Sin t

1
Hemostasia y Trombosis
Dra. Fabiola Navarro C.
2

• HEMOSTASIA
• "Todos aquellos mecanismos que tienden a evitar
  la pérdida de sangre por extravasación implicando
  también los mecanismos de disolución del trombo
  formado una vez cumplida su misión
• Vasos sanguíneos y componentes de su pared
• Plaquetas circulantes
• Factores de coagulación solubles en el plasma
• Micropartículas

"Los elementos participantes deben estar
cualitativamente y cuantitativamente normales"
3
Secuencia del proceso hemostático


Ruptura de un vaso
Contacto del subendotelio con plaquetas
Adhesión plaquetaria
Activación plaquetaria---(tromboxano A2,
secreción de gránulos)
Sello plaquetario primario
Activación sistema de coagulación
En plaquetas expresión de receptores de factores
de coagulación
Reacción y localización de formación del coágulo
(hemostasia secundaria)
Reabsorción de la fibrina (fibrinolisis)
Remoción de restos celulares -reparación tisular-
Reendotelización del vaso sanguíneo
4
(No Transcript)
5
Coagulación

• 1964 la coagulación se logra a través de una
  serie de reacciones proteolíticas que se llevan a
  cabo de manera secuencial o en cascada .
• Se plantearon dos sistemas para interpretación en
  el laboratorio
• Vía intrínseca y extrínseca.

6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
Coagulación

• Células
• Proteinas coagulantes
• Receptores celulares
• Proteasas
• Cofactores ( FV y FVIII )

11
Factores de coagulación - Nomenclatura
Nomenclatura internacional y función de los
factores de la coagulación Factor
Sinónimo Función I Fibrinógeno
Estructural II
Protrombina Serina
proteasa III Tromboplastina tisular
Cofactor/iniciador IV Calcio V
Factor Labil, proacelerina Cofactor VI
No asignado VII Proconvertina
Serinoproteasa VIII Factor
antihemofílico IX FactorCristmas-antihemof
ílico B Serinoproteasa X Factor Stuart
Serinoproteasa XI
Factor antihemofílico C Serinoproteasa XII
Factor de Hageman
Serinoproteasa PK Precalicreina
Serinoproteasa HMWK Cininógeno
APM Cofactor XIII Factor
estabilizador de la fibrina Transglutaminasa
12
Coagulación

• La mayoría de los procesos de activación se dan
  sobre la superficie celular.
• Presencia de fosfolípidos de membrana
• Expresión de receptores de proteinas
• Anclaje de factores de coagulación superficie
  aniónica de ensamble.
• teoría celular de la hemostasia 2003.

13
Modelo celular de la hemostasia

• Iniciación
• Amplificación
• Propagación

14
Modelo celular Iniciación

• Factor tisular
• - proteina de membrana
• - células extravasculares ( fibroblastos)
• - célula endotelial y monocitos( inflamación
• -expresión frente a daño endotelial

15
Modelo celular Iniciación

• FT FVII
• FT/FVIIa
• Activación FIX---------FIXa FX------FXa
• FXa FVa ( protrombinasa)
• Protrombina------------ trombina ( escasa)
• Activación FV- FVIII y plaquetas
• Fase de amplificación

16
Modelo celular Amplificación

• Contacto entre plaquetas y componentes
  plasmáticos ( ruptura de vaso)
• Adhesión a colágeno / FvW
• Activación plaquetaria y localización en zonas de
  exposición de factor tisular.
• Trombina ----------amplificación

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Modelo celular Amplificación

• Aumenta adhesión plaquetaria
• Activación plaquetaria y agregación irreversible
• Activación de FV-FVIII-FIX por trombina.
• Trombina unida a receptores plaquetarios provoca
  ensamble de complejos procoagulantes tenasa
  IXa/VIIIa,y protrombinasaXa/VA sobre la
  superficie plaquetaria.
• Propagación

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Modelo celular Propagación

• Ensamble complejo FIXa/FVIII (superficie
  plaquetaria)
• Activación FXa
• FXa/FVa
• Estallido de trombina---------Fibrina soluble
• FXIa----IXaFVIII
• FXa
• Fibrina s FXIIIa calcio-----fibrina
  insoluble.

19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21

• COAGULOPATÍAS
• Enfermedades del sistema hemostático.

Historia Clínica Pacientes que refieren historia
de sangrados anormales , no relacionados a
traumatismos, o sangrados excesivos frente a
trauma menor.

• Puede haber antecedentes familiares
• Buscar historia desde el nacimiento
• No olvidar que aún sin historia previa pueden
  presentarse sangrados anormales descubiertos
  tardíamente y aún con pruebas de coagulación
  normal
• Ingesta de fármacos- alcohol
• Enfermedades concomitantes

22
Examen físico - Palidez - Petequias -
Lesiones purpúricas - Equímosis,
hematomas - Epistaxis, gingivorragias -
Hemorragias de mucosas - Hemartrosis
23
Laboratorio Laboratorio de Tamizaje -
Extendido de sangre periférica---- recuento de
plaquetas - Tiempo de sangría - Tiempo de
protrombina (PT) - Tiempo de tromboplastina
parcial activada (PTTA) - Tiempo de Trombina -
Solubilidad del coágulo - Inhibidores adquiridos
de coagulación ( anticoagulante lúpico)
Laboratorio Específico - Estudio de Agregación y
secreción plaquetaria - Estudio de adhesividad
plaquetaria - Medición de Factores de Coagulación
24
(No Transcript)
25
COAGULOPATÍAS
Hereditarias
Adquiridas
26
Coagulopatías Hereditarias de la Coagulación -
Hemofilias - Enfermedad de Von Willebrand -
Déficit de otros factores
27

• Hemofilias
• Enfermedad hereditaria ligada al sexo,
  transmitida por la mujer y solo manifiesta en el
  hombre.
• 40 de los casos no tiene antecedentes
  familiares conocidos.
• Tendencia hemorrágica a temprana edad y con
  sangrados incoercibles.
• Enfermedad crónica causante de un amplio
  espectro de complicaciones y secuelas graves.

Clasificación - Hemofilia A Factor
VIII(15-20/10.000 ) - Hemofilia B Factor
IX(1,5 / 100.000) Leves Moderadas Severas
Diagnóstico PT prolongado o N
Ptta prolongado o N Cuantificación de
Factores
28
Hemofilias Clasificación
SEVERA 0 - 1
ACTIVIDAD MODERADA 1 - 4
ACTIVIDAD LEVE 5 - 24
ACTIVIDAD SUBNORMAL 25 -49
ACTIVIDAD NORMAL mayor 50 ACTIVIDAD
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31

• Tratamiento
• Educación
• Apoyo psicosocial
• Apoyo fisiátrico y kinésico
• Aporte de Factor deficiente ( liofilizados)
• Desmopresina
• Crioprecipitados
• Plasma Fresco Congelado (PFC)
• Ejercicio permanente y sistemático
  supervigilado, fortalecimiento muscular Articulac
  iones protegidas.

32

• Contraindicaciones
• Punción intramuscular
• Punciones, procedimientos invasivos sin terapia
  de reemplazo

IMPORTANTE El paciente con hemofilia debe ser
manejado como cualquier paciente , APORTÁNDOLE
previamente la terapia de reemplazo que
corresponda. "
33
Enfermedad de von Willebrand

• El factor FvW es una glicoproteina de alto peso
  molecular sintetizado y almacenado en
  megacariocitos y células endoteliales.
• La estructura del FvW polipéptido que en cada
  subunidad contiene sitios de unión para colágeno
  y para las glicoproteinas Ib y IIb/IIIa.
• Cuando hay daño en un vaso , éste expone el
  subendotelio y se une el FvW, esto conlleva a un
  cambio en el FvW que expone los sitios de unión
  para que la glicoproteina Ib de las plaquetas se
  una al FvW y se lleve a cabo el mecanismo de
  adhesión plaquetaria.
• El FvW se adhiere a colágena de la pared vascular
  y activa el sitio de unión dela GP IIb/IIIa
  ocurriendo la agregación plaquetaria, por medio
  del FvW, fibrinógeno y otras proteinas.
• También el FvW funciona como acarreador del F
  VIII permitiendo la estabilidad de este factor
  en la circulación.

34
(No Transcript)
35

• Enfermedad de Von Willebrand
• Enfermedad hemorrágica hereditaria, autosómica
  dominante.
• Heterocigota ( frecuentes). Homocigota ( raras).
• Prevalencia 0,8
• Patogenia Disminución cuantitativa y/o funcional
  del factor von Willebrand plasmático.
• Clasificación
• E vWillebrand Tipo 1
• E vWillebrand Tipo 2
• 2A
• 2B
• 2M
• 2N
• E v Willabrand Tipo 3

36

• Cuadro Clínico
• Hombres/Mujeres
• Epistaxis, equímosis, alveolorragia,
  gingivorragia.
• Hemorragia prolongada en heridas menores.
• Hemorragia intra o postcirugías.
• Hemorragias postparto.
• Menorragias.
• Hemorragias gastrointestinales.
• Curso cíclico.

37
Laboratorio

• Tiempo de sangría prolongado o normal.
• Medición de FvW.
• Medir actividad de FvW ( cofactor ristocetina).
• Identificación de estructura multimérica.

38

• Tratamiento
• Educación
• No Aspirina- AINES
• Antifibrinolíticos
• DDAVP 0,3 mcg/ k
• Crioprecipitados
• Profilaxis ante eventos quirúrgicos o
  procedimientos.
• F vW

39

• TRANSTORNOS ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIÓN
• Déficit de Vitamina K.
• Enfermedad del RN
• Abuso de antibióticos de amplio espectro.
• Sindrome de Malabsorción.
• Anticoagulantes orales.
• Abuso de laxantes a base de aceite.
• Obstrucción de vía biliar.

40

• Enfermedades Hepáticas
• - Cirrosis hepática OH
• - Hepatitis crónica
• Consumo de Factores de Coagulación (Ej. CID)
• Pérdida de Factores
• - Sd. Nefrótico
• - Amiloidosis
• Inhibidores patológicos de la coagulación.

41
CID

• La Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
  constituye un síndrome trombohemorrágico
  adquirido con daño orgánico de intensidad
  variable y que presenta evidencia de laboratorio
  de hiperactivación de la coagulación, consumo de
  inhibidores y actividad fibrinolítica, además de
  presencia de anemia hemolítica microangiopática.
• Las situaciones clínicas que provocan daño
  endotelial y tisular son las que con mayor
  frecuencia se asocian a CID.
• La patología responsable por exelencia del daño
  endotelial es la sepsis de cualquier origen.

42
Causas de CID
GINECOLÓGICAS -
Embolía de líquido amniótico.
- Desprendimiento de placenta.
- Eclampsia.
- Huevo muerto retenido. CANCER
-Leucemia promielocítica.
-Metástasis HEMÓLISIS
INTRAVASCULAR - Sd. de
transfusión incompatible. INSUFICIENCIA
HEPÁTICA AGUDA SEPTICEMIA
43
CID Manifestaciones Clínicas

• Síntomas variables e inespecíficos fiebre,
  hipotensión, acrocianosis, gangrena, hemorragias
  mucocutáneas y en sitio de heridas quirúrgicas y
  de venopunción, mal estado general y datos de
  daño orgánico múltiple.
• El cuadro clínico de CID fulminante, se
  caracateriza por trombosis y hemorragia a la vez
  y se observa comunmente en sepsis por Gram (-) (
  Sd. de Waterhouse Friderichsen).

44
CID Laboratorio

• Recuento de plaquetas menor a 50.000.
• Presencia de esquistocitos en frotis hemograma.
• PT prolongado.
• TT prolongado.
• Fibrinógeno menor a 200 mg/dl.
• PDF elevados
• Dímero D elevados

45
CID Tratamiento

• Soporte hemodinámico.
• Soporte transfusional aporte de GR, PFC,
  plaquetas.
• Terapia antitrombótica?
• Antitrombina III, Concentrados de proteina C
  activada.

46
SINDROMES PURPÚRICOS Definición
Manifestaciones hemorrágicas en la piel y en
las membranas mucosas que se manifiestan como
petequias y equímosis. Puede haber episodios de
sangrados gastrointestinal, menorragias y/o
hematuria.
47
Clasificación Púrpuras ( Recuento de
plaquetas)
Trombocitopénicos
No Trombocitopénicos

• Central
• Periférico

48

• Púrpuras Trombocitopénicos
• Inmunológico Idiopático (PTI).
• Enfermedades Autoinmunes (LES).
• SIDA.
• Drogas.
• Post-transfusional.
• Hiperesplenismo.
• Producción medular dismimuida.

49

• Púrpuras No Trombocitopénicos
• Simple.
• Mecánico.
• Ortostástico.
• Senil.
• Alérgicos.
• Vasculitis.
• Transtornos funcionales plaquetarios.
• Adquiridos Uremia ,drogas (AINES),
• paraproteinas.
• Congénitos Trombastenia de Glazmann,
  E
• Enfermedad de Bernard-Soulier.

50
Púrpura Trombopénico Inmunológico (PTI)

• Enfermedad caracterizada por la presencia de
  trombocitopenia mediada por anticuerpos
  antiplaquetarios. La médula ósea mantiene
  producción normal o aumentada de megacariocitos.

51
PTI

• Frecuente en niños y adulto joven.
• Más frecuente en mujeres.
• Existen dos formas de presentación agudo y
  crónico.
• Sobrevida plaquetaria disminuida ( 2 a 3 días a
  minutos).
• Puede haber formación de complejos inmunes por
  estímulos como drogas, virus.

52
PTI

• PTI agudo.
• PTI crónico.
• PTI del embarazo.
• PTI congénito.
• Secundario a LES, Sd. linfoproliferativos,hipertir
  oidismo,tiroiditis.
• Por drogas quinidina, sales de oro,
  hidroclorotiazida, RFM, heparina, metildopa, etc.
• Post transfusional.

53

• PTI Laboratorio general
• Hemograma con recuento de plaquetas
• Estudio inmunológico
• - Ac antiplaquetarios
• Estudio de enf mesenquima( LES, etc)
• Enfermedades neoplásicas
• Enfermedades infecciosas
• Mielograma
• Imágenes

54
PTI Tratamiento

• Corticoides , prednisona 1 - 1,5 mg/k por por 3
  semanas y reducción gradual.
• Inmunoglobulina G hiperinmune 400 mg/K por 5
  días.
• Esplenectomía.
• Inmunosupresores ( inmurán, vincristina)
• Andrógenos ( danazol)
• Rhogan o Ig antiRh

55
TROMBOFILIA

• La trombosis es la resultante de la interacción
  de múltiples factores que llevan finalmente al
  desequilibrio entre los mecanismos protrombóticos
  y los anticoagulantes.
• En muchos casos, no basta la presencia de un solo
  factor, sino que la suma de los factores de
  riesgo el que al traspasar el umbral determina la
  formación del coágulo (2), generalmente, una
  asociación de circunstancias externas y una
  predisposición heredada o adquirida del sujeto a
  la trombosis.
• Solo un 30-40 parecieran ser espontáneos. De
  esto se difiere que el hecho de ser portador de
  un defecto congénito protrombótico no es una
  causa, sino un factor de riesgo más para el
  desarrollo de trombosis.
• Por ello, existe convicción en la actualidad que
  el fenómeno tromboembólico es una enfermedad
  multicausal (3). Teoría del umbral trombótico.

56
Trombofilia

• Anticoagulantes circulantes actúan para limitar
  la formación del trombo.
• Los más importantes son
  antitrombina III, que neutraliza la
  trombina
  proteína C, que inactiva los factores V y VIII
  
  proteína S, que es una cofactor necesaria para
  la actividad de la proteína C
  
  trombomodulina , una proteína de la superficie
  endotelial que se une a la trombina para activar
  a la proteína C factor activador
  del plasminógeno que activa al plasminógeno como
  la mayor enzima fibrinolítica.

57
Trombofilia Clasificación

• Clásicamente se ha diferenciado los estados de
  trombofilia en primarios (hereditarios) y
  secundarios (adquiridos) .
• Otros tipo de clasificación como según la
  potencia trombogénica (incidencia de trombosis
  en pacientes portadores de estados de
  hipercoagulabilidad) , si son predominantemente
  venosos o arteriales o ambas, o según el sitio en
  el cual ocurre las trombosis (extremidades o
  viscerales).

58
Trombofilia Primarias

• Déficit Antitrombina III Déficit Proteína C
  Déficit Proteína S Factor V de Leiden
  (resistencia a la proteína C activada) Mutación
  gen protrombina 20210 Niveles elevados factor
  VIII Hyperhomocisteinemia Disfibrinogenemia
  Déficit factor XII Trastornos generación
  plasminógeno

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Trombofilia

• Secundarios Embarazo Inmovilidad Trauma
  Postoperatorio Anticonceptivos orales,
  estrógenos Sindrome antifosfolípidos. Otros
  malignidad, sindrome nefrotico, sindrome
  mieloproliferativo, hemoglobinuria paroxística
  nocturna, síndrome de behcet.

60
Evaluación clínica de riesgo

• Cuando un paciente se presenta con trombosis
  venosa, una de las preguntas clínicas que surge
  inmediatamente es debe este paciente ser
  evaluado en búsqueda de trombofilia?
• Antes de seleccionar a los pacientes, se deben
  tomar en cuenta varios factores.
• Primero, obtener una adecuada historia sobre
  eventos trombóticos anteriores e identificar
  cualquiera condición protrombótica adquirida.
• Evaluación clínica de riesgo.

61
Evaluar factor de riesgo

• Buscar dirigidamente cualquiera de los
  siguientes datos que sugieren la posibilidad de
  trombofilia Historia familiar de
  trombosisTrombosis recurrenteTrombosis a una
  edad joven, antes de los 50 años.Trombosis
  idiopática (sin factores precipitantes
  identificados)Trombosis en sitios inhabituales
  cerebral, mesentérico, portal, venas
  hepáticas.

62
Laboratorio

• La finalidad del diagnóstico de estos estados es
  identificar con precisión el defecto concreto en
  los sujetos afectados, tanto en aquellos que han
  desarrollado síntomas trombóticos, como los que
  permanecen asintomáticos .

63
Laboratorio

• La evaluación por laboratorio del estado de
  trombofilia comienza con exámenes generales como
  lo es un hemograma y pruebas de coagulación
  pueden constituir las primeras pistas de un
  estado de trombofilia, por ejemplo un hemograma
  sugerente de una enfermedad mieloproliferativa, o
  un TTPK prolongado sin uso de heparina que
  sugiere la presencia del anticoagulante lúpico.

64
Tratamiento

• Anticoagulación con heparina en episodio agudo.
• Traslape de tratamiento con TAC oral.
• Duración de acuerdo a caso clínico.

65

• PANCITOPENIA
• Concepto
• Causas
• Síntomas y signos
• Cuidados y manejo

66

• Pancitopenia
• "Presencia de anemia,
  neutropenia y trombocitopenia"
• Hematocrito disminuido - Hemoglobina disminuida
• Menor que 36 menor que
  11 gr/dL
• ANEMIA
• Glóbulos blancos disminuidos
• Menor que 3500 con Neutrófilos menor
  que 1500/mm3
• NEUTROPENIA
• Plaquetas disminuidas
• Menor que 150.000/mm3
• TROMBOCITOPENIA
• LABORATORIO BASICO
• HEMOGRAMA
• MIELOGRAMA

67

• CAUSAS DE PANCITOPENIA
• Pancitopenia con celularidad disminuida en médula
  ósea
• Anemias Aplásticas
• - Idiopática
• - Fanconi
• - Agentes químicos y físicos
• - Idiosincráticas ( ej. Cloramfenicol-
  fenilbutazona)
• - Inmunitaria
• - Otras hepatitis, virus, lupus.

68

• Pancitopenia con celularidad normal o aumentada
  en médula
• Mielodisplasias
• Hiperesplenismo
• Déficit de Vitamina B12 y Folatos
• SIDA

• Pancitopenia por infiltración de la médula ósea
• Cánceres hematológicos leucemias y linfomas
• Cánceres no hematológicos
• Enfermedades de depósito celular
• Mielofibrosis
• Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

69

• MANIFESTACIONES CLINICAS
• Debilidad, fatiga progresiva, disnea,
  lipotimias, palidez
• Hemorragias cutáneas, petequias, equímosis,
  hemorragias nasales, gingivales, vaginal,
  digestiva
• Fiebre, infecciones recurrentes, infecciones
  graves
• Signos secundarios a patologías subyacentes
  adenopatías, esplenomegalia, hepatomegalia, etc

70

• CUIDADOS Y MANEJO
• Medidas de aislamiento
• Lavado estricto de manos
• Uso de mascarilla
• Uso adecuado de antibióticos en caso de
  infección
• Terapia de apoyo transfusional
• Factores de Crecimiento
• Tratamiento de enfermedad base