DISFAGIA Y PTOSIS PALPEBRAL PROGRESIVAS DE TRANSMISI

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DISFAGIA Y PTOSIS PALPEBRAL PROGRESIVAS DE
TRANSMISIÓN AUTOSÓMICA DOMINANTELA DISTROFIA
MUSCULAR OCULOFARÍNGEA

• H Pérez Pérez, P De Juan Hdez., MA Zea Sevilla, C
  Croissier Elías, DM García Álvarez.
• Servicio de Neurología
• Hospital Universitario de Canarias
• Marzo, 2004

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INTRODUCCIÓN (I)

• La deglución es un proceso muy complejo.
• Intervienen acciones voluntarias y acciones
  reflejas (autonómicas).
• Intervienen (sobre todo en la parte voluntaria)
  corteza motora lateral, zona motora
  complementaria y corteza cingulada anterior,
  ínsula anterior derecha, cerebelo izquierdo,
  putamen, tronco de encéfalo...

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INTRODUCCIÓN (II)

• DISFAGIA dificultad o imposibilidad de tragar.
  Traduce un mal funcionamiento del proceso de la
  deglución.
• Por trastornos en boca, faringe o esófago.
  Mecanismos mecánicos, musculoesqueléticos o
  neurogénicos.
• TIPOS DE DISFAGIA
• Mecánica (alts. estructurales) oral, faríngea,
  esofágica.
• Neuromuscular distrofias, miopatías
  inflamatorias o mitocondriales, afectac. de la
  unión neuromuscular.
• Neurógena afectación corteza cerebral, sustancia
  blanca o gris subcortical, tronco de encéfalo,
  médula espinal, nervios periféricos (ictus, EM,
  E. Parkinson, ELA, encefalitis, demencias...).

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CAUSAS DISFAGIA NEUROMUSCULAR...

• OROFARÍNGEA
• Miopatías inflamatorias (dermatomiositis,
  miositis con cuerpos de inclusión, polimiositis).
• Miopatías mitocondriales (Sd. Kearns-Sayre,
  Encefalopatía neurogastrointestinal
  mitocondrial).
• Distrofias musculares (Duchenne, miotónicas,
  fascioescapulohumeral, cinturas, oculofaríngea).
• Alts. unión neuromuscular (botulismo,
  Lambert-Eaton, miastenia gravis, tétanos,
  esclerodermia, sd. hombre rígido).

• ESOFÁGICA
• Amiloidosis.
• Miopatías inflamatorias.
• Dermatomiositis.
• Polimiositis.
• Esclerodermia.

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CAUSAS DISFAGIA NEURÓGENA...

• OROFARÍNGEA
• Malf. Arnold Chiari.
• Enf. ganglios basales (degenerac. corticobasal, d
  C Lewy, E. Huntington, atrofia multisistémica,
  neuroacantosis, E. Parkinson, parálisis
  supranuclear progresiva, E. Wilson).
• Mielinólisis central pontina.
• Parálisis cerebral.
• Fármacos (ciclosporina, discinesia tardía,
  vincristina).
• Infecciosa (encefalitis tronco -Lysteria, VEB-,
  difteria, polio, leucoencefalitis multifocal
  progresiva, rabia).
• Lesiones con masa (abscesos, hemorragia,
  tumores).
• Enfs. motoneurona (ELA).
• Esclerosis múltiple.
• Neuropatías periféricas (Charcot-Marie-Tooth,
  Guillain-Barré).
• Ataxias espinocerebelosas.
• Ictus.
• Siringobulbia.

• ESOFÁGICA
• Acalasia
• Neuropatías autonómicas (DM, disautonomía
  familiar, sds. paraneoplásicos).
• Trastornos ganglios basales (E. Parkinson).
• E. Chagas.
• Trasts. motilidad esofágica.
• Esclerodermia.

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CASO CLÍNICO (I)

• Mujer de 49 años. Sin antecedentes
  médico-quirúrgicos de interés, excepto
  tarsorrafia 2 meses antes por ptosis palpebral
  bilateral.
• Remitida por su Oftalmólogo para estudio.
• Refiere historia de ptosis bilateral progresiva
  de unos 14 años de evolución, además de episodios
  de atragantamiento y dificultad para tragar de
  frecuencia creciente en los últimos meses.

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CASO CLÍNICO (II)

• Historia familiar al menos siete familiares de
  la rama paterna con los mismo síntomas, en mayor
  o menor grado.

6 hijos sanos
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CASO CLÍNICO (III)

• Exploración física general normal.
• Exploración neurológica destacan oftalmoparesia
  bilateral, leve ptosis palpebral de predominio
  derecho, voz nasalizada, debilidad facial
  bilateral.
• Pruebas complementarias
• Análisis sangre destaca CK-NAC 466 U/L
  fosfatasa alcalina 517 U/L resto normal.
• Manometría esofágica hipocontracción faríngea.

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CASO CLÍNICO (IV)
Manometría esofágica EES con tono medio de 90
mmHg y relajación del 100 tras contracción
faríngea deglutoria de sólo 10 mmHg de media.
Coordinación funcional normal. Juicio
diagnóstico hipocontracción faríngea.
Esfínter esofágico superior
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CASO CLÍNICO (V)

• JUICIO DIAGNÓSTICO DISTROFIA MUSCULAR
  OCULOFARÍNGEA.
• TRATAMIENTO No precisa tto. específico
  neurológico.

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Distrofia Muscular Oculofaríngea (DMOF)
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Distrofia Muscular Oculofaríngea

• Herencia autosómica dominante (AD) con
  penetrancia completa.
• El foco más numeroso es el franco-canadiense. En
  España, las primeras descripciones se hicieron en
  las Islas Canarias.
• CUADRO CLÍNICO
• Entre la 4ª y 6ª décadas de la vida.
• Primera manifestación ptosis palpebral,
  inicialmente asimétrica, progresiva. Para
  compensar, contracción de músculos frontales y
  extensión del cuello.
• Con el tiempo aparece paresia de elevación de la
  mirada. Oftalmoplejia, raramente completa, SIN
  diplopia.
• Disfagia por afectación faríngea. Progresiva y
  para sólidos.Causa aspiraciones, desnutrición...
• A veces disfonía (por debilidad laríngea)
  debilidad facial progresivamente debilidad
  flexores del cuello, de músculos de las cinturas.

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Distrofia Muscular Oculofaríngea
Aspecto típico de persona afecta de DMOF. La
madre del paciente con aspecto similar.
Broncograma con falsa ruta, debilidad musc.
faríngea y cierre incompleto de EES.
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Distrofia Muscular Oculofaríngea

• Diagnóstico
• Clínica.
• Historia familiar.
• CK y otras enzimas musculares suelen ser
  normales.
• Electromiograma signos de miopatía.
• Manometría esofágica hipocontracción faríngea.
• Biopsia muscular (en desuso) variación tamaño
  fibras fibras necróticas vacuolas autofágicas
  vacuolas ribeteadas, cuerpos de inclusión
  intranucleares (filamentos tubulares
  característicos).
• Diagnóstico definitivo genético, por biología
  molecular

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Distrofia Muscular Oculofaríngea

• Gen causante en cromosoma 14 (14q11.2-q13).
  Expansión de una repetición del triplete GCG
  (normal hasta 6 repeticiones) en el gen PABP2
  (Poly-Adenilat-Binding-Protein 2).
• La proteína PABP2 se expresa en músculo, sobre
  todo en el núcleo celular. Posible papel en el
  metabolismo del RNA.
• Hipótesis la mutación provocaría formación de
  oligómeros de polialanina que se acumularían en
  el núcleo y causarían toxicidad.
• Hoy en día se diagnostica la enfermedad por
  biología molecular.

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Distrofia Muscular Oculofaríngea

• Tratamiento
• No existe tratamiento específico.
• Intervenciones quirúrgicas para vencer
• la ptosis palpebral (tarsorrafia)
• la disfagia muy complicado. Miotomía del
  cricofaríngeo (no hay consenso los síntomas
  reaparecen). Dilatación EES sólo en fases
  iniciales y si se demuestra hipertonía.
  Al final se suele
  acabar con SNG, gastrostomía...

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BIBLIOGRAFÍA

• Pou A, Pascual J, Roquer J et al. Distrofia
  muscular oculofaríngea. Manual de enfermedades
  neuromusculares. Sociedad Española de Neurología.
  EDIMSA, 2003.
• Bradley W, Daroff R, Fenichel G, Jankovic J.
  Neurología clínica. Madrid, Ed. Elsevier, 4ª
  edición, 2005.
• Zarranz JJ. Neurología. Madrid, Ed. Elsevier,
  2003.