Dr Jean Michel Garnier Polyclinique de l

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• Nouveautés
• dans le suivi du premier trimestre de la grossesse

• Dr Jean Michel Garnier Polyclinique de
  lAtlantique

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• Nouveautés et mises à jour .
• - Recommandations sur le suivi de grossesse
• HAS
• CNGOF
• URML
• HCSP
• Dépistages traditionnels actualités
• La consultation prénuptiale a disparu, place au
  conseil préconceptionnel
• Vaccinations (lentourage aussi)
• Nouvelles stratégies dans le dépistage des
  anomalies chromosomiques

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• Mais aussi .
• Entretien individuel
• Projet de naissance
• Choix du lieu de naissance
• Consultations addictologie
• Consultations psychologie
• Consultation diététique
• Halde, .

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• Et encore .
• Supplémentations
• Traitements préventifs (antécédent de RCIU)
• Prévention allo immunisation rhésus

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• La consultation préconceptionnelle (1)
• Le plus souvent lors dune consultation pour
  autre motif,
• contraception, ..
• Avant tout, donner une information loyale sur la
  fertilité de
• la femme selon son âge, et ses facteurs de
  risques.

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• Fertilité de la femme selon lâge

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• Informations sur la grossesse,
• - de ses risques en général, en fonction du
  terrain,
• des possibilités de dépistage
• des risques des toxiques sensibilisation aux
  effets du tabagisme, de la consommation dalcool,
  de lusage de produits illicites et de
  médicaments tératogènes
• des supplémentations à prévoir

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(No Transcript)
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• La consultation préconceptionnelle (2)
• Le point sur les pathologies connues, en
  particulier chroniques (hypertension artérielle,
  diabète, épilepsie ..) et avis spécialisés si
  nécessaire
• Le point sur les traitements en cours (CRAT)
• Interrogatoire sur les risques génétiques et
  conseil génétique si nécessaire
• Examen gynécologique
• Frottis cervical de dépistage sil date de plus
  de 2 à 3 ans

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La consultation préconceptionnelle
(3)Vaccinations

• Vérifications des vaccins (Rubéole, mais aussi DT
  polio, et Coqueluche,)
• Vaccin anti-Coqueluche contre-indiqué pendant la
  grossesse
• Mise à jour des vaccinations des membres de
  lentourage familial
• enfant non à jour pour cette vaccination,
• adulte nayant pas reçu de vaccination contre la
  coqueluche au cours des dix dernières années
  selon les modalités suivantes
• durant la grossesse pour le père, la fratrie
• le cas échéant, ladulte en charge de la garde du
  nourrisson pendant ses six premiers mois de vie
• le plus tôt possible après laccouchement pour la
  mère

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La consultation préconceptionnelle (4) Folates
en péri-conceptionnel

• Un mois avant le début de grossesse et tout le
  premier trimestre
• Acide folique 0,4 mg /jour
• Pour toutes, 1 mois avant la conception
• A risque tabac, CO, alimentation pauvre en
  fruits et légumes
• Pas de stock
• Cas particuliers 5mg /jour
• Epilepsie
• ATCD personnel ou familial dAFTN
• Obésité

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• Bilans à prescrire en préconceptionnel
• - Groupe sanguin, deux déterminations dans le
  même laboratoire, (ABO, phénotypes rhésus complet
  et Kell) complété par une recherche
  dagglutinines irrégulières
• - Sérologies de la toxoplasmose et de la rubéole
• - Sérologie VIH (expliqué et proposé)

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• La grossesse démarre ..

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• Première consultation de grossesse
• (avant 10 SA) selon la HAS (1)
• Établir le diagnostic de grossesse (
  Interrogatoire, examen clinique, béta-hCG
  quantitaif en cas de doute)
• Dater la grossesse (Échographie précoce de
  datation dans les cas incertains)
• Réaliser un examen clinique général et
  gynécologique (Prise de la pression artérielle,
  mesure de la taille, du poids, examen des seins,
  frottis cervical (si plus de 2 ans)
• Recherche des facteurs de risque (pathologies
  chroniques , antécédent, ..)
• Adaptation des traitements en cours
• Prévoir la première échographie à 12 SA
• Proposer le dépistage des anomalies
  chromosomiques fœtales (Marqueurs du 1er
  trimestre par dépistage combiné après
  léchographie de 12 SA )
• Prévenir les malformations du tube neural
  (jusquà 12 SA)

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• Première consultation de grossesse
• (avant 10 SA) selon la HAS (2)
• Donner une information orale sur le suivi
  général de la grossesse (étayée par une
  information écrite disponible dans le carnet de
  maternité )
• Alimentation et mode de vie, risques infectieux
  alimentaires, organisation des soins au sein dun
  réseau périnatalité, droits et avantages liés à
  la maternité, examens de dépistage,
  sensibilisation aux effets du tabagisme, de la
  consommation, dalcool, de lusage de drogues et
  de médicaments tératogènes
• Suivi et orientation des femmes enceintes en
  fonction des situations à risque identifiées
• Débuter lélaboration dun projet de naissance
  avec la femme enceinte ou le couple (à compléter
  lors de lentretien individuel ou en couple du
  1er trimestre et les séances de préparation à la
  naissance et à la parentalité)
• Information sur le déroulement global de la
  grossesse, laccouchement et la naissance, le
  calendrier des consultations prénatales (si
  datation certaine), ladaptation possible des
  conditions de travail (médecin du travail), la
  durée du congé maternité, les droits sociaux liés
  à la grossesse, lallaitement maternel, .

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• Examens à prescrire lors de la première
  consultation

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Supplémentations et grossesse

• Folates à poursuivre tout le 1ier trimestre
• Iode
• Besoins pendant grossesse 100µg/j
• Laits, œufs, produits de la mer
• FDR carence
• Grossesses rapprochées
• Tabagisme
• Régime, nausées
• Fer
• Correction si Hb lt 11g/dl
• Lanémie peut être délétère, pas la carence
  martiale
• Régime riche en fer plus que traitement martial

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• Deuxième consultation (12 à 14 SA)(1)
• Après 12 SA pour disposer de léchographie
• Avant 13.6 SA pour prescrire le dosage des
  marqueurs sériques du 1 trimestre et être dans
  les délais pour établir la déclaration de
  grossesse (16 SA)

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• Deuxième consultation (12 à 14 SA) (2)
• Établir la déclaration de grossesse, (date
  présumée de début de grossesse fixée par
  léchographie de 12 SA par convention)
• Réaliser un examen clinique Prise de la
  pression artérielle mesure du poids mesure de
  la hauteur utérine à partir du 4e mois si
  possible recherche des bruits du cœur foetal
• Proposer le dépistage des anomalies
  chromosomiques fœtales (Marqueurs sériques du 1er
  trimestre).
• Proposer systématiquement un entretien individuel
  ou en couple et rechercher déventuels facteurs
  de stress et toute forme dinsécurité (précarité,
  insécurité affective au sein du couple ou de la
  famille)
• Expression des attentes et besoins de la femme et
  du couple repérage des situations de
  vulnérabilité, des signes de violence domestique
  et orientation vers un éventuel soutien
  spécialisé (PMI, social, psychologique, etc.) ou
  un réseau découte, dappui, daccompagnement des
  parents informations sur les ressources de
  proximité liens sécurisants avec les
  partenaires du réseau périnatalité les plus
  appropriés
• Conseiller la participation aux séances de
  préparation à la naissance et à la parentalité
  (collectives ou individuelles) en expliquant
  leurs objectifs.

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Dépistage de la trisomie 21 Recommandation HAS
Juin 2007

• La HAS considère que la proposition de
  réalisation dun diagnostic prénatal demblée
  pour les femmes de 38 ans et plus, sans offre de
  recours préalable au dépistage, nest plus
  justifiée.
• Les stratégies de dépistage permettent, en effet,
  dobtenir, dans ces tranches dâge, des taux de
  détection très élevés tout en assurant une
  diminution majeure des taux de prélèvements
  foetaux.

21
(No Transcript)
22
Prévalence de T2123 registres européens
23

• Des nouvelles règles de bonne pratique ont été
  fixées par l'arrêté du le 23 juin 2009 en matière
  de dépistage et de diagnostic prénatals de la
  trisomie 21.
• ----

24

• Arrêté du 19 février 2010 relatif à linformation
  et au consentement de la femme enceinte en
  matière de diagnostic prénatal, venant compléter
  larrêté du 23 juin 2009

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• Quelles que soient la politique de dépistage et
  les stratégies employées, seule lanalyse des
  chromosomes fœtaux permettra daffirmer le
  diagnostic.

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• En France, en 2007
• . 834.000 grossesses
• . 665054 dépistages séquentiels.
• . 92799 amniocentèses, soit 11 (16 en île
  de France)
• Risque de lamniocentèse évalué à 0.5 à 1
• Le dépistage combiné du 1ier trimestre a des
  performances plus élevées avec moins de faux
  positifs. Objectif 5 de prélèvements foetaux

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• Le dépistage de la trisomie 21 repose désormais
  sur deux piliers
• La mesure de lépaisseur de la clarté nucale
• Les marqueurs sériques
• La HAS recommande de proposer aux femmes
  enceintes un dépistage combiné du 1er trimestre
  de la grossesse, réalisé entre 11 0 et 13 6
  SA, associant mesure de la clarté nucale et
  dosage des marqueurs sériques du 1er trimestre.

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• Les mesures de la clarté nucale et de la longueur
  cranio-caudale sont effectuées
• entre 11 SA 0 jour et 13 SA 6 jours
• soit de 45 mm à 84 mm de longueur cranio-caudale.
• Ce dépistage doit être assorti dun programme
  dassurance qualité dans le domaine de la mesure
  de la clarté nucale.

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• MARQUEURS SERIQUES
• Le prélèvement sanguin doit être fait
• pour le premier trimestre
• entre 11 SA 0 jour et 13 SA 6 jours
• pour le deuxième trimestre
• entre 14 SA 0 jour et 17 SA 6 jours.

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• Lapplication de cette stratégie du dépistage
  combiné du premier trimestre nentraîne pas la
  suppression du dépistage par les marqueurs
  sériques du 2ème trimestre.
• La HAS juge nécessaire de conserver cette
  stratégie pour les femmes qui nauraient pu
  bénéficier du dépistage combiné du 1er trimestre
  pour des raisons de délais ou parce quune mesure
  adéquate de la clarté nucale naurait pu être
  réalisée.

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• Quelle que soit la stratégie envisagée, la HAS
  insiste sur la nécessité de proposer des supports
  dinformation adaptés sur les stratégies
  proposées pour les femmes.
• Ces dépistages ne sont que recommandés,
• information obligatoire,
• tact et discernement du prescripteur,
• réflexion approfondie avec le couple

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• Quels sont ces marqueurs ?
• Alpha foeto proteïne
• Chaine béta libre de la béta HCG
• Œstriol non conjugué
• PAPP A (Pregnancy Associated Plasma Protein A)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
37

• Il existe désormais
• 3 stratégies de dépistage
• Le dépistage combiné du 1er trimestre
• Le dépistage séquentiel intégré du 2ème trimestre
  
• Le dépistage par les seules marqueurs sériques
  maternels du 2ème trimestre.

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• Il existe désormais 3 stratégies de dépistage
• Le dépistage combiné du 1er trimestre (entre 11SA
  et 13.6 SA)
• Association des marqueurs sériques maternels du
  1er trimestre
• PAPP-A
• ß-HCG libre
• aux mesures échographiques (clarté nucale et
  longueur cranio-caudale) du
• 1er trimestre.
• Lâge nintervient plus. Cest
  le dépistage prioritaire

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• Il existe désormais 3 stratégies de dépistage
• - 2 - Le dépistage séquentiel intégré du 2ème
  trimestre
• Si le dépistage combiné du 1 trimestre na
  pu avoir lieu
• Association des marqueurs sériques maternels du
  2ème trimestre
• - (ß-HCG libre ou HCG totale et
• a-foetoprotéine /- estriol)
• aux mesures échographiques de la clarté nucale du
  1er trimestre.
• Le calcul de risque intègrera la nuque, les
  marqueurs, et lâge de la patiente.

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• Il existe désormais 3 stratégies de dépistage
• -3- Le dépistage par les seules marqueurs
  sériques maternels du 2ème trimestre.
• Dépistage par défaut, à proposer aux patientes
  qui nont pu bénéficier dune mesure de nuque, ni
  dun dosage des marqueurs du 1ier trimestre

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• Mais, restent proposables et prises en charge les
  amniocentèses (arrêté du 6 juillet 2009) pour
• Anomalies chromosomiques parentales
• Antécédent, pour le couple, de grossesse avec
  caryotype anormal
• Diagnostic de sexe pour les maladies liées au
  sexe
• Signes dappel échographiques (morphologiques,
  RCIU, anomalie de quantité du LA)
• Age de la femme supérieur ou égal à 38 ans à
  titre exceptionnel, uniquement si la patiente na
  pu bénéficier du dosage des marqueurs.

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• Les marqueurs nous renseignent également sur
  dautres pathologies
• Risque dautres anomalies chromosomiques que la
  trisomie 21.
• Risque de pathologie vasculaire gravidique
• Fraction HCG gt 2.5 MOM ou PAPP-A lt 0.5 Prévoir
  döppler 22 SA
• Risque de non fermeture du tube neural
• AFP gt 2.5 Prévoir Echographie intermédiaire -
  2 niveau

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• Conséquences pratiques du dépistage combiné du
  premier trimestre
• Le test nest jamais ni négatif, ni positif, le
  risque est faible, ou bien accru.
• Le résultat nous parvient tôt (13 à 14 SA) et
  sil savère à risque élevé, (seuil de 1/250), le
  délai permettra une biopsie de trophoblaste
  plutôt quune amniocentèse.
• Diagnostic plus rapide, et, si le choix en est
  fait, possibilité dinterruption médicale de
  grossesse plus précoce.

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• Petit rappel dune  ancienne  nouveauté de 2006
  à ne pas oublier ..

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Prévention de lallo-immunisation
anti-DRecommandations CNGOF 2006

• Avant 15 SA
• Femmes Rhésus négatif
• Conjoint Rhésus positif
• En cas de
• FCS, IVG, GEU, IMG
• Métrorragies, môle, réduction embryonnaire,
  cerclage,
• traumatisme abdominal
• Ponction amniotique, biopsie de trophoblaste
• Injection 200 µg de Rhophylac
• Voie IM ou IV
• RAI A FAIRE AVANT INJECTION

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• Conclusions
• Consultation préconceptionnelle
• Recommandations multiples
• Conseils multiples, entretien individuel,
  addictologie, diététique, psychologie, .
• Prévention des AFTN
• Dépistage Trisomie 21