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chirurgie ambulatoire Restitution régionale - 25
juin 2009
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chirurgie ambulatoire Restitution
régionale - Introduction
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Chirurgie ambulatoire Restitution régionale - les
éléments du contexte
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Réglementation MSAP

• La chirurgie ambulatoire devient la norme,
  lhospitalisation traditionnelle par défaut
• Campagne 2008
• 6 actes chirurgicaux
• 222 établissements France entière
• Premiers résultats augmentation des taux
  dambulatoire entre 24 et 47 points
• Campagne 2009
• Extension des actes (12 nouveaux gestes)
• 200 nouvelles MSAP, pour un ou plusieurs gestes,
  soit auprès de nouveaux établissements ou auprès
  détablissements déjà concernés en 2008

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Réglementation projet de décret chirurgie 2009

• La chirurgie ambulatoire devient la norme,
  lhospitalisation traditionnelle par défaut 
• Décret relatif aux conditions dimplantation de
  lactivité de chirurgie
• Suppression de lidentité  alternatives
  hospitalisation  et intégration de la chirurgie
  ambulatoire en qualité de modalité de prise en
  charge
• Obligation pour toute structure de chirurgie de
  disposer dune prise en charge en ambulatoire
• Suppression des ratios en personnel, mais
  exigence en terme de compétences professionnelles
  (qualification, expérience)
• Suppression de la durée maximale douverture des
  structures, mais exigence en terme de durée de
  séjour (moins de 12 heures)
• Autorisation des centres indépendants

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Évolution des pratiques professionnelles
niveau national
7
Évolution des parts de marché région
Bourgogne
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Nouvelles recommandations de la SFAR

• Décret relatif aux conditions dimplantation de
  lactivité de chirurgie
• Projet de nouvelles recommandations SFAR
  (septembre 2009)
• - Réflexion davantage basée sur une démarche
  danalyse du bénéfice risque et de maîtrise du
  risque
• - que sur une liste exhaustive de
  contre-indications à lambulatoire

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Abécédaire chirurgie ambulatoire outil daide
à la compréhension
La responsabilité dune prise en charge
ambulatoire est-elle différente ? Quels actes
peuvent être pris en charge en chirurgie
ambulatoire ?
Quels sont les modes danesthésie que lon peut
faire en chirurgie ambulatoire ? Qui doit signer
lautorisation de sortie ?
Lavenir appartiendra-t-il aux centres sans
hébergement? Peut-on prendre en charge des
urgences dans une structure ambulatoire ?
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Page courante
Champ des patients potentiellement ambulatoires
plafond français de développement
90 des patients
correspond aux
varie peu
varie peu
varie peu entre
niveaux atteints
entre les actes
entre les régions
le public et privé
dans les autres pays
les CHU et cliniques
pas de spécificité
ce n'est pas l'acte
peu de différence
effets des pratiques
française
qui est ambulatoire
urbain / rural
professionnelles
mais le patient
et organisationnelles
Enquête Assurance Maladie 2000-2004 34 000
patients France entière
11
Champ des patients potentiellement ambulatoires
Potentiel de développement ambulatoire en 2007
Région bourgogne 18 gestes marqueurs À parts de
marché constantes - secteur ex-DG 7 666
actes -secteur ex-OQN 16 942 actes
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Champ des actes potentiellement ambulatoires
chir. viscérale
Source PMSI 2006
13
Champ des actes potentiellement ambulatoires
toutes chirurgies
14
Évolution des pratiques professionnelles et des
organisations USA
Légende
Chir. Tradit.
Chir. ambu
Centres indépendants
Chir. cabinet
15
Evolution des pratiques professionnelles et des
organisations Veneto
16
Conclusion

• Bernard W.Wetchler, mars 1993 / International
  Ambulatory Surgery
•  Dici la fin de ce siècle, la question ne
  sera plus de savoir si le patient est susceptible
  dêtre pris en charge en chirurgie ambulatoire
  plutôt qu'en hospitalisation complète, mais bien
  plutôt de savoir sil justifie dune quelconque
  indication pour une prise en charge en
  hospitalisation complète  

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Chirurgie ambulatoire Restitution régionale - La
MSAP chirurgie ambulatoire en Bourgogne
18

• HISTORIQUE
• En 2007, constat dun retard persistant
• Objectif affiché 85 de pratique de la
  chirurgie ambulatoire pour 18 gestes marqueurs
• En 2008 impulsion dune nouvelle dynamique

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• La mobilisation dune nouvelle procédure en 2008
  
• Une disposition introduite par larticle 37 de la
  loi de financement de la sécurité sociale pour
  2008.
• Son objet créer une procédure daccord
  préalable pour certains actes chirurgicaux avec
  une hospitalisation dau moins une nuitée qui
  pourraient être réalisés en chirurgie
  ambulatoire.
• Elle permet
• De maintenir une appréciation médico-sociale
  dans lintérêt des patients,
• De réaliser des progrès rapides en chirurgie
  ambulatoire dans le cadre dune démarche
  daccompagnement alliant établissement et
  Assurance Maladie

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• Périmètre
• 5 actes prioritaires
• - cataracte,
• - extraction dentaire,
• - arthroscopie du genou (sauf ligamentoplastie),
• - chirurgie des varices,
• adénoïdectomie-amygdalectomie.
• Cible
• - malades du département dimplantation de
  létablissement

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• Les établissements concernés en Bourgogne
• 1ère vague 6 mois à partir de juillet 2008
• CH Mâcon arthroscopie, chirurgie de la
  cataracte, chirurgie des varices
• Clinique Ste Marie Châlon s/Saône extractions
  dentaires,chirurgie de la cataracte, chirurgie
  des varices
• CH Nevers extractions dentaires, chirurgie de
  la cataracte, chirurgie des varices
• Clinique Tallet Nevers extractions dentaires,
  chirurgie de la cataracte

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• Les établissements concernés en Bourgogne
• 2ème vague 6 mois à partir de juillet 2008
• Clinique de Fontaine Dijon chirurgie de la
  cataracte, chirurgie des varices
• CHU Dijon extractions dentaires
• Polyclinique du Val de Saône extractions
  dentaires,chirurgie de la cataracte
• CH Auxerre chirurgie des varices, arthroscopie
  du genou
• Polyclinique Ste Marguerite (déc 2008)
  chirurgie des varices, extractions dentaires

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• Offre de service aux établissements retenus
• Visite de présentation de la démarche dans les
  établissements concernés
• Mise en place et diffusions des questionnaires
  patients aux établissements.
• N de téléphone dédié
• Aide au remplissage du questionnaire patient par
  le technicien du service médical (script de
  réponse aux questions)
• Le technicien peut donné téléphoniquement un
  avis favorable à lhospitalisation complète en
  fonction des réponses communiquées par le
  professionnel de santé
• Système dastreinte quotidienne des médecins
  conseils
• Réponse sous 24 heures maximum en cas davis
  différé

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• Bilan 2008-2009 - Résultat du Régime Général
• Nombre total davis donnés en Bourgogne (1ère et
  2ème vague) 520
• Nombre davis favorables 476
• Nombre davis défavorables 44

25
(No Transcript)
26
Nombre davis donnés en Bourgogne de juillet
2008 à mai 2009
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• Perspectives 2009 12 nouveaux gestes
• Chirurgie anale
• Chirurgie canal carpien et autres libérations
  nerveuses
• Chirurgie de la conjonctivite (ptérygion)
• Chirurgie de la maladie de Dupuytren
• Chirurgie des bourses
• Chirurgie des hernies inguinales
• Chirurgie du sein/tumorectomie
• Chirurgie réparatrice des ligaments et tendons
  (main)
• Chirurgie strabisme
• Chirurgie utérus, vulve, vagin et AMP
• Coelioscopie gynécologique
• Exérèses de kystes synoviaux

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• Périmètre régional 2009
• 5 actes prioritaires des phases 1 et 2
• 12 nouveaux gestes 2009
• Extension aux assurés de la région régimes
  frères mutuelles fonctionnaires

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chirurgie ambulatoire Restitution
régionale - Synthèse des visites dexperts
30

• Méthodologie
•  Visite du circuit patient et rencontre des
  acteurs du service.
• Présentation de la situation de létablissement
  au niveau de son activité et de ses parts de
  marché chirurgicales (niveau actuel, évolution,
  potentiel de développement).
• Échange avec un groupe projet constitué au sein
  de chaque structure afin didentifier les freins
  et leviers au développement de la chirurgie
  ambulatoire.
• Nouvelle visite sur site pour restituer les
  conclusions des experts.

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chirurgie ambulatoire Restitution
régionale - Quelques fausses idées identifiées
32

• dun point de vue médical et psychosocial
•   les techniques danesthésies utilisées ne
  permettent pas la sortie du patient le soir
  même. 
•  Certaines spécialités (notamment
  lophtalmologie) nécessite une consultation le
  lendemain de lintervention consultation qui
  doit impérativement être réalisée par
  lopérateur.
• Léloignement géographique, la précarité
  sociale des patients recrutés nuit au
  développement de la chirurgie ambulatoire,
  notamment sur les critères déligibilité
  (mauvaise compréhension, difficulté de
  responsabilisation, isolement, age,
  polypathologies).

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• dun point de vue médical et psychosocial
  (suite)
•  Lactivité chirurgicale de létablissement
  compte surtout des actes lourds et/ou réalisés en
  urgence. 
•  Il existe pour certaines interventions
  (amygdales, varices) une absence de consensus des
  Sociétés savantes, avec des risques importants de
  complications post-opératoires. En conséquence,
  nous ne sommes pas convaincus de la pertinence de
  la prise en charge en ambulatoire pour garantir
  la sécurité des patients.
• Seul le chirurgien est habilité à signer le
  document dautorisation de sortie, le patient
  doit donc impérativement le revoir le soir, doù
  limpossibilité de réaliser beaucoup de turn-over
  sur les places.

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• dun point de vue organisationnel
• Le planning opératoire doit inscrire en priorité
  les interventions  lourdes , les actes en
  ambulatoire nétant réalisés quaprès.
•  La réalisation dun volume important dactes en
  ambulatoire requiert un espace architectural
  important et un nombre de places conséquent. 
•  Je en peux pas modifier la gestion du planning
  du bloc opératoire. 
• dun point de vue économique
• La tarification T2A fait perdre de largent à
  létablissement pour certaines activités..

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chirurgie ambulatoire Restitution
régionale - Points faibles/points forts
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• les points faibles identifiés
• Absence de conviction des professionnels de
  santé (anesthésistes, chirurgiens) quant au
  bénéfice apporté par ce mode de prise en charge
  aussi bien pour le patient, létablissement et le
  professionnel
• Le surdimensionnement dune unité de chirurgie
  ambulatoire naide pas au développement de
  lactivité de chirurgie ambulatoire et peut
  temporairement avoir un impact sur léquilibre
  financier de la structure.
• La répartition des plages horaires entre les
  interventions  lourdes  et les gestes
  ambulatoires en fin de programme est
  contreproductive au développement de ce mode de
  prise en charge

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• les points faibles identifiés
• La colonisation de lunité de chirurgie
  ambulatoire par les endoscopies se fait au
  détriment dune activité chirurgicale qualifiée.
• La non prise en compte des enjeux stratégiques
  liés au développement de la chirurgie ambulatoire
  entraîne une perte de marché sur lactivité
  chirurgicale, ce qui à terme, pénalisera
  létablissement.
• Labsence de procédure dappel du patient, en
  pré-opératoire pour rappeler aux patients les
  consignes liées à lambulatoire, et en
  post-opératoire pour connaître lévolution de
  létat de santé, nuit à la qualité et à la
  sécurité de la prise en charge ambulatoire.

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• les points faibles identifiés
• Les habitudes de certains praticiens ne sont pas
  adaptées à la pratique de la chirurgie
  ambulatoire (exemple perfusions systématiques
  prolongées dans le cas des extractions dentaires,
  renouvellement de pansements par les opérateurs
  le lendemain de lintervention).
• Labsence dinterconnexion des différents
  systèmes dinformation pénalise lefficience de
  lorganisation.

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• les points faibles identifiés
• La pratique de la  chirurgie ambulatoire
  foraine , cest-à-dire la réalisation dactes
  opératoires sans hospitalisation en dehors de
  toute unité de chirurgie ambulatoire organisée,
  est une pratique qui nest pas réalisée dans les
  conditions optimales de qualité et de sécurité
  pour les patients.
• Organisation des blocs léclatement des blocs
  opératoires ne favorise pas la transversalité qui
  doit être le fil conducteur de lambulatoire. La
  gestion du planning des blocs opératoires
  napparaît pas efficiente dans ce cas de figure.

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• les points forts identifiés
• Un circuit court permet doptimiser les
  différents flux (patients, brancardiers,
  praticiens).
• Une gestion dynamique de réservation des blocs
  opératoires via un système dinformation
  spécifique permet une mutualisation des
  secrétariats des opérateurs (anesthésistes et
  chirurgiens) et une centralisation des procédures
• Une unité de chirurgie ambulatoire avec des
  personnels motivés et un circuit du patient
  optimisé entraîne la captation de part de marché.

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• les points forts identifiés
• La mise en place dune procédure dappel des
  patients la veille et le lendemain de
  lintervention concourt à lefficience de
  lorganisation et à la qualité de la prise en
  charge.
• La mise sous accord préalable (à compter de
  juillet 2008) de certains établissements pour
  différents gestes opératoires a permis
  daccélérer la réorganisation du fonctionnement
  du bloc

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chirurgie ambulatoire Restitution
régionale - Synthèse des recommandations formulées
à lissue des visites dexperts
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• Synthèse des recommandations
• Mettre en place un climat favorable au
  développement de la chirurgie ambulatoire
• Emporter la conviction des professionnels de
  santé de létablissement
• Améliorer les relations avec la médecine de
  ville

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• Synthèse des recommandations (suite)
• Recommandations sur lorganisation de lactivité
  de chirurgie ambulatoire
• Avoir une réflexion sur lorganisation physique
  de lUCA
• Ex la gestion de laccueil physique
• Organiser les flux de patients au sein de
  lactivité de chirurgie ambulatoire
• Ex les flux de patient au bloc opératoire

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• Synthèse des recommandations (suite)
• Mettre en place des outils de pilotage de
  lactivité de chirurgie ambulatoire
• - Pour les établissements publics intégrer des
  objectifs dans les contrats de pôle
• - Mettre en place des outils de suivi
  qualitatifs
• Ex lappel du lendemain
• - Mettre en place des tableaux de bord internes
• Ex les tableaux de bord de suivi régional

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Tableau de bord de suivi régional par territoire
47
Tableau de bord de suivi régional par geste
48
Tableau de bord de suivi régional par
établissement
49
Tableau de bord de suivi régional suivi
pluriannuel
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• Liste des liens
• Abécédaire chirurgie ambulatoire
• www.sante-sports.gouv.fr/dossiers/sante/abecedair
  e-chirurgie-ambulatoire/abecedaire-chirurgie-ambul
  atoire.html
• MeaH, recommandation sur la chirurgie
  ambulatoire
• http//www.meah.sante.gouv.fr/meah

51
chirurgie ambulatoire Restitution
régionale - Unité de chirurgie ambulatoirebilanO
ctobre 2008 Mai 2009
52
2008, une directive La mise sous entente
préalable
? Juillet ? Septembre ? 15
Octobre ? 1er Décembre
DIR/UCA - Bilan 1- 28-05-2009
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2008, une dynamique

• ? La Polyclinique sinscrit dans le cadre du
• plan daction régionale.
• ? Un travail déquipe pluridisciplinaire
  sinscrit dans le projet détablissement.

DIR/UCA - Bilan 1- 28-05-2009
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2008, actions préalables au 1er décembre

• Mise en place dun groupe projet
  pluridisciplinaire
• Mise en place dune réunion hebdomadaire de
  coordination de lencadrement pour
  lhospitalisation et les blocs opératoires
• Organisation du bureau des entrées et sorties
• Coordination avec les services de la CPAM

DIR/UCA - Bilan 1- 28-05-2009
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2008, actions préalables au 1er décembre
? Réorganisation des plages opératoires des
praticiens ? Organisation du programme
opératoire en fonction du mode anesthésique ?
Coordination avec les secrétariats médicaux pour
lorganisation des rendez vous
DIR/UCA - Bilan 1- 28-05-2009
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2008, études préalables au 1er décembre

• Objectifs 
• ? Identifier les temps réels doccupation de
  lUCA en prenant en compte les temps dabsence
  des patients lors de leur prise en charge au bloc
  opératoire
• ? Repérer par tranche horaire, les effectifs
  infirmiers disponibles et les moyens en personnel
  nécessaire au regard de laugmentation de
  lactivité ambulatoire

DIR/UCA - Bilan 1- 28-05-2009
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2008, études préalables au 1er décembre

• Recueil de données 
• ? Pour chaque patient 
• ? Des heures dentrée et sortie de lUCA
• ? Des heures de départ et de retour du bloc
• ? De la discipline et de lintervention
• ? Du nombre dinfirmières présentes par tranche
  horaire

DIR/UCA - Bilan 1- 28-05-2009
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2008, études préalables au 1er décembre

• Constats
• ? Un potentiel de développement de lactivité à
  nombre de lits constant
• La présence systématique dune infirmière minimum
  pour 5 patients présents en surveillance
  postopératoire
• Des horaires de passage au bloc en inéquation
  avec lheure darrivée du patient
• Des départs et retours groupés des patients et
  donc des temps dattente au bloc opératoire.
• Des sorties de lUCA par groupe de patients
• ? Une sortie régulière du dernier patient après
  lheure de fermeture

DIR/UCA - Bilan 1- 28-05-2009
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Présentation du serviceactuel

• ? Ouverture du lundi au vendredi de 7H00 à 19H00
• ? 4,5 ETP infirmiers
• ? 1 aide soignant
• ? 1 agent hôtelier
• ? 10 chambres
• ? 2 salles dhospitalisation
• ? 1 salle de repos
• ? 1 salle dattente

DIR/UCA - Bilan 1- 28-05-2009
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2008 2009 Activité
Nbre patients
DIR/UCA - Bilan 1- 28-05-2009
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2008 2009 Activité
DIR/UCA - Bilan 1- 28-05-2009
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TAUX DE ROTATION
DIR/UCA - Bilan 1- 28-05-2009
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GESTES TRACEURS
DIR/UCA - Bilan 1- 28-05-2009
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GESTES TRACEURS
DIR/UCA - Bilan 1- 28-05-2009
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Leviers dactions mis en oeuvre

• ? Mise en place dun groupe projet
  pluridisciplinaire
• ? Réduction des délais aux différentes étapes du
  circuit du patient 
• ? Attente préopératoire 
• ? Attente de  mise à la rue 
•  

DIR/UCA - Bilan 1- 28-05-2009
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Leviers dactions mis en oeuvre

• ? Accueil du patient dans la clinique 
• ? Amélioration des conditions dhébergement
• ? Désignation dun médecin coordonnateur
• ? La mise en place de l  infirmière de
  liaison 

DIR/UCA - Bilan 1- 28-05-2009
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Linfirmière de liaison

• ? Elle assure une liaison pour le patient,
• entre lUCA,
• le bloc opératoire,
• et le domicile
• ? Elle dispose pour les deux entretiens dun
  guide de la conversation téléphonique qui sert de
  compte rendu et qui sera intégré dans le dossier
  de soins

68
Linfirmière de liaison
? Elle est garante au titre de cette mission  
- De la qualité de la prise en charge du patient
sur une durée supérieure à celle des quelques
heures quil passe dans létablissement. - Du
suivi de la sécurité du patient lorsquil nest
plus sous la surveillance directe de léquipe de
lUCA et quil est à son domicile. - De la
qualité, de la mise en uvre, des recommandations
médicales et paramédicales pour le patient avant
son arrivé et après son départ.
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Leviers dactions à mettre en oeuvre

• ? Réaménagement de lhébergement 
• Organisation du transport du patient
• Développement des outils dinformation et de
  communication
• ? Coordination du fonctionnement entre lUCA et
  le bloc opératoire

DIR/UCA - Bilan 1- 28-05-2009
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Leviers dactions à mettre en oeuvre

• ? Formalisation dun règlement intérieur
• ? Refonte du dossier de soins
• ? Validation du questionnaire de satisfaction
• ? Réaménagement de lorganisation spatiale du
  service
• ? Mise en place doutils dévaluation de
  lactivité, du fonctionnement et du circuit
  patient.

DIR/UCA - Bilan 1- 28-05-2009
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CONCLUSION

• Maintenir la dynamique grâce au groupe projet,
  pilote et garant de la qualité et de la sécurité
  du fonctionnement de lUCA.
• Placer lUCA comme un des axes majeurs du projet
  médical détablissement.
• ? Respecter les objectifs du plan daction
  régionale

DIR/UCA - Bilan 1- 28-05-2009
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chirurgie ambulatoire Restitution
régionale - Compte rendu des visites DAM
auprès des médecins généralistes
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• Visites DAM en Bourgogne
• 611 médecins rencontrés en Bourgogne

74

• Pourquoi avoir choisi dinformer les médecins
  généralistes
• Le médecin généraliste
• Son rôle conseiller et informer
• Argument
• le médecin généraliste connaît la situation
  sociale et médicale des patients,et peut les
  orienter daprès les critères nécessaires pour
  léligibilité à la chirurgie ambulatoire
• Constat lors des visites DAM
• Les médecins sont plus ou moins convaincus de
  leur rôle de conseil pour lorientation sur ce
  type de chirurgie puisquau final la décision
  sera prise par le chirurgien et lanesthésiste.

75

• Adhésion des médecins aux critères
  psycho-sociaux

Ils soulignent - le problème des personnes
seules et âgées - des mères au foyer avec enfants
à charge
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• des avantages pour le patient
• Arguments
• la meilleure qualité des soins
• la durée de séjour limitée
• la diminution du risque nosocomial
• la dédramatisation du geste
• le temps réduit avant lintervention
• Constats visites Dam
• Les médecins généralistes sont tout à fait
  daccord sur les avantages de ce mode de prise en
  charge.
• Leurs patients, dans la majorité, souhaitent en
  bénéficier
• Certains patients ont peur du retour trop rapide
  à la maison la première nuit est anxiogène.

77

• Les inquiétudes du médecin
• Argument
• le médecin généraliste peut intervenir en
  post-opératoire grâce à un lien ville/Hôpital
  renforcé
• Constats lors des visites DAM
• Il faut assurer le retour à la maison
• - besoins en soins infirmiers
• - besoins daides à domicile dont certains
  cantons sont déficitaires.
• Peu de coordination avec les chirurgiens
• - injoignables au téléphone
• - à lhôpital pas dinterlocuteur privilégié
• - les comptes-rendus opératoires sont reçus à
  plus dun mois, notamment dans le public.

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• les médecins généralistes des propositions
• Élaborer une campagne dinformation auprès des
  patients.
• Avoir un interlocuteur chirurgie ambulatoire
  dans chaque établissement.
• Avoir la garantie que le patient ressort avec un
  compte rendu et une feuille de suivi de soins.
• Pouvoir orienter le patient en lui remettant un
  courrier  critères chirurgie ambulatoire 
  personnalisé pour le chirurgien et
  lanesthésiste.
• Être informés du taux des actes pratiqués le
  plus souvent en chirurgie ambulatoire par
  établissement et évolution de ce taux au niveau
  du département.