Du bon usage des opio

1
Du bon usage des opioïdes fortsdans la douleur
cancéreuse

• B.George
• Unité dévaluation et de traitement de la douleur
• Hôpital Saint Louis

2
Douleur Chronique.Question de santé publique

• Europe 75 M douloureux chroniques
• France 7 M (15 de pop gt 18 ans)
• 4 traités par opioïdes forts
• Douleur liée au cancer3 des patients
• Fort impact sur la qualité de vie

Etude européenne EFIC 2003
3
Douleur chronique et traitement

• 34 des douloureux sans traitement
• 20 nont jamais pris de traitement
• 50 ont des traitements ciblés
• 19 opioïdes faibles
• 4 opioïdes forts

Etude européenne EFIC 2003
4
Douleur chronique et traitement

• médecin de familleinterlocuteur privilégié (83
  )
• 67 des patients Tt non approprié
• Sous-évaluation de la douleur
• 86 pas dutilisation déchelle
• 74 question jamais abordée spontanément
• 33 traitement antalgique mal connu

Etude européenne EFIC 2003
5
Douleur et cancer

• gt200 000 nouveaux cas de cancer/an
• 2 M de patients cancéreux en France
• étiologies
• tumeur et son extension
• traitements du cancer
• autres
• gestes iatrogènes thérapeutiques

6
Prévalence

• 57 des patients atteints dun cancer sont
  douloureux

F.Larue, BMJ 1995
7
Évaluation

• Interroger

8
Diagnostic

• Douleur neurogène
• Altération partielle ou totale du système nerveux
  périphérique ou central.

• Douleur nociceptive
• Excès de stimulation des récepteurs périphériques
  (traumatismes, infections, agressions chimiques,
  ischémiques ou inflammatoires).

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Caractéristiques de la douleur chronique
Pics algiques prévisibles(non comptabilisés dans
ladaptation) imprévisibles (gérés par le
patient)
Intensité de la douleur
Douleur de fond stable dans la durée persistante
dans le temps
Temps
10
Règles de lOMS

• Voie la plus simple
• Administration à heures fixes
• Prescriptions personnalisées
• Ne négligeant aucun détail
• Respect des paliers

11
Paliers de lOMS
12
Analgésie

• Analgésie fonction du taux plasmatique
• Pas deffet plafond
• Variabilité inter-individuelle
• Évaluer et adapter en fonction de létat clinique

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Morphiniques disponibles en France

• Date de mise sur le marché
• 1986 Morphine LP
• 1997 Fentanyl transdermique
• 1998 Hydromorphone LP
• 1999 Morphine LI
• 2000 Oxycodone LP
• OMS 1997 la morphine est le traitement de
  référence des douleurs modérées à sévères liées
  au cancer

14
Palier 3 indications

• Douleur nociceptive modérée à intense
• Rotation des opioïdes
• Douleur neurogène

15
Morphine
AMM douleurs modérées à intenses cancéreuses ou
non cancéreuses dorigine nociceptive
16
Morphine orale LI
Spécialités Délai d'A Durée dA Présentation
Chlorhydrate 1/2heure 4 heures amp. (mg) 10,20,50,100,250
Sévredol 1/2heure 4 heures cp.sec. (mg) 10,20
Actiskénan 1/2heure 4 heures gél. (mg) 5,10,20,30
17
Actiskénan pharmacocinétique
C.Plasmatique (ng/ml)
25
ACTISKÉNAN
MORPHINE Sol. orale
Temps (h)
0
H0
H4
H24
Actiskénan 30 mg équivaut à 30 mg solution
morphine buvable
18
Morphine orale LP
Spécialités Présentation Administration
Moscontin cp.non sec. (mg) 10,30,60,100,200 Ttes les 12 h
Skénan gel. (mg) 10,30,60,100, 200 Ttes les 12 h
Kapanol gel. (mg) 20,50,100 Ttes les 24 h
19
Titration en douleur chronique

• Permet lévaluation de la dose quot. nécessaire
• Indications
• douleurs très intenses
• initialisation du traitement
• patients fragiles, âgés
• insuffisance rénale

20
Titration en douleur chronique

• En pratique
• Administration orale de morphine immédiate (LI)
  toutes les 4 heures pendant les 24 premières
  heures entredoses, en fonction des besoins du
  patient jusquà 1 toutes les heures
• Administration morphine LP toutes les 12 h
• entredoses en fonction des besoins jusquà 1
  par heure

21
Pics douloureux en cancérologie

• Douleurs incidentes
• Douleurs prévisibles provoquées (mobilisation,
  ex. Rx, évènement psychiques..)
• Douleurs de fin defficacité de la morphine LP
• 1 à 2 heures avant la prise suivante de morphine
  LP
• Douleur intercurrentes
• Douleurs imprévisibles

22
Palier 3
Pics douloureux LI 1/6 à 1/10 de la dose de LP
quotidienne
Douleur de fond LP
Toute prescription de LP suppose une prescription
de LI à la demande
23
Initialisation du traitement

• 1 mg/kg/j
• Adulte de 60 kg
• 10 mg toutes les 4 h
• ou
• 30 mg toutes les 12h ou
• 60 mg toutes les 24h

• Équianalgésie
• codéine 360 mg
• dextrop 360 mg
• si sujet âgé ou IR
• 1/2 mg/kg/j

24
Effets indésirables

• Somnolence (première. sem.)
• Nausées, vomissements (prem. sem)
• Hallucinations
• surdosage
• complications

25
Patch transdermique de fentanyl (Durogésic)

• AMM
• douleur dorigine cancéreuse
• douleur stable et douleur intense
• ou douleur rebelle aux autres antalgiques
  rotation des opioïdes

26
Dispositif transdermique de fentanyl Durogésic
8 à 12h
27
Importance de la pharmacocinétique
28
Tableau de conversion
Morphine orale mg/j
Fentanyl TTS µg/h
25
30-90
91-150
50
75
151-210
100
211-270
125
271-330
150
331-390
175
391-450
200
451-510
25
Chaque 60mg sup
29
Dispositif transdermique de fentanyl Durogésic

• début defficacité à 12 h
• stabilité des taux plasm. en 3 jours
• dim. lente des taux plasm. au retrait du patch

• 100 fois plus puissant /morphine
• évite la voie orale
• biodispon. 92
• stabilité des taux plasmatiques
• IR
• dim. Const., somn.

30
Hydromorphone (Sophidone)

• AMM
• Douleur cancéreuse
• douleur intense
• si résistance ou intolérance à la morphine

31
Hydromorphone (Sophidone)

• 7.5 fois plus puissant / morphine
• libération prol.
• équianalgésie
• 30 mg de morphine
• 4 mg dhydromorphone

• dim. des nausées et vomissements
• dim. des troubles cognitifs
• variabilité du rapport entre 5 et 10
• IR ?

32
Oxycontin LP

• AMM
• douleurs chroniques, dorigine cancéreuse
• intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau
• plus faible
• chez ladulte à partir de 18 ans
• médicament antalgique de première intention
• échec ou intolérance à la morphine rotation
• des opioïdes

33
Oxycodone propriétés spécifiques

• forte biodisponibilité per os
• 60 à 87 vs 30 (15 à 64) pour
• morphine
• métabolisme hépatique
• noroxycodone (inactif) et
• oxymorphone (actif)
• élimination rénale (produits peu actifs)

34
Oxycontin LP

• Pharmacocinétique indépendante de lâge
• Insuffisance rénale élimination peu retardée
• ( Kaiko Clin Parmacol Ther 96)
• Insuffisance hépatique accumulation modérée
• (Tallgren Clin Parmacol Ther 97)

35
Oxycontin LP initialisation du traitement

• 10 mg matin et soir
• lib.prolongée 12 h
• équianalgésie
• morph-oxycontin
• 2/1
• oxycontin -morph
• 1/1.5

• Dim effets cogn.
• Rapid. daction. 1 h
• Utile chez IR, âgés
• efficacité identique / morphine

36
Ordonnance sécurisée
Monsieur Marc Dupont 55 ans 1,75 m
60kg 1,Avenue Claude Vellefaux 75010 Paris
1 oxycontin. Un comprimé de quarante mg deux
fois par jour Un comprimé de vingt mg deux fois
par jour Pendant vingt-huit jours 2 - Sévrédol
(ou Actiskénan), Comprimés à vingt
milligrammes Un comprimé six fois par jour
pendant vingt-huit jours Respecter un intervalle
dau moins une heure entre chaque prise
2
37
Rotation des opioïdes
Opioïdes forts
Patient mal soulagé et/ou effets II
Voies centrales PCA IV ou SS Cut
Rotation des opioïdes
morphine oxycodone fentanyl hydromorphone méthado
ne
38
Conclusion

• Traitement personnalisé
• Bien connaître les antalgiques et leurs
  caractéristiques
• Evaluer l intensité douloureuse des patients
  régulièrement
• Rechercher les effets indésirables

39
Suivi au long cours de 87 patients cancéreux sous
oxycodone LP
Citron et al,Cancer Invest. 199816