Vortragsfolien Omacor

1
Plötzlicher Herztod Definition (I)
Problematik der Definition des Plötzlichen
Herztodes
Zeitliche Eingrenzung Nachweis der kardialen
Ursache
weitgehender Konsens
Zeit von Symptombeginn bis Tod lt 1 h unerwartet
hinsichtlich des Zeitpunktes des Todes nicht
traumatisch hohe Wahrscheinlichkeit einer
kardialen Ursache aufgrund Vorerkrankungen oder
der klinischen Präsentation
2
Plötzlicher Herztod Definition (II)
Natürlicher Tod durch kardiale Ursache mit
vorausgehendem plötzlichem Bewusstseinsverlust
innerhalb einer Stunde nach Symptombeginn bei
bereits zuvor bestehenden Erkrankungen des
Herzens sind Art und Zeitpunkt des Todes
unerwartet
Priori et al., Eur Heart J 2001
3
Plötzlicher Herztod Epidemiologie
The single most important cause of death in the
adult population of the industrialized world is
sudden cardiac death due to coronary disease.
Task Force on Sudden Cardiac Death of the
European Society of Cardiology 2001
Ursachen
Bradyarrhythmie10 - 15
Andere Ursachen5 - 10
Kammerflimmern (VF)75 - 80
Priori et al., Eur Heart J 2001
4
Plötzlicher Herztod Inzidenz in MONICA Augsburg
je 100.000 männliche Einwohner
je 100.000 weibliche Einwohner
2.500
1985/87 MI Rate 1993/95 MI Rate 1985/87 PHT
Rate 1993/95 PHT Rate
2.000
25-54 JahreOR 0,80 (95 KI 0,69-0,91) 55-74
JahreOR 0,87 (95 KI 0,79-0,97)
25-54 JahreOR 1,38 (95 KI 0,99-1,94) 55-74
JahreOR 0,79 (95 KI 0,74-0,85)
1.500
1.000
500
0
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
Jahre
Jahre
Löwel, Intensivmed 1999
5
Myokardinfarkt Prähospitaler Herzstillstand in
MONICA
Herzstillstand vor Hospitalisierung wiederbelebt L
ebendaufnahme 28-Tage-Überlebend
Herzstillstand vor Hospitalisierung
Gesamt
Symptome in Anwesenheit eines Arztes
Totaufgefunden
Symptome in Anwesenheit eines med. Laien
Löwel, Herzschr Elektrophys 1999
6
Plötzlicher Herztod Inzidenz nach Risikogruppen
Bevölkerungsgruppe
Allgemeinbevölkerung
Personen mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko
Patienten nach Koronarereignis
Patienten mit EF lt35Herzinsuffizienz
Patienten nach Herzstillstandaußerhalb eines
Krankenhauses
Patienten nach AMI, niedriger EF,ventrikuläre
Tachykardie
0
5
10
15
20
25
30
0
200,000
300,000
100,000
Inzidenz des Plötzlichen Herztodes ()
Anzahl FällePlötzlicher Herztod in den USA/Jahr
Huikuri et al., NEJM 2001
7
Plötzlicher Herztod Demographische
Risikofaktoren
5
4
3
Adjustiertes relatives Risiko
2
1
0
MI
PHT
MI
PHT
MI
PHT
Diabetes
MI der Eltern
PH der Eltern
0,4
MI Myokardinfarkt PHT Plötzlicher Herztod
Jouven X et al., Circulation 1999
8
Plötzlicher Herztod Risikofaktoren Unabhängige
Prädiktorwerte für die 2-Jahres-Mortalität bei
Post-MI-Patienten, die die ersten 45 Tage
überlebt haben
Gesamtmortalität
Arrhythmische Mortalität
Risikofaktoren
Rel. Risiko (95 KI)
p-Wert
Rel. Risiko (95 KI)
p-Wert
Alter (10 J) lt0,001 0,005 Männer 0,06
0,01 Raucher (auch ehemalige)
vorausgegangenerMyokardinfarkt Bluthochdruck
0,006 0,001 AP lt0,001 0,007 Diabetes
0,004 0,2 Syst. Blutdruck (10)
0,002 lt0,001 Herzfrequenz (10) lt0,001
0,009 NYHA lt0,001 0,01 I II III IV Q-Za
cke lt0,001 0,01 Vorhofflimmern 0,5 0,99
0,1 0,9 lt0,001 0,001
3
2
1
0,6
0,2
4
3
2
1
0,6
0,2
4
Priori et al., Eur Heart J 2001
9
Plötzlicher Herztod Medikamentöse Prävention
Prävention des Plötzlichen Herztodes während und
nach Myokardinfarkt
Level of evidence
Substanzklasse
Empfehlung
Betablocker Klasse I A ACE-Hemmer Klasse
I B Lipidsenker Klasse I A Omega-3-Fettsäuren
(EPA DHA) Klasse IIa B Amiodaron Klasse
IIa A Nitrate Klasse III A Magnesium Klasse
III A Kaliumkanal-Blocker d-Sotalol Klasse
III B Dofetilid Klasse III A Kalziumkanal-Blocker
Klasse III B Natriumkanal-Blocker Klasse III B
Priori et al., Eur Heart J 2001
10
Plötzlicher Herztod Sekundärprävention
Einfluss verschiedener Therapeutika auf
Gesamtmortalität und Plötzlichen Herztod bei
Post-MI-Patienten
Therapie
Patienten
Gesamtmortalität
PHT
ACE-Hemmer nach Infarkt 15.104 Aldosteron-Rezeptor
blocker 1.663 Betablocker nach
Infarkt 24.298 Statine 30.817 Omega-3-Fettsäuren 1
1.324 Nitrate frühe Therapie 81.908 Magnesium
frühe Therapie 61.860 Thrombolytika während
Infarkt 58.600 ASS nach Infarkt 17.187
1,1
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
relatives Risiko
höher
geringer
Priori et al., Eur Heart J 2001
11
Plötzlicher Herztod Pathophysiologie
Pathophysiologie und Epidemiologie des
Plötzlichen Herztodes
Risikofaktoren für Koronar-sklerose(Alter,
männl. Geschlecht, Rauchen, Hyperlipidämie,
Bluthochdruck, Diabetes)
SelteneUrsachen
Kardiomyopathie
Koronarsklerose
Erbanlage,Hypertonie
Erbanlage,Infektion, Sonstige
lt 5
10-15
80
Defekte Ionenkanäle, KHK, etc.
HypertrophischeKardiomyopathie
KongestiveKardiomyopathie
Herzschwiele
Plaque-DestabilisierungRuptur, Fissur,
Blutung,Thrombose
Auslöser des Herzstillstandes transiente
Ischämie, hämodynamische Schwankungen,
neurokardiovaskuläre Auslöser, Umwelteinflüsse
Plötzlicher Herztod
Typische elektrophysiologische Sequenz
Sinusrhythmus
ventrikuläre Tachykardie
Kammerflimmern
Asystole
Huikuri et al., NEJM 2001
12
Plötzlicher Herztod Inzidenz in den USA 1989
1998 Inzidenz des Plötzlichen Herztodes in den
USA
Plötzlicher Herztod Todesfälle außerhalb von
Krankenhäusern, in der Notaufnahme oder death on
arrival mit zugrunde liegender Herzerkrankung
(ICD-9 Nr. 390 - 398, 402 und 404 - 429)
719.456 kardial bedingte Todesfälle in 1998,
davon 456.076 (63 ) Plötzlicher Herztod Zunahme
des Plötzlichen Herztodes von 1989 - 1998 um 12,4
bei Frauen zwischen 35 - 44 Jahren um 21,0
Zheng et al., Circulation 2001
13
Plötzlicher Herztod Inzidenz Inzidenz des
Plötzlichen Herztodes in verschiedenen
populations-basierten Studien
Maastricht 1997 97 pro 100.000 Einwohner pro
Jahr bei 20 - 75-Jährigen1 WHO 1985 156 pro
100.000 Einwohner pro Jahr in Industrieländern2
Jugoslawien 1985 75 aller Todesfälle mit
kardialer Ursache3 Nordkarelien 1982 57 bzw.
45 (Männer bzw. Frauen) aller kardialen
Todesfälle (Dauer Symptome Tod 1h)4
1de Vreede-Swagemakers et al., J Am Coll Cardiol
1997 2WHO 1985 3Demirovic et al. Eur Heart J
1985 4Salonen, Ann New York Acad Sci 1982
14
Plötzlicher Herztod Zeitliche Trends
Altersverteilung des Plötzlichen Herztodes in
den USA
74,4
72,7
68,8
65,6
58,0
58,0
Anteil PHT an Todesfällenmit kardialer Ursache
()
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
³85
Alter
Zheng et al., Circulation 2001
15
Plötzlicher Herztod Zugrundeliegende
Erkrankungen Klassifizierung der Todesursachen
bei Plötzlichem Herztod anhand des Totenscheins
35-64 Jahre(n78.356)
³65 Jahre(n377.720)
Gesamt(n456.076)
Kardiale Erkrankung(ICD-9 Code)
Akute ischämische 32,9 25,7 26,9Herzkrankheiten
(410-411) Chronische ischämische
26,0 37,2 35,3Herzkrankheiten (412-414) Unklare
Herzkrankheiten (429,2) 14,3 11,7 12,1 Myokardiopa
thie und 11,6 8,8 9,3Herzrhythmusstörungen
(425-427) Hypertensive Herzkrankheit 7,7
4,6 5,1(402 404) Herzinsuffizienz (428)
2,0 7,7 6,7 Karditis und Herzklappen-Erkran-
1,3 2,3 2,2kungen (420-424 429,0
429,1) Pulmonale Herzkrankheit (415-417) 1,9
0,8 1,0 Sonstige (390-398 429,3-429,9) 2,3
1,2 1,4
Zheng et al., Circulation 2001
16
Anteil ausgewählter Todesursachen in Deutschland
1999
Männer
Frauen
Zahl der Sterbefälle
Zahl der Sterbefälle
3.175
22.838
91.222
273.507
2.338
10.241
44.690
398.319
100
SonstigeTodesursachen NichtnatürlicheSterbefälle
(ICD V00-Y98) Krankheiten derVerdauungsorgane(I
CD K00-K93) Krankheiten derAtmungsorgane(ICD
J00-J99) Krankheiten desKreislaufsystems(ICD
I00-I99) BösartigeNeubildungen(ICD C00-C97)
80
60
40
20
0
unter 15
15-45
45-65
65 undälter
unter 15
15-45
45-65
65 undälter
Alter (Jahre)
Statistisches Bundesamt 1999
17
Myokardinfarkt Inzidenz
Männer
Frauen
Erstinfarkt (392 292)Reinfarkt (171 114)
Erstinfarkt (124 118)Reinfarkt (37 24)
400
300
-25
je 100.000 Einwohner im Altervon 25-74 Jahre
200
-33
100
-5
-35
0
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
MONICA / KORA-Register, Augsburg 2001
18
Myokardinfarkt Mortalität in Deutschland Entwick
lung der Mortalität bei akutem Myokardinfarkt
(ICD 410) nach Altersgruppen in Deutschland
20
plt0,001 für Trend
10
0
-10

-20
-30
0 bis 40 40 bis 60 60 bis 70 70 bis 80 über
80 Alle
-40
-50
-60
-70
80
82
84
86
88
90
92
94
96
98
00
Jahr
Bruckenberger 2001
19
Myokardinfarkt Mortalitätssenkung in klinischen
Registern
plt0,001 für Trend

1994-95
1996-97
1998-99
2000-01
2000-01(ACOS)
Gitt et al., Circulation 2001
20
Myokardinfarkt Mortalität
Männer
Frauen
Vor Erreichen desKranken-hauses
Vor Erreichen desKranken-hauses
Überleben
34
39
30,9
42,8
10,7
29,9
43,2
7,2
Tag 2-28
1. Tag
1. Tag
Löwel et al. DMW 2002
21
Myokardinfarkt Tatsächliche Mortalität
Studien-populationen
Registerpopulationen
Frühe intrahospitale Sterbefälle
Kardiale Sterbefälle außerhalb der Klinik
Wong C K et al., Eur Heart J 2002
22
Myokardinfarkt Mortalität MONICA Augsburg 1985
- 1995
Eindeutig diagnostizierter AMI 1985-88 1989-92 19
93-95 28-Tage-Mortalität 15,8 12,9 10,8
Unklare Todesursache mit hoher
Wahrscheinlichkeit eines AMI 1985-88 1989-92 199
3-95 28-Tage-Mortalität 28,5 29,1 25,6
Kuch B et al., Europ Heart J 2002
23
Myokardinfarkt - Langzeitmortalität
Männer
Frauen
40
40
1985
1985
1990
1990
1995
1995
30
30
Mortalität ()
20
20
10
10
0
0
3,0
0,5
0
1,0
0,25
0,01
2,0
3,0
0,5
0
1,0
0,25
0,01
2,0
Jahre seit MI
Jahre seit MI
McGovern P G et al., Circulation 2001
24
Myokardinfarkt - Langzeitmortalität bei Reinfarkt
Männer
Frauen
60
60
50
50
40
40
3-Jahres-Mortalität ()
30
30
20
20
10
10
0
0
1985
1990
1995
1985
1990
1995
1985
1990
1995
1985
1990
1995
Erstinfarkt
Reinfarkt
Erstinfarkt
Reinfarkt
McGovern P G et al., Circulation 2001
25
Myokardinfarkt Vergleich Minnesota / Augsburg
100
Minnesota Twin Cities
MONICA Augsburg
95
Überlebende ()
90
85
80
0
2
4
6
8
10
12
Monate nach MI
Shahar E et al., Coron Artery Dis 1996
26
Langzeitmortalität post-MI - Diabetiker
100
80
60
Anteil Überlebende ()
Nicht-Diabetiker Nicht-Diabetiker post-MI
Diabetiker Diabetiker post-MI
40
20
0
8
6
4
2
0
Jahre
Haffner S M et al., NEJM 1998
27
Sekundärprävention nach AMI ASS
Patienten post-MI (mittlere Behandlungsdauer 2
Jahre)
Benefit pro 1.000 Patienten (SA) p-Wert
14 (4) 0,0006
12 (5) 0,02
ASS
Kontrolle
Anteil (), adjustiert
Vaskulärer Tod
Gesamtmortalität
Antithrombotic trialists collaboration, BMJ 2002
28
Sekundärprävention nach AMI Betablocker
Reduktion der Gesamtmortalität und des
Plötzlichen Herztodes durch Betablocker post-MI
Capricorn
BHAT
Norwegian
Carve-dilol,
Pla-zebo,
Reduk-tion,
Propra-nolol,
Pla-zebo,
Reduk-tion,
Timo-lol,
Pla-zebo,
Reduk-tion,
p
p
p
Gesamt- 11,9 15,3 23 0,031 7,2
9,8 26 lt0,005 10,6 17,5 39 0,0005mortalität Plötz
l. 5 7 28 0,098 3,3 4,6 28 lt0,05
7,7 13,9 45 0,0001Herztod Nicht-tödl.
3 75 40 0,014 4,4 5,3 16 ns 14,4 20 28 0,0006
Reinfarkt Gesamt- 14 20 30 0,002 10 13 23 lt0,01
nu nu nu numortalitätund Re-infarkt
nu nicht untersucht ns nicht signifikant
KHK-Mortalität und Reinfarkt
Gheorghiade Goldstein, Circulation 2002
29
Sekundärprävention nach AMI ACE-Hemmer
Relative Reduktion der Gesamtmortalität in
Langzeit-Studien (gt 12 Monate) mit ACE-Hemmern
post-MI
40
36
p0,002
30
27
p0,019
p0,001
Relative Reduktion derGesamtmortalität ()
19
18
20
10
0
Studie
SAVE
TRACE
AIRE
AIREX
EF 40
Wall MotionIndex 1,2
HI
15 Mo
36 Mo
Latini et al., Circulation 1995 Zhu Lee, Asian
Cardiovasc Thorac Ann 2000
30
Sekundärprävention nach AMI ACE-Hemmer
Relative Reduktion der Gesamtmortalität in
Kurzzeit-Studien ( 1 Monat) mit ACE-Hemmern
post-MI
0,10
Kontrolle 3.740/49.269 (7,59)ACE-H 3.501/49.21
4 (7,11) Benefit pro 1.000 4,8 (SA 1,7)
0,08
0,06
Todesfallwahrscheinlichkeit
0,04
0,02
p0,004
0
0
5
10
15
20
25
30
Tage
ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative
Group, Circulation 1998
31
Sekundärprävention nach AMI Statine Reduktion
der Gesamtmortalität durch Statine bei Patienten
mit Hyperlipidämie post-MI bzw. mit Angina
pectoris
p0,0003
30
p0,0001
22
Reduktion der Gesamtmortalität ()
p0,37
9
4 S
CARE
LIPID
4S Study Group, Lancet 1994 CARE Trial
Investigators, NEJM 1996 LIPID Study Group, NEJM
1998
32
Sekundärprävention nach STEMI Empfehlungen der
ESC
Empfehlungen der Klasse 1 Level of
Evidence Aspirin (75 - 160 mg/Tag) A Betablocker
(wenn keine KI) A ACE-Hemmer A Statine (wenn
trotz Ernährungsoptimierung Gesamtchol. gt 190
mg/dl und/oder LDL-Chol. gt 115 mg/dl) Omega-3-Fett
säuren (1 g/Tag) B Mediterrane Kost B Blutzuckerei
nstellung bei Diabetikern B Blutdruckeinstellung
bei Hypertonikern B Rauchstop C
A
van de Werf F, Europ Heart J 2003
33
Myokardinfarkt Therapieelemente Zunahme der
durchschnittlichen Zahl der Therapiebausteine
Reperfusion, ASS, BB, ACE-H
plt0,01 für Trend
Elemente der Therapie
1994-95 n3.758
1996-97 n15.304
1998-99 n6.618
2000-01 n2.891
Gitt et al., Circulation 2001
34
Myokardinfarkt Entlassmedikation Männer
Zeitliche Trends der Entlassungsmedikation
Aspirin Betablocker ACE-Hemmer Lipidsenker Nitrate
Ca-Antagonisten Diuretika Bypass Angioplastie An
giographie Thrombolyse
Bei Entlassung
Im Krankenhaus
1985/87
1995/97
MONICA / KORA-Register, Augsburg 2001
35
Myokardinfarkt Entlassmedikation Frauen
Zeitliche Trends der Entlassungsmedikation
Aspirin Betablocker ACE-Hemmer Lipidsenker Nitrate
Ca-Antagonisten Diuretika Bypass Angioplastie An
giographie Thrombolyse
Bei Entlassung
Im Krankenhaus
1985/87
1995/97
MONICA / KORA-Register, Augsburg 2001
36
Funktion des Herzens
Hohlmuskel, der durch rhythmisches Zusammenziehen
Blut durch die Adern zu den Organen pumpt
Das Herz versorgt alle Organe mit Sauerstoff und
Nährstoffen
37
Die Blutversorgung des Herzens
Über die Oberfläche des Herzens verlaufen die
Herzkranzgefäße, die es mit Blut versorgen
Herzvorderwand
Herzhinterwand
38
Plaquebildung
Arterie
Cholesterin-Partikel im Blut
Cholesterin-Ablagerungen in der Gefäßwand
Plaquebildung
Plaque (Arteriosklerose) Verengung Entzündung
39
Plaqueruptur der Ernstfall im Gefäß
Thrombusbildung
Fortgeschwemmter Thrombus
Rupturierte Plaque
Kein Blutfluss
VerstopfteGefäßverengung
40
Herzinfarkt (Myokardinfarkt)
Thrombus in Koronararterie
Versorgungsbereich der Arterie
Querschnitt durchden Herzmuskel
VerschlossenesKoronargefäß
Herzinnenwand
Versorgungsbereich
AbgestorbenesGewebe
AbgestorbenesGewebe
0 h
2 h
24 h
Zeit
41
Diagnose des Gefäßverschlusses
42
Herzinfarkt Medizinischer Nachweis
EKG bei MI
Körperliche SymptomeVerdachtsdiagnose Elektrokar
diogramm (EKG) Diagnose / Infarktort und
-größe Bluttest (Herzenzyme -proteine)
Diagnose / Infarktart und -stadium Herzkatheter
(Koronarangiographie) Diagnose und Therapie von
Gefäßver-schlüssen
43
KHK - Ausprägungen
stabile instabile akuter Angina
pectoris Angina pectoris Myokardinfarkt
Akutes Koronarsyndrom
Druck/Schmerzen unter Belastung in Ruhe in
Ruheim Brustbereich Intensität gleichmäßig an-
und gleichmäßig abschwellend stark Gefäßstatus
stabile Verengung rasch Verschluss
Verengung voranschreitend Blutgerinnsel
nein teilweise ja(Thrombus) Biomarker nicht
erhöht nicht erhöht erhöht(Troponin,
CK-MB) EKG normal charakteristisch charakteristisc
h verändert oder verändert oder normal (schein
bar) normal Abklärung durch spätestens
am sofort sofortArzt folgenden Tag (jede Minute
zählt)
44
Koronare Herzkrankheit (KHK)
Erstmanifestation Angina pectoris 55
Herzinfarkt 25 ( 33 tödlich) Plötzlicher
Herztod 20 (100 tödlich)
45
KHK RisikobestimmungKHK-Risiko für
Nicht-Diabetiker
Männer
Frauen
Nichtraucher
Raucher
Nichtraucher
Raucher
mg/dl
150
200
250
300
150
200
250
300
mg/dl
150
200
250
300
150
200
250
300
Alter
10-Jahres-Risiko
mmol/l
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
mmol/l
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
Sehr hoch (über 40)
180
180
160
70
160
140
140
120
120
Hoch (20-40)
180
180
160
160
60
Erhöht (10-20)
140
140
120
120
180
180
Gering (5-10)
systolischer Blutdruck (mmHg)
systolischer Blutdruck (mmHg)
160
160
50
140
140
120
120
Niedrig (unter 5)
180
180
160
160
40
140
140
120
120
180
180
160
160
30
140
140
120
120
mmol/l
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
mmol/l
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
mg/dl
150
200
250
300
150
200
250
300
mg/dl
150
200
250
300
150
200
250
300
Gesamtcholesterin
Gesamtcholesterin
Wood et al., Eur Heart J 1998
46
KHK RisikobestimmungKHK-Risiko für Diabetiker
Männer
Frauen
Nichtraucher
Raucher
Nichtraucher
Raucher
mg/dl
150
200
250
300
150
200
250
300
mg/dl
150
200
250
300
150
200
250
300
Alter
10-Jahres-Risiko
mmol/l
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
mmol/l
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
Sehr hoch (über 40)
180
180
160
160
70
140
140
120
120
Hoch (20-40)
180
180
160
160
60
Erhöht (10-20)
140
140
120
120
180
180
Gering (5-10)
systolischer Blutdruck (mmHg)
systolischer Blutdruck (mmHg)
160
160
50
140
140
120
120
Niedrig (unter 5)
180
180
160
160
40
140
140
120
120
180
180
160
160
30
140
140
120
120
mmol/l
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
mmol/l
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
mg/dl
150
200
250
300
150
200
250
300
mg/dl
150
200
250
300
150
200
250
300
Gesamtcholesterin
Gesamtcholesterin
Wood et al., Eur Heart J 1998
47
Herzinfarkt Wer ist besonders gefährdet?
Beeinflussbare Risikofaktoren Zigarettenrauchen gt
1/Tag Bluthochdruck gt 140/90 mmHg erhöhtes
Gesamtcholesterin gt 190 mg/dl erhöhter
Nüchternblutzucker gt 110 mg/dl(Diabetes
mellitus) erhöhter Body-Mass-Index gt
25 übermäßiger Alkoholkonsum gt 30 g/Tag (ca. 1l
Bier!)   Nicht beeinflussbare Risikofaktoren Ve
rwandten 1. Grades, die früh ( lt55 J lt65 J)
eine KHK entwickelt haben überstandener
Herzinfarkt Alter männliches Geschlecht
European Society of Cardiology 1998
48
Herzinfarkt Altersabhängigkeit
Männer
Frauen
Herzinfarktrate je 100.000 Einwohner
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
³ 90
Alter
MONICA/KORA-Register Augsburg 1985 - 97
49
Herzinfarkt SymptomeLeitsymptom Länger als 20
Minuten andauernder starker Druck und Schmerz in
der Brust
Schmerzausstrahlungen
Brust Linker Arm Rechter Arm Kiefer/Hals-Winkel Ob
erbauch Schulterblatt links Kalter
Schweiß Atemnot Übelkeit Erbrechen Todesangst
Männer (n700)
Frauen (n213)
MONICA/KORA-Register Augsburg 1985 - 97
50
Herzinfarkt Zeitverlust
93,3 aller überlebenden Herzinfarkt-patienten
wussten bereits vor dem Ereignis, dass ein
Herzinfarkt lebensgefährlich ist. 43,9 davon
zögerten über 1 Stunde, einen Arzt zu rufen.
Kentsch et al., Z Kardiol 2002
51
Herzinfarkt Zeitverlust
Welches Verhalten erhöht die Prähospitalzeit?
Verlängerung der PHZ Wollte erst einmal
abwarten 8 x Habe Beschwerden nicht ernst 6 x
genommen Wollte niemand belästigen 6
x Wollte nicht, dass andere Symptome 5 x
bemerken Einnahme von Schmerzmedikamenten 3
x Angst vor Krankenhauseinweisung 2 - 3
x Wollte Symptome nicht wahrhaben 2 - 3 x
Kentsch et al., Z Kardiol 2002
52
Herzinfarkt Rasche Reaktion rettet Leben
80
60
40
Gerettete / 1.000 behandelte Patienten
20
0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
Zeitverzögerung in Stunden
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie 2000
53
Herzinfarkt was können Sie selbst tun?
Keine Zeit verlieren Hausarzt, ist dieser nicht
sofort erreichbar den Notarzt rufen Verdacht auf
Herzinfarkt äußern
ASS 1 Tablette
Nitro-Spray 2 Hub
54
Herzinfarktträger
in 1997/98 (12-Monats-Periode) 190.000
nichtletale Herzinfarkte 1.450.000
Herzinfarktträger bei 30 - lt80-jährigen (1/3
Frauen, 2/3 Männer)
Wiesner et al., Gesundheitswesen 1999
55
Maßnahmen nach dem Herzinfarkt
Immer Lebensstiländerung Medikamentöse
Behandlung Regelmäßige Untersuchung durch einen
Arzt Möglicherweise Herzkatheter
Ballondilatation/Stentimplantation Bypass-Operati
on
56
Nach dem Herzinfarkt - Lebensstiländerungen
Mediterrane Diät Viel Obst, Gemüse,
Getreideprodukte,
Seefisch Wenig Fett, Fleisch, Salz Bewegung
Wenigstens 3 x pro Woche 1/2 Stunde Alkohol
Maximal 0,5 l Bier oder 0,25 l Wein pro
Tag Rauchen Jeder Zigarettenkonsum schadet !
57
Nach dem Herzinfarkt - Medikamente
Acetylsalicylsäure Hemmung der
Blutgerinnung ACE-Hemmer Steigerung der
Herzleistung Betablocker Verbesserung der
Herzaktivität Omega-3-Fettsäuren
(hochkonzentriert) Stabilisierung des
Herzrhythmus und von Gefäß-Plaques   Statine
Reduktion der Blutfettwerte Antihypertensiva
Reduktion des Blutdrucks
58
Plötzlicher Herztod
Arteriosklerose (80),Kardiomyopathie u.a. (20)
vorübergehende Minderversorgung des
Herzens,Blutdruckkrisen, Umwelteinflüsse
Plötzlicher Herztod
Typische elektrophysiologische Sequenz
Sinusrhythmus
ventrikuläre Tachykardie
Kammerflimmern
Asystole
59
Plötzlicher Herztod Auftreten nach
Risikogruppen
Bevölkerungsgruppe
Allgemeinbevölkerung
Personen mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko
Patienten nach Koronarereignis
Patienten mit EF lt35Herzinsuffizienz
Patienten nach Herzstillstandaußerhalb eines
Krankenhauses
Patienten nach AMI, niedriger EF,ventrikuläre
Tachykardie
0
5
10
15
20
25
30
Inzidenz des Plötzlichen Herztodes ()
Huikuri et al., NEJM 2001
60
Plötzlicher Herztod Auftreten
30
25
20
Häufigkeit Plötzlicher Herztod ()
15
10
5
0
0
3
6
9
12
15
18
Schlaf
Stunden nach Erwachen
Erwachen
Müller-Nordhorn et al., Herzschr Elektrophys 2001
61
GISSI-P Ein- und Ausschlusskritierien
Einschlusskriterien Myokardinfarkt innerhalb der
letzten 3 Monate mit ³ 2 der folgenden Symptome
Schmerzen im Brustkorb charakteristischer
Stärke und Dauer ST-Hebung oder -Senkung von ³ 1
mm an Extremitäten- und/oder ³ 2 mm an
Brustwandableitungen Mindestens Verdopplung der
diagnostischen Enzyme Ausschlusskriterien Alle
rgie gegen Studienmedikation Angeborene
Blutgerinnungsstörungen Negative
Kurzfristprognose, z.B. Krebserkrankung
Keine Altersgrenzen definiert!
GISSI-P Investigators, Lancet 1999
62
GISSI-P Studiendesign
172 Zentren in ganz Italien PROBE-Design(prospect
iv, randomized, open, blinded end point) 4
StudienarmeEPA/DHA, Vitamin E, Kombination,
Kontrolle Patientendaten zu Studienbeginn, nach
6, 12, 18, 30, 42 Monaten Zusätzlich
leitliniengerechte sekundärpräventive Therapie
in allen Studienarmen Beratung zu gesunder
Lebensführung
GISSI-P Investigators, Lancet 1999
63
GISSI-P Studiendesign
11.324 Patienten randomisiert
Kombinations-therapie
2836 EPA/DHA
2830 Vitamin E
2830
2828 Kontrolle
3 im Follow-Upverloren 768 Abbruchder
EPA/DHA-Einnahme
4 im Follow-Up verloren 687 Abbruch der Vitamin
E-Einnahme
4 im Follow-Up verloren 848 Abbruch der
EPA/DHA-Einnahme 808 Abbruch der Vitamin
E-Einnahme
2 im Follow-Up verloren 15 Einnahme von
EPA/DHA 2 Einnahme von Vitamin E
2836in Datenanalyse
2830in Datenanalyse
2830in Datenanalyse
2828in Datenanalyse
GISSI-P Investigators, Lancet 1999
64
GISSI-P Studienmedikation
In GISSI-P eingesetzte Omega-3-Fettsäuren Eine
Gelatinekapsel täglich 850 - 882 mg EPA/DHA als
Ethylester Verhältnis EPA/DHA 1,21
GISSI-P Investigators, Lancet 1999
65
GISSI-P Patientenprofil
Alter (MW SD) 59,3 10,6 Jahre (16,4 ³ 71
Jahre) EF (MW SD) 52,6 10,6 (13,7 40
) AP (CCS) III / IV 1,9 Positives
Belastungs-EKG 28,9  
Marchioli, Eur Heart J 2001
66
GISSI-P / EUROASPIRE II Patientenprofile
GISSI-P EuroASPIRE II / Deutschland Arterielle
Hypertonie 35,6 61,2 BMI 26,5
28,4 Diabetes mellitus 14,9 13,8 Rauchen
42,8 16,7 Gesamtcholesterin 210,8
mg/dl 213,7 mg/dl HDL-Cholesterin 41,5 mg/dl
48,7 mg/dl Triglyceride 162,0 mg/dl 153,5 mg/dl
Marchioli, Eur Heart J 2001, Heidrich et al. DMW
2002
67
GISSI-P Ernährungsgewohnheiten
Studienbeginn Studienende Fisch (³ 1x pro
Woche) 73,2 87,6 Obst (³ 1x pro Tag) 80,3
88,0 Frisches Gemüse (³ 1x pro
Tag) Olivenöl (regelmäßig) 73,6 82,5
39,7 54,6
Marchioli, Eur Heart J 2001
68
GISSI-P Sekundärpräventive Therapie
Studienbeginn
Studienende nach 42 Monaten

ACE-Hemmer
Betablocker
Cholesterin-senker
Thrombozyten-aggregations-hemmer
Marchioli, Eur Heart J 2001
69
GISSI-P Endpunkte
Primäre Endpunkte 1. Gesamtmortalität,
nicht-tödliche Myokardinfarkte und
Schlaganfälle 2. Kardiovaskuläre Mortalität,
nicht-tödliche Myokard- infarkte und
Schlaganfälle Sekundäre Endpunkte 1. Jedes
Element der kombinierten Endpunkte 2. Sonstige
Todesursachen
GISSI-P Investigators, Lancet 1999
70
GISSI-P Endpunktdefinitionen
Gesamtmortalität
KardiovaskuläreMortalität
Kardiale Mortalität
Koronare Mortalität
PlötzlicherHerztod(arrhythmischeMortalität)
GISSI-P Investigators, Lancet 1999 Marchioli,
Eur Heart J 2001
71
GISSI-P Ereignisrate
Geplanter Studienumfang 12.000 Patienten über 3
Jahre Erwartete Ereignisse 2.400 (20
) Aufgetretene Ereignisse 1.776 (-26
) (nicht-tödliche Myokardinfarkte -60 )
Marchioli, Eur Heart J 2001
72
GISSI-P Ergebnisse Primäre Endpunkte
Omega-3-Fettsäuren
Kontrolle
RR-16
p0,02
RR-20
p0,006
14,8
12,6
11,7

9,4
Gesamtmortalität
Kardiovaskuläre Mortalität
Marchioli, Eur Heart J 2001
73
GISSI-P Ergebnisse Sekundäre Endpunkte
EPA/DHA Kontrolle Risiko- p reduktion Gesamtmo
rtalität 8,4 9,8 21 lt 0,01 Kardiovaskuläre
Mortalität 5,5 6,5 30 lt 0,001 Kardiale
Mortalität 4,4 5,4 35 lt 0,001 Koronare
Mortalität 3,7 4,6 32 lt 0,01 Plötzlicher
Herztod 2,0 2,7 44 lt 0,001 Nicht-tödlicher
3,9 4,1 9 n.s.Myokardinfarkt
Marchioli et al., Circulation 2002
74
GISSI-P Effekt von Omega-3-Fettsäuren auf die
Gesamtmortalität
1,00
0,96
0,92
Überlebensrate
0,88
Omega-3-Fettsäuren (p0,0064) Vitamin E
(p0,054) Kombination (p0,006) Kontrolle
0,84
0,80
Tage
0
180
360
540
720
900
1.080
1.260
11.323
11.092
10.937
10.823
10.713
10.598
10.455
9.289
ÜberlebendePatienten
GISSI-P Investigators, Lancet 1999 Marchioli et
al., Circulation 2002
75
GISSI-P Reduktion der Gesamtmortalität
1,00
Omega-3-Fettsäuren Kontrolle
0,99
0,98
Überlebenswahrscheinlichkeit
0,97
rel. R. 0,59 p0,037
0,96
rel. R. 0,72 p0,027
0,95
0
60
120
180
240
300
360
Tage
Marchioli et al., Circulation 2002
76
GISSI-P Reduktion des Plötzlichen Herztodes
1,00
0,99
0,98
Omega-3-Fettsäuren Kontrolle
Überlebenswahrscheinlichkeit
0,97
rel. R. 0,47 p0,048
0,96
rel. R. 0,53 p0,014
0,95
0
60
120
180
240
300
360
Tage
Marchioli et al., Circulation 2002
77
GISSI-P Zeitlicher Verlauf der
Mortalitäts-reduktion
pn.s.
plt0,05
plt0,001
plt0,01
Primäre Endpunkte Mortalität, nicht-tödl. MI
und Apoplex Kv Mortalität, nicht-tödl. MI und
Apoplex
Mortalität Kv Mortalität Plötzlicher Herztod
3
4
6
9
12
42
Studiendauer (Monate)
Marchioli et al., Circulation 2002
78
GISSI-P - Plasmalipide
Gesamtcholesterin
LDL-Cholesterin
230
155
225
150
220
145
215
mg/dl
140
mg/dl
210
135
205
130
200
125
0
6
12
18
30
42
0
6
12
18
30
42
Monate
Monate
HDL-Cholesterin
Triglyceride
50
170
48
165
46
160
44
mg/dl
155
mg/dl
42
150
40
145
38
140
0
6
12
18
30
42
0
6
12
18
30
42
Monate
Monate
Omega-3 Fettsäure
Kontrolle
Marchioli et al., Circulation 2002
79
GISSI-P Verträglichkeit
Abbruchrate bis Studienende Omega-3-Fettsäuren 2
8,5 Vitamin E 26,2 Abbruchrate aufgrund von
NebenwirkungenOmega-3-Fettsäuren 3,8
Vitamin E 2,1 Häufigste unerwünschte
Nebenwirkungen der Gastrointestinale
Beschwerden 4,9 Übelkeit 1,4
Omega 3-Fettsäuren
GISSI-P Investigators, Lancet 1999
80
GISSI-P die wichtigsten Ergebnisse
- 20
Gesamtmortalität
KardiovaskuläreMortalität
- 30
Plötzlicher Herztod
- 45
Reduktion ()
GISSI-P Investigators, Lancet 1999
81
GISSI-P Praktische Relevanz
Pragmatisches Studiendesign mit minimalem
Einfluss auf die klinische Arbeit Einsatz einer
optimierten Standardmedikation Post-MI-Population
mit relativ geringem kardiovaskulären Risiko
82
NNT im Vergleich
NNT 250
250
ASS 75,3 ß-Bl. 39,2 ACE-H
Statine 28,4 Revask 44,1
NNT 197
200
NNT 164
ASS 83 ß-Bl. 46 ACE-H 16 Statine
Revask 41
150
ASS 92,2 ß-Bl. 43,9 ACE-H 46,0 Statine
4,4 Revask 4,8
Anzahl Patienten
6 Mo. 28,6 42 Mo.46,0
100
50
0
GISSI-P 84 EPA/DHA
LIPID Pravastatin
HOPE Ramipril
GISSI-P Investigators, Lancet 1999 LIPID Study
Group, NEJM 1998 HOPE Study Investigators, NEJM
2000
83
Struktur der mehrfach ungesättigten Fettsäuren
w-6
Linolsäure(182, w-6) Arachidonsäure (AA)(204,
w-6) Linolensäure(183, w-3) Eicosapentaensäure
(EPA)(205, w-3)
w-3
Docosahexaensäure (DHA)(226, w-3)
84
Mehrfach ungesättigte Fettsäuren Synthese
w-3 w-6
183 a-Linolensäure essentiell 182
Linolsäure 184 183 204 203 205 EPA 204
AA 225 224 226 DHA 225
D-6-Desaturase
Elongase
D-5-Desaturase
Eicosapentaensäure
Arachidonsäure
Elongase
D-4-Desaturase
Docosahexaensäure
85
Omega-3-Fettsäuren in der Nahrung von Eskimos
auf Grönland
Eskimos Dänen Linolsäure, C182 4,7 10,0
a-Linolensäure, C183 0,4 2,0
Arachidonsäure, C204 0,1 0
Eicosapentaensäure, C205 2,3 0,4
Docosahexaensäure, C226 2,2 0,3
Nahrungsanteil gesättigte 22,8 52,7
Fettsäuren Nahrungsanteil ungesättigte 76,5
47,3 Fettsäuren Verhältnis ungesättigt/
0,84 0,24gesättigte Fettsäuren
Bang H O et al., Am J Clin Nutr 1980 Kromann N
et al., Acta Med Scand 1980
86
Omega-3-Fettsäuren und kardiovaskuläre
Ereignisse bei Eskimos auf Grönland
Beobachtungszeitraum 1950 - 74Ort
Upernavik-Distrikt / Grönland
Kanada
Myokardinfarkt
Grönland
Upernavik
Inzidenz
Upernavik
Westeuropa
Kromann N et al., Acta Med Scand 1980
87
Diet And Reinfarction Trial (DART)
n.s.
plt0,05
n.s.
29
Reduktion der Gesamtmortalität ()
0
-27
Fettreduktion
Fischkonsum
faserreicheKost
Burr M L et al. Lancet 1989
88
Physicians' Health Study Plötzlicher Herztod
p für Trend 0,007
Relatives Risiko PHT
Quartil w-3-Fettsäuren-Gehalt im Plasma
1
2
3
4
Mittlerer Anteil an Plasmalipiden
3,58
4,76
5,63
6,87
Albert C M et al., NEJM 2002
89
Omega-3-Fettsäuren Ernährungsstudien
Autoren n Endpunkt Ergebnis Curb et al.,
1985 7.615 KHK/Mortalität - Kromhout et al.,
1985 852 tödlicher MI Vollset et al.,
1985 11.000 KHK/Mortalität - Norell et al.,
1986 10.966 tödlicher MI Wood et al., 1987
650 Angina pectoris MI - Gramenzi et al.,
1990 287 tödlicher MI Ascherio et al.,
1995 44.895 KHK/Mortalität - Kromhout et al.,
1995 272 tödlicher MI Daviglus et al.,
1997 1.822 tödlicher MI Siscovick et al.,
1995 827 primärer Herzstillstand Albert
et al., 1998 20.551 tödlicher MI Albert et
al., 2002 278 Plötzlicher Herztod
signifikante Reduktion, - kein signifikanter
Effekt
Hahn A et al., Ernährungs-Umschau 2002 Albert C
M et al., NEJM 2002
90
Omega-3-Fettsäuren Metaanalyse
Omega-3-Fettsäuren
besser
schlechter
Nicht-tödl. MI Tödl. MI Plötzlicher
Herztod GesamtmortalitätNicht-tödl. MI Tödl.
MI Plötzlicher Herztod GesamtmortalitätNicht-töd
l. MI Tödl. MI Plötzlicher Herztod Gesamtmortalitä
t
Ernährungs-studien
Medikamenten-studien
4
3
2
1
0,8
0,6
0,4
Risk Ratio
Bucher H C et al., Am J Med 2002
91
Inzidenz von Nebenwirkungen durch
Omega-3-Fettsäuren Statement der AHA
Dosis Gastro- Klinische fischiger Verstär- Anstie
g Omega-3- intestinale Blutungen Nachge- kung
einer des LDL-Fettsäuren Beschwer- schmack Glykä
mie Cholesterins den
sehr sehr sehr sehr niedrig niedrig
niedrig niedrig sehr niedrig wahr- wahr
- scheinlich scheinlich
1 g/Tag niedrig 1 - 3
g/Tag mäßig mäßig niedrig mäßig gt 3
g/Tag mäßig niedrig mäßig
Hauptsächlich bei bestehender Glukoseintoleranz
oder Diabetes Hauptsächlich bei Vorliegen
einer Hypertriglyzeridämie
Kris-Etherton et al., Circulation 2002
92
Schwermetalle und Chemikalien in Fischen und
Omega-3-Fettsäure-Präparaten
Hohe Konzentrationen von Methylquecksilber, PCBs,
Dioxinen etc. in einigen prädatorischen Fischen
Aufkonzentration von Omega-3-Fettsäuren aus
Fischen ohne Reinigungsschritte
Anreicherung lipophiler Umweltgifte
Quecksilbergehalt Omacor 0,2 µg/g Hai,
Thunfisch, Forelle etc. 10 - 100 µg/100 g
Kris-Etherton et al., Circulation 2002 Guallar
et al. NEJM 2002
93
Herzfrequenz-Variabilität
Herzfrequenz-Variabilität (heart rate
variability, HRV) Beschreibt die
Variationsbreite der Dauer zwischen zwei
Herzschlägen   Die HRV ist Ausdruck der
Fähigkeit des Herzens, sich wechselnden
Belastungssituationen anzupassen   Die HRV ist
der am intensivsten untersuchte Prädiktor für den
Plötzlichen Herztod
Lombardi F et al., Cardiovasc Res 2001
94
Plötzlicher Herztod und Herzfrequenz-Variabilität

Epidemiologische Daten Reduzierte HRV ist mit
einer erhöhten Mortalität in der
Allgemeinbevölkerung und bei Patienten post-MI
verbunden Beobachtungs-Studien Daten aus
Langzeit-EKG-Messungen bei Patienten, die
während des EKG verstarben, belegen eine
ausgeprägte Abnahme der HRV vor dem Ereignis
Stein P K et al., Ann Rev Med 1999
95
Herzfrequenz-Variabilität post-MI
1,0
0,9
0,8
Überleben
0,7
gt100 msec 50-100 msec lt 50 msec
0,6
0,5
4
2
3
1
0
Jahre nach MI
Kleiger R E et al., Am J Cardiol 1987
96
Omega-3-Fettsäuren erhöhen die Herzfrequenz-Varia
bilität
Omega-3-Fettsäuren
Placebo
180
p0,04
p0,01
160
140
120
100
SDNN (msec)
80
60
40
20
0
Studienbeginn
Studienende(12 Wochen)
Christensen J H et al., BMJ 1996
97
Omega-3-Fettsäuren reduzieren ventrikuläre
Extrasystolen
Omega-3-Fettsäuren
Placebo
14
p0,052
VPL/24h
0
Studienbeginn
Studienende(12 Wochen)
Sellmayer A et al., Am J Cardiol 1995
98
Omega-3-Fettsäuren wirken rhythmus-stabilisierend
in Kardiomyozyten
Schlagfrequenz neonataler Kardiomyozyten
Frequenzerhöhung durchelektrische Stimulation
ohneEicosapentaensäure (EPA)
Frequenzstabilisierung durch EPA bei
elektrischer Stimulation
Frequenzerhöhung durchAuswaschen von EPA
Leaf A, Eur Heart J 2001
99
Omega-3-Fettsäuren hemmen spannungs-gesteuerte
Natriumkanäle
100
1,00
Kontrolle
75
0,75
Inhibition ()
Reaktivität (l/lmax)
50
0,50
25
0,25
EPA
0
0
100
10
-20
-50
-80
-110
0
1
-140
EPA (µmol/l)
Membranpotential (mV)
Kang J X et al., Circulation 1996
100
Mögliche Interaktionen der Omega-3-Fettsäuren
mit Natriumkanälen
Omega-3-Fettsäuren
Phospholipiddoppelschicht
Na-Kanal Tunnelproteine
Kang J X et al., PNAS 1996 Xiao Y F et al., PNAS
2001
101
Omega-3-Fettsäuren inhibieren Kalziumkanäle
Hallaq H et al. PNAS 1992
102
Arrhythmie-Prävention durch Omega-3-Fettsäuren
Der antiarrhythmische Effekt der
Omega-3-Fettsäuren wurde sowohl experimentell
als auch klinisch bestätigt Hemmung und
Terminierung der Fibrillation in Kardiomyozyten
Reduktion ischämiebedingten Herzflimmerns
Reduktion der koronaren Mortalität durch
hohe Plasmaspiegel von EPA/DHA in
epidemiologischen Studien Reduktion des
Plötzlichen Herztodes in GISSI-P um 45
Leaf A, Eur Heart J 2001 Albert C M et al., NEJM
2001, GISSI-P Investigators, Lancet 1999
103
Wirkung von Omega-3-Fettsäuren auf die Synthese
inflammatorischer Mediatoren
NOEndothelin IgEPAF Histamin Serotonin O2-Radika
leProteasen AA-MetaboliteZytokine TNF, IL
1,6,8Growth factorsTX, LTs
Prostanoide der2-er Seriez.B. TXA2, PGE2, PGI2
AA
Ca
Leukotriene der4-er Seriez.B. LTB4, LTC4, LTD4
Calmodulin
PLA2
Prostanoide der3-er Seriez.B. TXA3, PGE3, PGI3
EPA
Leukotriene der5-er Seriez.B. LTB5, LTC5, LTD5
Heller A et al., Anästhesiol Intensivmed 1998
104
Wirksamkeit von Lipidmediatoren in Abhängigkeit
vom Vorläufermolekül
AA
EPA
Vasokonstriktion, PMN-Aktivierung Vasokonstriktion
, Bronchokonstriktion,Permeabilitätszunahme Vasok
onstriktion, Bronchokonstriktion,Ödembildung,
PMN-Aktivierung,Thrombozytenaggregation Chemotaxi
s, PMN-Aktivierung,Permeabilitätszunahme s.o. Vas
okonstriktion, Bronchokonstriktion,Permeabilitäts
zunahme s.o. Vasokonstriktion, Bronchokonstriktion
,PMN-Aktivierung, Thrombozytenaktivierung Vasodil
atation, Bronchorelaxation,PMN-Aktivierung s.o. V
asokonstriktion, BronchokonstriktionPMN-Aktivieru
ng, Thrombozytenaktivierung s.o. Vasodilatation,
Bronchorelaxation Vasodilatation,
Bronchorelaxation,PMN-Aktivierung s.o.
PGD2
geringere biologischeWirkung
PGD3
LTC4-D4
LTC5-D5
Entzündung
Mastzellen
PAF
Entzündung Immunreaktion PMN-Adhärenz
LTB4
LTB5
PAF
Neutrophile
LTC4-D4
LTC5-D5
Entzündung
PAF
Eosinophile
geringere biologischeWirkung
TXA2
TXA3
VasodilatationBronchorelaxationPMN-Aktivierung
PGE2
PGE3
Makrophagen
PAF
geringere biologischeWirkung
TXA2
TXA3
PAF
Thrombozyten
VasodilatationBronchorelaxation
PGI2
PGI3
PGE2
PGE3
Endothel
PAF
Entzündung geringere Vasokonstriktiongeringere
Bronchokonstriktion
Vasokonstriktion, BronchokonstriktionPMN-Aktivier
ung, Permeabilitätszunahme
Heller A et al., Anästhesiol Intensivmed 1998
105
EPA / DHA wirkt plaquestabilisierend (I)
Instabile Plaque
Dünne fibröse Kappe, starke Entzündungs-zeichen
Stabile Plaque
Dicke fibröse Kappe, wenig Entzündungs-zeichen
Fibrinöse Fasern
Endothelzellen
Muskelzellen
Makrophagen
Thies et al., Lancet 2003
106
EPA / DHA wirkt plaquestabilisierend (II)
Dünne fibröse Hohe Makrophagen- Kappe
dichte findet sich bei findet sich bei
Sonnenblumenöl 29,6 80,6 (Omega-6-Fettsäuren)
EPA / DHA 15,1 61,9 (Omega-3-Fettsäuren)
p0,0298 p0,0372
der untersuchten
Karotis-Plaques
Thies et al., Lancet 2003
107
Plaquestabilisierung durch Omega-3-Fettsäuren
Mechanismen
Stabile Plaque
Verminderte Entstehung von positiv
chemotaktischen Substanzen (z.B. Leukotriene)
Weniger in die Plaque einwandernde Immunzellen
Reduktion der Makrophagenim Plaque durch Apoptose
Senkung der inflammatorischen Aktivitätder
Makrophagen
Thies et al., Lancet 2003
108
Was ist Omacor?
84 hochgereinigte, langkettige Omega-3-Fettsäuren
46EPA
andereInhaltsstoffe
10
6
38DHA
andereOmega-3-Fettsäuren
Fachinformation Omacor, August 2002
109
Omacor Produktion
Omega-3-Fettsäuren Konzentration 30
2. Schritt Konzentration
Rohes Fischöl
1. Schritt Reinigung, Entfernung Pestizide,
Cholesterin, andere FS
Omega-3-Fettsäuren Konzentration 50
3. Schritt Entfernung gesättigter Fettsäuren
Omega-3-Fettsäuren Konzentration 75
Omega-3-Fettsäuren Konzentration 90
4. Schritt Entfernung oxidierter und anderer
Nebenprodukte
110
Omacor Indikation
4.1 Anwendungsgebiete Nach HerzinfarktAdjuvant
e Behandlung zur Sekundärprophylaxe nach
Herzinfarkt, zusätzlich zur Standard-Behandlung
(z.B. Statine, Thrombozyten-aggregationshemmer,
Betablocker, ACE-Hemmer)
Fachinformation Omacor, August 2002
111
Omacor Einnahmebeginn und Dosierung
Einnahmebeginn möglichst rasch nach
AMI Dosierung 1 x 1 g (84 EPA/DHA) täglich
112
Omacor - Wechselwirkungen
Antibiotika Keine bekannt Antihypertensiva Keine
bekannt Nahrungsmittel Keine bekannt NSAR Keine
bekannt Orale Antikoagulantien Bei maximaler
Konzentration moderate Verlängerung der
Blutungszeit möglich Bei Einstellung INR
häufiger prüfen Thrombozyten- Keine
bekanntaggregationshemmer Statine Keine
bekannt Sonstige Keine bekannt
113
Nebenwirkungen von Omacor
4.8 Nebenwirkungen Die am häufigsten
beobachteten Nebenwirkungen waren
gastrointestinale Störungen wie Reflux oder
Aufstoßen, Übelkeit, Erbrechen, Blähungen,
Diarrhoe oder Verstopfung Selten wurde über das
Auftreten von Ekzemen oder Akne berichtet Eine
mäßige Erhöhung der Leber-Transaminasen (GOT
und GPT) wurde bei Patienten mit
Hypertriglyceridämie beobachtet
Fachinformation Omacor, August 2002
114
Beeinflussung der LDL-Fraktionen durch Omacor
vorher
nachher

LDL-Cholesterin (mmol/l)


LDL1
LDL2
LDL3
LDL4
LDL5
Stalenhoef A F H, Atherosclerosis 2000
115
Omacor Neues Wirkprinzip post-MI
Remodelling
Thrombozyten-aggregation
Betablocker ACE-Hemmer
Thrombozyten-aggregationshemmer
Ischämie
Omacor ?
Statine
Omacor
Omacor ?
Plaqueruptur
Arrhythmien