6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infection

1
Interacciones de los antirretrovirales con
psicofármacos www.interaccionesHIV.com
Montse Tuset mtuset_at_clinic.ub.es Servicio de
Farmacia Idibaps-Hospital Clínic i
Universitari Barcelona
18 de Noviembre de 2008
2
(No Transcript)
3
Interacciones de los antirretrovirales

• Recursos de Internet
• Conceptos de farmacocinética
• Principales fármacos contraindicados/alternativas
  
• Etanol
• Drogas de abuso
• Estabilizadores de humor
• Metadona
• Antidepresivos
• Antipsicóticos
• Recomendaciones

4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
http//www.tthhivclinic.com/interact_tables.html
11
(No Transcript)
12
Interacciones de los antirretrovirales

• Recursos de Internet
• Conceptos de farmacocinética
• Principales fármacos contraindicados/alternativas
  
• Etanol
• Drogas de abuso
• Estabilizadores de humor
• Metadona
• Antidepresivos
• Antipsicóticos
• Recomendaciones

13
(No Transcript)
14
Vías de eliminación
Flexner C, Piscitelli SC. Managing drug-drug
interactions in HIV. Clinical updates.
http//www.medscape.com/viewprogram/301
15
Vías de eliminación (I)
-metabolismo -glicoproteina P
Efecto de primer paso -metabolismo -glicoproteina
P ej saquinavir, midazolam
Flexner C, Piscitelli SC. Managing drug-drug
interactions in HIV. Clinical updates.
http//www.medscape.com/viewprogram/301
16
(No Transcript)
17
Interacciones a nivel de metabolismo
Inhibición enzimática


Toxicidad
(Inicio inmediato)
de fármaco
Concentraciones
terapéuticas
plasmática

Inducción enzimática

Eficacia
Concentración
(Inicio lento)
Lüllmann
H
et
al. Altas
de Farmacología.1992



18
Clase Antirretroviral Es substrato de Es inductor de Es inhibidor de
ITINN Efavirenz CYP2B6, 3A4 glucuronidación CYP3A4 (in vivo), 2B6 CYP2C9, 2C19, 3A4 (in vitro)
ITINN Nevirapina CYP3A4, 2B6, 2D6 glucuronidación CYP3A4 (induce su propio metabolismo), 2B6 --
ITINN Etravirina TMC125 CYP3A4, CYP2C9/19 CYP3A4 CYP2C9/19
IP Atazanavir CYP3A4 glucuronidación -- CYP3A4, UGT 1A1
IP Darunavir/rito CYP3A4 CYP2C9/19 CYP3A4, 2D6
IP Fosamprenavir CYP3A4 -- CYP3A4
IP Indinavir CYP3A4 -- CYP3A4
IP Lopinavir/rito CYP3A4 3A4 (induce su propio metabolismo) Glucuronidación, CYP2C9/19. Potente CYP3A4
IP Nelfinavir CYP3A4, 2C19, 2D6 glucuronidación CYP3A4, CYP2B6
IP Ritonavir CYP3A4, 2D6 CYP1A2, 2C9/19, 2B6 glucuronidación Potente CYP3A4 Moderado 2D6
IP Saquinavir CYP3A4 -- CYP3A4
IP Tipranavir/rito CYP3A4 Moderado 1A2 Leve 2C9 Glucuronidación? Potente CYP3A4 (intestinalgthepático), 2D6
IF Enfuvirtide Péptido (catabolismo a aa). -- --
AntagCCR5 Maraviroc CYP3A4 -- --
Inh integr. Raltegravir UGT1A1 -- --
19
Metabolismo - Glucuronidación
20
Imidazólicos KetocgtItracgtVoricgtFluconazol
Macrólidos EritrogtClaritrogtgtAzitromicina
IP RTVgtIDV/APVgtNFVgtSQVgtLPV atazanavir
21
Inducción enzimática
Adaptado de Wilkinson et al. NEJM
20053522211-21.
22
(No Transcript)
23
TipranavirCo-Administration with Ritonavir
Ej 2

• TPV a substrate for both CYP3A4 and P-gp
• TPV exposure markedly enhanced with RTV
  co-administration

Back D.
24
Interacciones de los antirretrovirales

• Recursos de Internet
• Conceptos de farmacocinética
• Principales fármacos contraindicados/alternativas
  
• Etanol
• Drogas de abuso
• Estabilizadores de humor
• Metadona
• Antidepresivos
• Antipsicóticos
• Recomendaciones

25
(No Transcript)
26
Farmacos con riesgo. Alternativas
INHIBIDORES ENZIMÁTICOS

• Macrólidos eritromicina, claritromicina

• Azitromicina

• Antifúngicos ketoconazol, itraconazol

• Fluconazol, Anfo B

• Antihistamínicos H2 cimetidina

• Ranitidina, famotidina

INDUCTORES ENZIMÁTICOS

• Antiepilépticos fenitoína, fenobarbital,
• carbamazepina

• Ac valproico
• Gabapentina
• Lamotrigina
• Topiramato
• Tiagabina

27
Interacciones de los antirretrovirales

• Recursos de Internet
• Conceptos de farmacocinética
• Principales fármacos contraindicados/alternativas
  
• Etanol
• Drogas de abuso
• Estabilizadores de humor
• Metadona
• Antidepresivos
• Antipsicóticos
• Recomendaciones

28
Interacciones etanol-IP

• Un 25 VIH consumen alcohol de forma importante
• Etanol
  Crónico Å CYP2E1/3A
• Agudo inhibidor enz.

El uso crónico de etanol puede reducir el AUC de
los IP?
Niveles plasmáticos en 2 situaciones
NFV AUC comparable y 17 mayor a GC. IDV AUC
comparable y similar GC.
Ausencia de etanol
gt70 bebidas/mes
Ingesta aguda hasta conc etanol 0.10 mg/dL)
n35 (27 NFV 8 IDV)
lt30 bebidas/mes
Ausencia de etanol (Grupo control GC)
Estratificación según consumo
Efecto mínimo del etanol en PK de IP. Ingesta
aguda ó crónica efecto
(Aweeka F. Abst545. CROI 2003)
29
Interacciones etanol - Efecto Antabús
Contenido en etanol de Norvir solución oral
(43 v/v) Norvir cápsulas (12 p/p) Kaletra
solución oral (42) Aptivus cápsulas (7 p/p
100 mg/cáps) Contenido en propilenglicol
de Agenerase solución oral (550 mg/mL).

Evitar combinación
Evitar asociación con - Disulfiram -
Metronidazol - Sulfonilureas
Ausencia de interacción clínicamente
importante Abacavir - etanol
Efecto Antabús
30
Interacciones de los antirretrovirales

• Recursos de Internet
• Conceptos de farmacocinética
• Principales fármacos contraindicados/alternativas
  
• Etanol
• Drogas de abuso
• Estabilizadores de humor
• Metadona
• Antidepresivos
• Antipsicóticos
• Recomendaciones

31
(No Transcript)
32
Interacciones de los antirretrovirales

• Recursos de Internet
• Conceptos de farmacocinética
• Principales fármacos contraindicados/alternativas
  
• Etanol
• Drogas de abuso
• Estabilizadores de humor
• Metadona
• Antidepresivos
• Antipsicóticos
• Recomendaciones

33
Estabilitzadors de lhumor
Metabolisme Efecte inductor/inhibidor enzimàtic Risc dinteracció amb els antirretrovirals
Carbonat de liti No es metabolitza No shan descrit interaccions amb antiretrovirals, però si toxicitat en pacients HIV amb nivells normals
Valproat Es metabolitza principalment per glucuronidació i minoritàriament per oxidació (2A6, 2B6, 2C8/9, 2C19, 2E1). Actúa com a inhibidor de la glucoronidació i com a inhibidor dèbil de 2C8/9, 2D6 i 3A4. També actúa com a inductor dèbil del 2A6. Sha descrit augment de zidovudina però no es recomana ajust de dosi, si vigilància de toxicitat per zidovudina. Alguns autors han observat reduccions dels nivells de valproic amb Kaletra, mentre que altres no. Precaució amb les combinacions que incloguin ritonavir. Es recomana monitoritzar els nivells plasmàtics.
Carbamacepina Te un important metabolisme hepàtic, majoritàriament per 3A4 i minoritàriament per 2C8/9. És un Inductor potent de 3A4, 1A2, 2B6, 2C8/9 i 2C19. Pot disminuir el nivells dels inhibidors de la proteasa i dels no nucleòsids. Sha descrit fracàs terapèutic amb indinavir (no potenciat amb ritonavir). Per aquest motiu, no es recomana lassociació amb efavirenz. Ritonavir pot augmentar nivells de carbamacepina
Lamotrigina Es metabolitza per glucuronidació Ritonavir i nelfinavir podríen reduir les seves concentracions per increment de la seva glucuronidació. En combinació amb Kaletra es recomana doblar la dosi. Molta precaució, doncs lefecte probablement es produeixi pel RTV, que forma part de moltes combinacions.
Topiramat Selimina principalment inalterat a través de lorina (70) i té poc metabolisme hepàtic. És un inhibidor dèbil del 2C19 i un inductor dèbil del 3A4. Teòricament no seria desperar que topiramat presentés interaccions clínicament importants amb els antirretrovirals per la seva eliminació renal, però no es disposa dinformació pràctica al respecte.
34
Ac valproico LPV/r
SI interacción
NO interacción
N8 pacientes VIH LPV/r 400/100 mg c/12 horas
250 mg valproico c/12 horas x7d. LPV/r sin
cambios signif. Valproico (comparación con 11
pacientes que no recibían TARV) sin cambios
signif.
Un paciente VIH, 30 años 250 mg valproico c/8
horas Inició LPV/r AZT/3TC
238 ?mol/L ac valproico
495 ?mol/L
? 48 valproico
posible glucuronidación por RTV
Sheehan NL. Ann Pharmacother 2006 40(1)147-50.
DiCenzo R. Antimicrob Agents Chemother. 2004 48 4328-31.
35
Kaletra - LamotriginaVoluntarios sanos (n24
22 caucasianos)
Ajuste dosis día 23 según la ? Cmin lamotrigina
(dia 20/10)

• 55 Cmin lamotrigina
• Glucuronidación
• Duplicar dosis

LMT 100 mg c/12h
LMT 200 mg c/12h Kaletra
LMT 100 mg c/12h Kaletra
van der Lee MJ, et al. Clin Pharmacol Ther.
200680(2)159-68.
36
(No Transcript)
37
?Carbamacepina - LPV/r
Paciente VIH de 50 años Tramiento con
carbamacepina inicio
LPV/r somnolencia, confusion, debilidad y
eritema cutáneo. ?46 Cp CBZ. stop
LPV/r inicio NFV. Tres días después del cambio
. mismos síntomas. ?53 Cp CBZ. En ambos
episodios la dosis de carbamazepina se redujo un
33 y los síntomas desaparecieron.
. Riesgo de reducción de las concentraciones de
ARV
? dosis CBZ 25 - 50 cuando se inicia tratamiento
con un IP Monitorizar niveles de antiepiléptico
3-5 días después .
. y de IP
Bates DE, et al. Ann Pharmacother. 2006
Jun40(6)1190-5.
38
Kaul S. et al. 13th CROI, 2006 poster 575a
39
CBZ
EFV
CBZ EFV
EFV CBZ
EFV ?36 AUC, ? 47 Cmin
CBZ ?27 AUC, ? 35 Cmin

• Datos insuficientes para recomendar ajuste de
  dosis
• Utilizar otros antiepilépticos

Kaul S. et al. 13th CROI, 2006 poster 575a
40
Fenitoína ? Lopinavir/r ? No era lo que
esperábamos (LPV/r induce 2C9)
New antiretrovirals (III)
(Lim ML. AbstT-52. CROI 2003)

• Probable imp. clínica
• Evitar/ monitorizar
• Considerar ?LPV/r
• Recordar PK no lineal
• de fenitoína (PHT)

n24 volunt. Sanos ?70kg
LPV AUC ?33 Cmin ?46
RTV AUC ?28 Cmin ?47
41
Interacciones de los antirretrovirales

• Recursos de Internet
• Conceptos de farmacocinética
• Principales fármacos contraindicados/alternativas
  
• Etanol
• Drogas de abuso
• Estabilizadores de humor
• Metadona
• Antidepresivos
• Antipsicóticos
• Recomendaciones

42
Interacciones con metadona (I)
43
(No Transcript)
44
Efavirenz reduce el AUC de Buprenorfina, pero no
induce abstinencia en individuos con dependencia
a opiáceos

• Approx 50 decrerase in Buprenorphine exposure
• No clinical opioid withdrawal

Buprenorfina puede ser más apropiada que metadona
en pacientes con dependencia a opiáceos tratados
con EFV
McCance-Katz EF., et al. CROI 2005, poster 653
45
Pharmacokinetic Interactions between
Buprenorphine/Naloxone and Tipranavir/Ritonavir
in HIV-Negative Subjects Chronically Receiving
Buprenorphine/Naloxone

• Buprenorfina
• ?AUC
• Cmin
• ?14 Cmax
• (? 80 norbuprenorfina)
• Naloxona
• ?44 AUC
• Ausencia sd. abstinencia

• Estudio abierto no aleatorizado

pacientes VIH y estabilizados (mín 3 semanas)
con buprenorfina naloxona
TPV/r x7 días
Tipranavir (vs control hist) ? 26 AUC ?
39 Cmin posible ? eficacia TARV?
Bruce R, et al. ICAAC 2008, abstr A-967a
46
Interacciones de los antirretrovirales

• Recursos de Internet
• Conceptos de farmacocinética
• Principales fármacos contraindicados/alternativas
  
• Etanol
• Drogas de abuso
• Estabilizadores de humor
• Metadona
• Antidepresivos
• Antipsicóticos
• Recomendaciones

47
Tractament de la depressió
Metabolisme Efecte inductor o inhibidor enzimàtic Risc sinteracció amb els antirretrovirals
ISRS Fluoxetina Majoritari 2C8/9, 2D6. Minoritaris 1A2, 2B6, 2C19, 2E1, 3A4. Te un metabolit (norfluoxetina) amb activitat similar a fluoxetina. Inhibidor potent de 2D6. Inhibidor moderat de 1A2, 2C19. Inhibidor dèbil de 2B6, 2C8/9, 3A4. Ritonavir podría incrementar-ne els efectes per reducció de la seva eliminació, pero no es precisa ajust previ de dosi. Fluoxetina podría incrementar les concentracions de NVP, NFV, IDV i RTV.
Paroxetina Majoritari 2D6 Inhibidor potent de 2D6 Inhibidor moderat de 2B6 Inhibidor dèbil de 1A2, 2C8/9, 2C19 i 3A4. Ritonavir podría incremetar-ne els nivells però fosamprenavir/ritonavir va reduir les concentracions de paroxetina aprox un 50. Paroxetina podría incrementar les concentracions de NVP, NFV, IDV i RTV.
Citalopram Majoritaris 2C19 i 3A4. Minoritaris 2D6. Inhibidor dèbil de 1A2, 2B6, 2C19 i 2D6. Qualsevol dels IP podría incremetar-ne els nivells, mentre que efavirenz i nevirapina podrien reduir-los.
Escitalopram Majoritaris 2C19 i 3A4. Minoritari 2D6. Te dos metabolits actius S-desmetil- i S-didesmetil-. Inhibidor dèbil de 2D6 Qualsevol dels IP podría incremetar-ne els nivells, mentre que efavirenz i nevirapina podrien reduir-los.
Sertralina Extens metabolisme de primer pas. Majoritaris 2B6, 2C8/9, 2C19, 3A4. Minoritari 2D6. Inhibidor moderat de 2B6, 2C19, 2D6 i 3A4. Inhibidor dèbil de 1A2 i 2C8/9. Qualsevol dels IP podría incremetar-ne els nivells, mentre que efavirenz i nevirapina podrien reduir-los. Sertralina podría aumentar les concentraciones dels IP i també les de EFV i NVP.
Fluvoxamina Majoritaris 1A2, 2D6. Inhibidor potent de 1A2 i 2C19. Inhibidor dèbil de 2B6, 2C8/9, 2D6, 3A4. Ritonavir pot incremetar-ne els nivells. Fluvoxamina podría incementar les concentracions de NFV.
48
Tractament de la depressió
Metabolisme Efecte inductor o inhibidor enzimàtic Risc dinteracció amb els antirretrovirals
ISRN Mirtazapina Majoritaris 1A2, 2D6, 3A4. Minoritari 2C8/9. Inhibidor dèbil de 1A2 i 3A4. Qualsevol dels IP podría incremetar-ne els nivells, mentre que efavirenz i nevirapina podrien reduir-los.
Venlafaxina Majoritaris 2D6 i 3A4. Minoritaris 2C8/9 i 2C19. Te un metabolit actiu (0-demetil-) Inhibidor dèbil de 2B6, 2D6 i 3A4. Qualsevol dels IP podría incremetar-ne els nivells, mentre que efavirenz i nevirapina podrien reduir-los.
Duloxetina Majoritari CYP2D6, CYP 1A2 Inhibidor moderat CYP2D6 És probable una interacció amb ritonavir, encara que és difícil de predir-ne les conseqüències, doncs el ritonavir actúa com a inductor del CYP1A2 i inhibidor del CYP2D6. Duloxetina podría incrementar les concentracions de RTV (i també de NFV, IDV i NVP, encara que és probable que la interacció amb aquests sigui més petita).
Altres Trazodona Majoritari 3A4. Minoritari 2D6. Inhibidor moderat de 2D6. Inhibidor dèbil de 3A4. Qualsevol dels IP podría incremetar-ne els nivells, mentre que efavirenz i nevirapina podrien reduir-los. Trazodona podría incrementar les concentracions de NVP, NFV, IDV i RTV.
Bupropion Majoritari 2B6 Minoritaris 1A2, 2A6, 2C8/9, 2D6, 2E1, 3A4. Te 3 metabolits actius. Inhibidor dèbil de 2D6. Nelfinavir podria augmentar-ne nivells, mentre que nevirapina, efavirenz I ritonavir podríen reduir-los. Es recomana evitar lassociació amb NFV. TPV/r ?50 AUC bupropió (Lavrut T abst P4.3/03. EACS 07) EFV ?55 AUC bupropió (Robertson S abst 761. CROI 08)
49
(No Transcript)
50
(No Transcript)
51
Antidepresivos ISRS Que sucede en la clínica?
Estudio CHARTER (EEUU)

• Estudio observacional
• Pacientes tratados con ISRS (n161)
• 76 recibían TARV (no especificado)

aleatoriamente

• 222 niveles ISRS
• Basal
• 6 m seguimiento

Dosis diaria media Concentraciones observadas en relación con las esperadas
Citalopram (n61) 40 mg similares
Escitalopram (n49) 20 mg similares
Fluoxetina (n36) 40 mg similares
Paroxetina (n29) 25 mg ?80
Sertralina (n29) 75 mg ?80
Modelo Bayesiano
Best BM, et al. Low Exposure to Paroxetine and
Sertraline, but Not to Citalopram, Escitalopram,
and Fluoxetine in HIV-infected Patients abstract
574. 14th Conference on Retroviruses and
Opportunistic Infections. Los Angeles, February
25-28, 2007.
52
Antidepresivos IRSS
Pharmacokinetic interaction between darunavir
(TMC114), a new protease inhibitor, and the
selective serotonin reuptake inhibitors,
paroxetine and sertraline

• Estudio de fase I, abierto, aleatorizado y de
  diseño cruzado en voluntarios sanos (n36).
• 2 paneles que recibieron 3 tipos de tratamiento
• 1º panel recibió
• A) TMC114/r 400/100mg/12h
• B) Paroxetina 20mg/día (B)
• C) Paroxetina 20mg/día TMC114/r 400/100mg/12h
• 2º panel
• A) TMC114/r 400/100mg/12h
• D) Sertraline 50mg/día
• E) Sertralina 50mg/día TMC114/r 400/100mg/12h
  
• Darunavir sin cambios.
• ? 50 AUC sertralina (50 mg/día)
• ? 40 AUC paroxetina (20 mg/día)
• Monitorización de la clínica y aumento de dosis
  del antidepresivo en caso necesario.

Sekar V, et al. abstract P295. 8th Int Congress
Drug Ther HIV Infect. Glasgow, UK, 12-16
November, 2006.
53
Tractament de la depressió
Metabolisme Efecte inductor o inhibidor enzimàtic Risc sinteracció amb els antirretrovirals
Triciclics Imipramina Important efecte de primer pas. Majoritaris 2C19, 2D6. Minoritaris 1A2, 2B6, 3A4. Te un metabolit actiu (desipramina). Inhibidor moderat de 2D6 Inhibidor dèbil de 1A2, 2C19, 2E1. Ritonavir podría incrementar-en nivells (realitzar monitoratge nivells i ECG). Aquests antidepressius podrien incrementar les concentracions de NVP, NFV, IDV i RTV.
Nortriptilina Important efecte de primer pas. Majoritari 2D6. Minoritaris 1A2, 2C19, 3A4. Inhibidor dèbil de 2D6 i 2E1. Ritonavir podría incrementar-en nivells (realitzar monitoratge nivells i ECG). Aquests antidepressius podrien incrementar les concentracions de NVP, NFV, IDV i RTV.
Clomipramina Important efecte de primer pas. Majoritaris 1A2, 2C19 i 2D6. Minoritari 3A4. Te un metabolit actiu (desmetilclomipramina). Inhibidor moderat de 2D6. Ritonavir podría incrementar-en nivells (realitzar monitoratge nivells i ECG). Aquests antidepressius podrien incrementar les concentracions de NVP, NFV, IDV i RTV.
Precaució reduir dosis inicial antidepressiu
50 i monitoritzar
54
Interacciones con productos naturales

• Hierba de San Juan (Hypericum)
• Utilizado como antidepresivo
• ?57 AUC de indinavir Piscitelli. Lancet
  2000355547-8.
• ?35 aclaramiento plasmático de nevirapina (?AUC)
  De Maat. AIDS 200115420-1.

55
Interacciones de los antirretrovirales

• Recursos de Internet
• Conceptos de farmacocinética
• Principales fármacos contraindicados/alternativas
  
• Etanol
• Drogas de abuso
• Estabilizadores de humor
• Metadona
• Antidepresivos
• Antipsicóticos
• Recomendaciones

56
Tractament de les psicosi
Metabolisme Efecte inductor/ inhibidor enzimàtic Risc dinteracció amb els antirretrovirals
Antipsicotics tipics
Haloperidol Majoritaris 2D6, 3A4 Minoritari 1A2 Inhibidor moderat de 2D6 i 3A4 Qualsevol dels IP podría incrementar-ne les concentracions. EFV i NVP podrien reduir-les Haloperidol podria ?Cp IP , NVP, EFV.
Perfenacina Majoritari 2D6 Minoritaris 1A2, 2C8/9, 2C19, 3A4. Inhibidor dèbil de 2D6 RTV podría incrementar-ne les concentracions.
Trifluoperacina Majoritari 1A2 RTV podría reduir-ne les concentracions.
Flufenacina Majoritari 2D6 Inhibidor dèbil de 2D6, 1A2, 2C8/9, 2E1. RTV podría incrementar-ne les concentracions.
Clorpromacina Majoritari 2D6 Minoritaris 1A2 i 3A4 Te metabolits actius Inhibidor potent de 2D6 Inhibidor dèbil de 2E1 RTV podría incrementar-ne les concentracions. Clorpromacina podria incrementar les concentracions de NVP, NFV,IDV i RTV.
Clozapina Majoritari 1A2 Minoritaris 3A4, 2D6, 2A6, 2C8/9, 2C19 Inhibidor moderat de 2D6 Inhibidor dèbil de 1A2, 2C8/9, 2C19, 2E1, 3A4 PI poden augmentar els nivells i augmentar risc de convulsio i hipotensio ortostatica. No es recomana lassociació amb RTV.
57
Tractament de les psicosi
Metabolisme Efecte inductor/ inhibidor enzimàtic Risc dinteracció amb els antirretrovirals
Antipsicotics tipics
Olanzapina Glucuronidació Minoritaris 1A2 i 2D6 Inhibidor dèbil de 1A2, 2C8/9, 2C19, 2D6 i 3A4. Ritonavir pot disminuir els nivells (?53 AUC olanzapina amb RTV 500 mg/12h en voluntaris sans)
Quetiapina Majoritari 3A4 Minoritari 2D6 Qualsevol dels IP podría incrementar-ne les concentracions.
Ziprasidona Aldèhid oxidassa Minoritaris 3A4 i 1A2 Inhibidor dèbil de 2D6 i 3A4. Ritonavir pot augmentar nivells i consequentment efectes secundaris
Risperidona Majoritari 2D6 a un metab. actiu. Minoritari 3A4. Inhibidor dèbil de 2D6 i 3A4. Kelly DV. Extrapyramidal symptoms with ritonavir/indinavir plus risperidone. Ann Pharmacother 200236827-830.Jover F. Reversible coma caused by risperidone-ritonavir interaction. Clin Neuropharmacol 200225251-253. Lee SI. Neuroleptic malignant syndrome associated with the use of risperidone, ritonavir and indinavir a case report. Psychosomatics 200041453-4.
Aripiprazol Majoritari 3A4 i 2D6 Metabòlit actiu Qualsevol dels IP podría incrementar-ne les concentracions. EFV i NVP podrien reduir-les
58
Tractament de la disfunció erèctil
Tto Administració Inconvenients avantatges
Sildenafil Oral Risc interacció amb IP (metabolisme CYP 3A4-2C9) augmentant nivells de sildenafil i conseqüentment ef. secundaris Perfil efectes secundaris
Apomorfina Sublingual Interacció agonistes dopaminèrgics Ef. Secundaris nausees, vertig. Rapidesa daccio No interaccio IP, no metabolisme via P450
Alprostadil Injectable Transuretral Via administracio Contraindicacio relativa en pacients amb discràsies sanguínees Rapidesa dacció
Dispositius vacuum Aplicació i limitacions en erecció lenta, no prolongada) No potencial interacció amb fàrmacs
EN COMBINACIO AMB IP, es recomana no
sobrepassar una dosi inicial de 25 mg c/48h de
sildenafil 10 mg c/72h de tadalafil o 2,5 mg
c/72h per vardenafil.
59
Interacciones de los antirretrovirales

• Recursos de Internet
• Conceptos de farmacocinética
• Principales fármacos contraindicados/alternativas
  
• Etanol
• Drogas de abuso
• Estabilizadores de humor
• Metadona
• Antidepresivos
• Antipsicóticos
• Recomendaciones

60
Recomendaciones
Inhibidores - IP .
Inductores - NVP, EFV .
CYP3A4 CYP2D6

• Benzodiacepinas Monitorización clínica.
• Evitar midazolam, triazolam
• Neurolépticos Reducir dosis.
• Evitar pimozida, clozapina
• ISRS Margen terapéutico amplio.
• Monitorización clínica
• Antidepr. tricíclicos Margen terapéutico
  estrecho.
• Reducir dosis 50 y monitorizar

? eficacia
En general, iniciar dosis bajas y aumentar dosis
progresivamente