Title: Skr
1Skríningové vyšetrenie karcinómu prostaty - stále
nevyriešený problém.
- Boris Eliáš
- Urologická klinika
- MFN a JLFUK, Martin
2 Karcinóm prostaty
- V USA najcastejšia viscerálna malignita
u mužov a 2. hlavná prícina smrti - V EU na 2. mieste vo výskyte
- SR 2003 1130, úmrtie 471, hrubá incidencia -
43,3, svetový štandard 33,9 - V SR na 3. mieste, v úmrtí na 4. mieste
- Napriek pokrokom v diagnostike i liecbe sa
mortalita za posledných 40 r. signifikantne
nezmenila - Hlavným dôvodom je vysoké pacientov s
pokrocilým ochorením v case diagnózy
3 Možnosti zníženia mortality na CaP
- Zníženie incidencie - chemoprevencia
- Vcasná diagnostika kurabilných štádií ochorenia-
skríning, case finding - Zdokonalenie súcasných spôsobov liecby
-
-
Brawer,1996
4 Sekundárna prevencia CaP
- Skríningové vyšetrenie
- Vyhladávanie prípadov ochorenia (case finding)
- Z epidemiologické, medicínskeho, etického aj
ekonomického pohladu rozdielne prístupy
5 Vyhladávanie prípadov ochorenia
- Vcasné diagnostikovanie CaP u mužov, ktorí z
akéhokolvek dôvodu vyhladali lekára prvého
kontaktu, urológa alebo sú hospitalizovaní v
nemocnici - Na rozdiel od skríningového vyšetrenia ide o
vcasné zachytenie karcinómu u jednotlivca a nie u
asymptomatickej rizikovej populácie
6 Skríning karcinómu prostaty
- Identifikovat ochorenie v asymptomatickom-
predklinickom, latentnom štádiu exitujúceho
ochorenia - Asymptomatická populácia nad 50 rokov - plošný
skríning - Vysoko rizikové skupiny - selektívny alebo
individuálny skríning
7 Definícia skríningu
- Aplikácia diagnostických testov s cielom zistit
pravdepodobnost alebo nepravdepodobnost ochorenia - Na ich základe odporucit dalšie diagnostické
procedúry s cielom definitívnej detekcie
ochorenia
8 Ciel skríningu
- Najdôležitejším a konecným cielom skríningu je
signifikantné zníženie špecifickej mortality na
karcinóm prostaty.
9Skríningové štúdie
štúdia rok vek testy pocet reskrín.
ERSPC 1994 50-74 PSA, DRV 190 tis. 1x/4 r.
Tyrol 1993 45-74 PSA 21 tis. 1x/r.
Qebec 1988 45-80 PSA, DRV 46 tis. 1x/r.
PCAW 1992 gt 50 PSA 50 tis. 1x/r.
PLCO 1993 55-74 PSA, DRV 70 tis. 1x/r.
10Skríning CaP zvyšuje detekciu
kurabilných CaP ERSPC
Pomer mužov()
4
Kontrolné rameno
3.10
2.90
3
Skríningové rameno
2
0.80
1
0.50
0.50
0.30
0.20
0.07
0.10
0.04
0.07
0.06
0
T1A/B
T1C
T2A/B/C
T3A/B
T3C
T4A/B
1van der Cruijsen-Koeter et al. J Urol
20051741215
2Derweesh et al. Urol Oncol 2004223006
3 Kopec et al. J Urol 20051744959
11Výsledky
CaP 43
T1c 20 46,5
T2 11 25,6
T3 11 25,6
T4 0 0
M1b 1 2,3
Gleason 2-4 21 48,8
Gleason n5-7 18 41,9
Gleason 8-10 4 9,3
12Dôkaz o redukcii pokrocilých foriem CaP
skríningom v Tyrolsku
- Pravdepodobnost pokrocilého ochorenia v case
diagnózy v Tyrolsku poklesla k bodu, ktorý sa
blížil takmer k nule v r. 1998
Bartsch et al. Urology 20015841724
13 Skríning - Výsledky
- Nárast incidencie CaP
- Lokalizované CaP 66 - 92
- cT1c 46 - 79
- Lokálne pokrocilý CaP 8 - 34
- Gleason 8-10 lt 10
- M1b 0 - 2,3
14 Skríning - Výsledky
- Väcšina CaP vo vcasných, lokalizovaných štádiách
vhodných na kuratívnu liecbu - Predpoklad, že táto liecba bude mat vplyv na
redukciu špecifickej mortality - Výsledky, však zatial nehovoria, ci jednotlivec
alebo mužská populácia ako celok budú mat z toho
prínos
15 Skríning - Výsledky
- Dôvody opacné typy prirodzeného priebehu
ochorenia - 1. typ nie je kurabilný a ani vcasnou detekciou a
následnou agresívnou liecbou sa jeho prirodzený
priebeh nezmení - 2. typ by pocas prirodzeného vývoja jedinca nikdy
neusmrtil
16 Skríning - Bias
- Jediná správna metodológia na objektívne
posúdenie prínosu skríningového vyšetrenia sú
randomizované štúdie. - Len týmto spôsobom sa dá vyhnút systematickým
chybám pri zbere a interpretácií dát (bias).
17 Lead Time Bias
- Cas o ktorý je CaP detegovaný skríningom skôr,
ako by bol až na základe klinických príznakov - Pretože je detegovaný skôr, bude prežívanie
dlhšie, ale cas smrti zostane rovnaký - Odhaduje sa na 6-10 rokov
- V niektorých individuálnych prípadoch presahuje
tento cas predpokladanú dlžku života
overdiagnosis
18Lead Time Bias
19 Overdiagnosis - Overdetection
-
- Detekcia CaP, ktoré sa nikdy klinicky neprejavia,
nikdy nebudú progredovat a daného jedinca nikdy
neusmrtia - Skríningom ich zbytocne detegujeme a liecime
(overtreatment) so všetkými negatívnymi dopadmi
na kvalitu života bez akéhokolvek benefitu na
prežívanie - V súcasnosti sa nedá presne urcit, kolko je
takýchto karcinómov
20 Overdiagnosis - Overdetection
-
- Riziko mikrokarcinómu u 50 r. muža je 42
- Klinický karcinóm 18 mužov
- Exitus 3 mužov
- Predpokladá sa, že 18-85 CaP zo skríningu je
nadbytocná diagnóza a potenciálne aj nadbytocná
liecba -
- Sakr a spol., 1996,
Etzioni, 2002, Miller, 2006
21 Náklady na skríning
- Thompson(1990) - náklady na skríning a liecbu
lokalizovaných ochorení u všetkých mužov vo veku
50-70 r. v USA 29,9 miliardy USD - Stonásobne vyššia suma ako sú náklady na
diagnostiku a liecbu všetkých CaP/r. v USA
22 Náklady na skríning
- Dodnes ani jeden skríningový program
- nepreukázal financnú efektivitu
- - DRV, PSA - 1/3 nákladov
- - 2451 Sk/ 1 pac.
- - 75554/ 1 CaP
- - V USA 1 CaP 2390-2905 USD
- - V USA 10 tis.USD/1 Ca prsníka
23 Skríning CaP - Vek
- Optimálny vek 50-70 r., rizikoví muži 40-45 r.
- gt70 r. malá pravdepodobnost prínosu - pomalý
prirodzený priebeh ochorenia, väcšina mužov
zomrie na iné ochorenie - lt 50 r. nízky výskyt CaP - lt 2
- Optimálny interval PSA testu nie je známy,v
štúdiách 1- 4 r. - Muži s PSA lt 2 ng/ml 1x/2 r.- malé riziko
detekcie inkurabilného nádoru
24 Skríning CaP - PSA
- Normálna hodnota? Abnormálna hodnota?
- Historická - tradicná hranica PSA do 4 ng/ml,
mladší muži 2,5-3,0 ng/ml - V súcasnosti absolútna hranica PSA na rozlíšenie
mužov s CaP a bez CaP neexistuje - Vysoká prevalencia CaP pri PSA lt 4 ng/ml (20-25)
- Zníženie hranice PSA zlepšuje detekciu CaP ale
môže viest k nadbytocnej detekcii a nadbytocnej
liecbe -
25 Biopsia prostaty - PSA
- Sivá zóna PSA 4-10 ng/ml - len 25 - 35
CaP, 65-75 BPH - V súcasnosti sa za sivú zónu zacína považovat aj
PSA 2,5-4,0 ng/ml - Podobná detekcia CaP ako pri PSA 4-10 ng/ml,
podobná klinická i patologická
charakteristika
26CaP a Gleason 7 u mužov s
PSA ?4.0 ng/mL
- V PCPT štúdii bol výskyt CaP u mužov s PSA lt
4 ng/ml vyšší ako sa predtým predpokladalo -15 - Dalšie štúdie potvrdili výskyt CaP u 2225 mužov
s PSA 2.54.0 ng/mL a tieto karcinómy boli
klinicky signifikantné
mužov s CaP a Gleason 7
30 25 20 15 10 5 0
27
24
Percento s CaP Percento s Gleason 7
17
10
7
7
5
2
1
1
0.00.5
0.61.0
1.12.0
2.13.0
3.14.0
PSA (ng/ml)
27 CaP u mužov s PSA 4 ng/ml - PCPT
28Trendy úmrtnosti na CaP v USA
- Trendy úmrtnosti na CaP ukazujú, že medzi
rokmi1994 a 2002 poklesla mortalita v USA
o 4
Výskyt na 100,000 obyv.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Lung and bronchus Prostate Colon and
rectum Pancreas Stomach Liver Leukaemia
1930
2002
1938
1954
1962
1970
1986
1934
1942
1950
1958
1966
1974
1982
1990
1998
1946
1978
1994
Roky
Jemal et al. CA Cancer J Clin 20065610630
29Dôkaz o redukcii mortality na CaP v Tyrolsku
skríningom
- Od r. 1993 do r. 2003 signifikantný pokles
mortality v Tyrolsku vs. Austria (p0.006)
Horninger et al. Can J Urol 200512 Suppl 1713
30Dôkaz, že skríning nemá žiadny signifikantný
vplyv na pokles mortality
- Porovnanie trendov mortality na CaP v USA a
Anglicku a Walese ukazujú, že hoci incidencia CaP
sa signifikantne líši, trendy mortality sú velmi
podobné
Incidencia
Mortalita
Rate per 100,000
Rate per 100,000
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
35 30 25 20 15 10 5 0
USA England and Wales Yorkshire Northern
USA England and Wales
1974
1978
1982
1986
1990
1994
1972
1976
1980
1984
1988
1992
1996
1974
1978
1982
1986
1990
1994
1972
1976
1980
1984
1988
1992
1996
1970
1970
Oliver et al. Lancet 200035517889
31 Skríning - Mortalita
- Labrie (1999) - pokles mortality o 69
- Bartsch (2000) - pokles o 32,3
- Kritizované za metodické chyby a v súcasnosti by
nemali byt považované za relevantné - Podla súcasných poznatkov, nie je možné pred
ukoncením randomizovaných štúdii dávat akýkolvek
pokles úmrtnosti do súvislosti so skríningom - Pokles úmrtnosti aj v krajinách alebo regiónoch,
kde sa skríning nerobí
32 Co priniesol skríning?
- Nárast incidencie CaP
- Prevaha lokalizovaných ochorení - T1c
- Výrazná redukcia metastatických ochorení
- Chýbajú jednoznacné dôkazy, že skríning redukuje
špecifickú mortalitu na CaP
33 Co priniesol skríning?
- Vysoká detekcia klinicky nevýznamných nádorov
(overdetection) - Liecba klinicky nesignifikantných nádorov bez
akéhokolvek benefitu na prežívanie
(overtreatment) - Zhoršená QOL
- Ekonomické náklady
34 Skríning - Odporúcania
- ACS, AUA - 1x rocne DRV a PSA u mužov nad 50 r.,
u rizikových mužov nad 40 r. - V krajinách EU nie je rutínny skríning
asymptomatickej populácie odporúcaný - Individuálny skríning - informovat pacienta o
prínosoch a rizikách skríningového vyšetrenia
35 Ako postupovat v súcasnosti?
- Dôsledne informovat pacienta o prínosoch a
rizikách skríningu - Ak si informovaný pacient žiada vyšetrenie, treba
ho urobit - Ak sa pacient nevie sám rozhodnút a uprednostní
radu lekára, treba ho vyšetrit - Vyšetrovat sa majú asymptomatickí muži vo veku
nad 50 r. - Pri pozitívnej rodinnej anamnéze sa vyšetrujú
muži už vo veku nad 40 r.
36 Preco skríning a radikálna liecba?
-
- Lokalizovaný karcinóm progreduje pomaly, ale
plynule - CaP nie je možné vyliecit ak prerástol za hranice
prostaty - Prežívanie je lepšie, ak je karcinóm zistený
vcaššie - Radikálna liecba je bezpecná s prijatelnými
vedlajšími úcinkami na kvalitu života -
-
Scardino, 1995
37 Skríning karcinómu prostaty
- V súcasnosti chýbajú validné údaje, ktoré by
dokazovali redukciu špecifickej mortality na CaP.
Pokial nebudú známe výsledky z randomizovaných
štúdií, masový, celoplošný skríning
asymptomatickej populácie mužov sa neodporúca!!!