 2001, 357 1551-64
8
WHO (antenatal care trial research group)

• Méta analyse de 7 essais randomisés comparant
  suivi allégé (n30799) à suivi mensuel (n26619)
• pré eclampsie OR 0.91 (0.66 à 1.26)
• infections urinaires OR 0.93 (0.79 à 1.10)
• anémie post partale OR 1.01
• mortalité maternelle OR 0.91 (0.55 à 1.51)
• RCIU OR 1.04 (0.93 à 1.17)
• Cl on peut abaisser le nombre de consultations
  prénatales sans augmenter le risque maternel ou
  périnatal.

CARROLI G., Lancet, 2001, 357 1565-70
9
Actes à risque sérieux pour lenfant

• Le DPN
• Pour ses faux
• Pour ses faux -
• La médecine fœtale
• La naissance
• La réanimation du prématuré

10
Actes à risque sérieux pour la mère

• La grossesse et ses pathologies
• Laccouchement

11
Risque médico-légal isolé

• Le faux négatif en morphologie fœtale
• Laccident obstétrical imprévisible
• Lhémorragie de Benkiser
• Lembolie amniotique
• Le défaut dinformation
• Le handicap

12
(No Transcript)
13
L échographie systématique
14
(No Transcript)
15
Les échographies obstétricales

• Plus de 3 écho
• 1972 0
• 1981 13,1
• 1988 31,8
• 1995 48,5

16
Evaluation de lefficacité et de lutilité dun
examen de dépistage ou de diagnostic

• Evaluation des effets sur la santé de
  lutilisation de lexamen, en prenant
• en compte les bénéfices et les inconvénients

17
Pour léchographie obstétricale

• Aucune démonstration de lintérêt en santé
• Sur 182 articles publiés entre 79 et 84
• 75 étudient la valeur diagnostique de l écho
• 5 portent sur les bénéfices en santé
• 90 concluent à l intérêt de l échographie
• Cl La diffusion de léchographie est basée sur
  sa valeur diagnostique et non daprès ses effets
  sur la santé
• Conséquence très grande divergence de pratiques
  entre des pays de même richesse sur les ex.
  prénatals à effectuer

18
(No Transcript)
19
Peut-on prédire la normalité dun accouchement ?
20
On souhaite savoir

• prédire à plus de x (95?) la normalité de
  laccouchement
• accouchement par voie basse sans complication
  majeure pour la mère et pour lenfant

Comme les complications que lon cherche à éviter
sont graves donc  inacceptables  Il faudrait
une prédiction   à coup sûr 
21
2 approches

• pour une complication donnée
• de cas où il nexistait pas de facteur de
  risque préalable

comparer le de complications graves sur
population bas risque vs population haut risque
22
1ère Approche pour 4 complications

• Les hémorragies de la délivrance graves
• Les déchirures périnéales 3-4ème degrés
• Laccouchement opératoire (césarienne-forceps)
• La souffrance fœtale aiguë

23
Lhémorragie de la délivranceReyal et al 2004
112 61

• analyse rétrospective sur 7 ans 92-98
• critère de jugement transfusion suite à une
  hémorragie de la délivrance
• patiente ayant un accouchement gt 24 SA hors IMG,
  hors maladies du sang

Sur 19138 accouchements 44 (0,23)
transfusions directement liées 0 décès, 3 (7)
hystérectomies 14 (32) atonies, 10 (23) HRP ou
PE, 8 (18) déchirures pelviennes, 6 (14) PP ou
accreta, 6 (14) anémies mal tolérées
24
Lhémorragie de la délivranceReyal et al 2004
Eur J OG 112 61
25
Lhémorragie de la délivranceReyal et al 2004
Eur J OG 112 61
Nombre de facteurs de risques patients n44
0 13 29,5
1 8 18,2
2 10 22,7
3 12 27,3
4 1 2,3
26
Les déchirures périnéales III-IVèmes
degrésChristianson Am J OG 2003 189 255

• 91 cas et 144 témoins sur une période de 2 ans
  (99-01)
• Forceps OR10,8 (5,2-22,3)
• Nulliparité OR10,0 (3,0-33,4)
• épisiotomie, poids de naissance prédicteurs
  modestes
• péridurale, ocytocine, ventouse, durée W, âge,
  tabac
• ne sont pas des FR

27
Prédire laccouchement opératoireTurcot et al
1997 Am J OG 176 395

• 925 nullipares avec ? unique gt 38 SA en début de
  W spontané
• critère de jugement accouchement opératoire
  (césarienne ou forceps)
• analyse multivariée

Âge gt 35 ans est le paramètre le plus
significatif OR8,5 (3,0-23,6) taille, tabac,
dystocie, péridurale, anomalie du RCF sont
significatifs taux daccouchement opératoire 21
(11,5 césar, 9,6 forceps)
28
Prédiction de la SFA Heinonen et al 2001 J Clin
Epidemiol 54 407

• analyse rétrospective entre 1990 et 1998
• prématurité 7,8
• césariennes 16,9
• extractions 5
• cas 556 acidoses (BD gt 12 mmol/l)
• vs 21746 témoins
• taux anténatal de FR entre les cas et les
  témoins

29
Prédiction de la SFA Heinonen et al 2001 J Clin
Epidemiol 54 407
30
Prédiction de la SFA Heinonen et al 2001 J Clin
Epidemiol 54 407
31
Prédiction de la SFA Heinonen et al 2001 J Clin
Epidemiol 54 407

•  Most cases of intrapartum fetal asphyxia occur
  in low-risk pregnancies and, therefore, risk
  screening in antenantal care cannot accurately
  predict which women will eventually need
  emergency care for fetal asphyxia 

Chauhan et al 2003 OG Survey 58 337 3,1
(43340/1398974), 392 articles 1990-2000  Although
several risk factors increase the need for
cesarean delivery for fetal distress, in general,
most are unpreventable 
32
population bas risque versus population haut
risque
33
Issue dune population bas risque Berglund et al
2000 Acta OG Scand 79 854

• Analyse rétrospective de 1990 à 1992
• Après 1991 réduction de ½ des consultations gt
  28 SA (de 9 à 5 visites)
• 2008 patientes en 1990 et 1874 patientes en 1992
• critère de jugement
• Le taux de complications materno-fœtales
• à laccouchement
• comparaison
• patientes bas risque versus patientes haut risque

34
Issue dune population bas risque Berglund et al
2000 Acta OG Scand 79 854complications
maternelles
35
Issue dune population bas risque Berglund et al
2000 Acta OG Scand 79 854 complications
maternelles IP et MP
36
Issue dune population bas risque Berglund et al
2000 Acta OG Scand 79 854complications
néonatales
37
selection d'une population à très bas
risque possible ???
38
Critères pour accoucher en dehors du milieu
hospitalier Campbell R Br J OG 1999 106 550

• questionnaire envoyé à 27 surveillantes de
  maternités hospitalières
• Sont demandés les critères pour accoucher en
  dehors de la structure hospitalière

22/27 surveillantes ont répondu Il ny a pas 2
maternités ayant les mêmes critères La moitié des
maternités viennent de mettre en place les
critères Aucune maternité ne donne de score Le
nombre de critères varie considérablement dune
maternité à lautre
39
Home-like vs conventional institutional settings
for birth Hodnett The Cochrane Library, Issue 1,
2004 (juillet 2001)
40
Home-like vs conventional institutional settings
for birth Hodnett The Cochrane Library, Issue 1,
2004 (juillet 2001)
41
Home-like vs conventional institutional settings
for birth Hodnett The Cochrane Library, Issue 1,
2004 (juillet 2001)
42
CONCLUSION

• On ne peut prédire la normalité dun accouchement
  car
• lobjectif serait de prédire la quasi absence de
  risque
• Il existe de nombreuses complications graves
  issues de femmes sans facteur de risque
• Nous navons pas de paramètre(s) pertinent(s)
  pour définir une population à très bas risque

43
CONCLUSIONS
Le risque sérieux inopiné oblige les
obstétriciens à disposer dune technologie lourde
rapidement disponible, bien que rarement
nécessaire. Les actes à risques sérieux
simposent de manière imprévisible le plus
souvent