Kortdurende psychodynamische psychotherapie

1
Kortdurende psychodynamische psychotherapie

• Prof. Dr. Jan J.L. Derksen
• jjlderksen_at_planet.nl
• Nijmegen, september 2006

2
Hoe gangbaar is de psychodynamische oriëntatie?

• Survey (1995 en 2000) onder 4000 professionals in
  de GGZ in de USA
• 50 psychiaters
• 25 psychologen
• 25 social workers.
• 40 eclectisch of integratief

3
Welke modellen bestaan er?

• Klassieke langdurige psychoanalytische
  psychotherapie
• Focale Psychotherapie
• In tijd gelimiteerde dynamische psychotherapie
• Kortdurende Psychodynamische Psychotherapie

4
Modellen vervolg

• Overdrachtsgerelateerde psychotherapie voor
  borderline patiënten
• Cognitief-analytische therapie, eclectisch
• Interpersoonlijke psychotherapie
• Supportieve psychotherapie
• Psychodynamisch georiënteerde groepstherapie
• Psychodynamische benaderingen in de
  kindertherapie
• Korte dynamische psychotherapie voor specifieke
  stoornissen PTSD, middelen misbruik, etc

5
Klassieke psychoanalytische psychotherapie

• Enkele malen per week, jarenlang
• Vis à vis
• Vrij associatie
• Verheldering, confrontatie, interpretatie
• Overdrachtsanalyse, overdrachtsneurose
• Neurotische stoornissen

6
Focale Psychotherapie

• David Malan
• Focus is richtinggevend en draagt zorg voor het
  verkorten van de behandeling
• Conflictdriehoek
• Persoonsdriehoek
• Neurotische stoornissen bij gemotiveerde patiënten

7
Conflictdriehoek

• afweer angst
  blokkerend gevoel
• onbewust gevoel

8
Persoonsdriehoek

• therapeut actuele
  ander
• persoon uit verleden

9
In tijd gelimiteerde dynamische psychotherapie

• Mann
• Tijd is de wijze van verkorten van de behandeling
• Geboorte----------------------dood
• 12 zittingen
• Speciaal voor separatie-individuatie themas

10
Kortdurende Psychodynamische Psychotherapie

• Davanloo, Sifneos, Magnavita, Osimo
• Affect activeren, weerstand (D) angst, diep
  interpreteren, weerstand ontwrichten (S)
• Verkorting vindt plaats door acceleratie van het
  therapeutisch proces
• Twee driehoeken, spiegelingsfunctie, activeren
  onbewuste conflicten, herstructureren van afweer,
  angst reguleren, emoties ervaren
• Tamelijk brede indicatiestelling

11
Overdrachtsgerelateerde psychotherapie voor
borderline patiënten

• Kernberg, Clarkin, Yeomans
• Object-relationele benadering
• Werken met de overdracht
• Identiteit, afweermechanismen, realiteitstoetsing
• Borderline persoonlijkheidsorganisatie

12
Cognitief-analytische therapie (CAT)

• Ryle, Kerr in Engeland vormgegeven
• Combineert common factors (Frank), cognitieve en
  object-relatie theorie, Kellys Personal
  Construct theorie, theorieën van Vygotsky.
• Contract, 16 zittingen, huiswerk, actie
• http//www.acat.org.uk

13
Interpersoonlijke psychotherapie

• Klerman, Weissman
• Verlies, interpersoonlijke tekorten,
  roltransities
• 14-18 wekelijkse zittingen
• Speciaal voor depressies

14
Supportieve psychotherapie

• Luborsky, Pinsker, Rockland
• Angst reduceren, ventileren, zelfgevoel
  verbeteren, ontwikkelde afweer stimuleren,
  reframing, aanmoedigen, adviseren, anticiperen
• Voor de zware en moeilijke patiënten

15
Psychodynamisch georiënteerde groepstherapie

• Yalom, MacKenzie, Scheidlinger
• Efficiënt en kosteneffectief (-20 sessies)
• Tijdlimiet, actieve therapeut, focus, doelen,
  selectie en voorbereiding van de patiënten
• Veel verschillende type groepen (van klacht tot
  ontwikkelingsgebied), supportief-expressief-interp
  reterend
• Speciaal voor interpersoonlijke problemen

16
Psychodynamische benaderingen in de kindertherapie

• Greenspan, Benedict, Hastings
• DIR-model (developmental, Ind-diff,
  relationship-based), object-relationele
  speltherapie
• Veel nieuwe ontwikkelingen met een sterk
  integrerend karakter
• Allerlei stoornissen bij kinderen

17
Korte dynamische psychotherapie voor specifieke
stoornissen

• PTSD, middelenmisbruik, echtparen, hartpatiënten,
  persoonlijkheidsstoornissen, etc.
• Vaak combinaties van eerder genoemde methodieken

18
Essentiële ingrediënten KPP

• Geen waarheden, maar hypotheses en zoekschemas
• Essentieel is en blijft het proces van vrije
  invallen als criterium voor effectiviteit
• Heden, verleden, toekomst, realiteit en fantasie,
  gevoelsbeleving tijdens de zitting
• Met en buiten de overdracht werken,
  tegenoverdracht snel en dynamisch gebruiken

19
Essentiële ingrediënten vervolg

• Een sterk focus op kernkwesties, het proces niet
  laten afdrijven
• Activiteitsniveau van de therapeut is hoog in
  begin hoger dan later
• Interpretaties worden gebruikt in een vroeg
  stadium
• Emoties worden stevig geactiveerd

20
Essentiële ingrediënten vervolg

• Tijdsbeperking
• Voorzover de ego-structuur het toelaat snel
  bewust maken van onbewuste inhouden
• Diepte van behandeling is niet per se gerelateerd
  aan lengte

21
De spiegelfunctie

• De therapeut spiegelt de minder bewuste aspecten
  van de patiënt die
• Emoties
• Angst
• Defensieve attitudes.
• Het is constante feedback van hetgeen de patiënt
  uitstraalt gevolgd door verhelderingen en
  interpretaties

22
Activeren van onbewuste conflicterende emoties

• Een therapeutisch proces gericht op dynamische
  verandering noodzaakt het ervaren van
  conflicterende gevoelens in een voldoende sterke
  intensiteit.
• De krachten die deze ervaring blokkeren worden
  snel geneutraliseerd of verminderd middels

23
Vervolg

• Afweer herstructureren
• Angst reguleren
• Emotionele expressie vergemakkelijken

24
Afweer herstructureren

• Rijpheid van de afweer
• Karakterafweer, position defenses die samen het
  karakter vormen gezichtsuitdrukking, houding
• Tactische afweer, functioneren in de interactie
  met de therapeut ik denk dat ik boos ben,
  effect op therapeutische relatie.

25
Angst reguleren

• Angst schaamte, schuld of pijn als rem op een
  verdrongen conflictueus gevoel
• Afweer herstructureren mobiliseert vaak de angst
  die in de zitting hanteerbaar moet zijn.
• De diepere gevoelens worden in acceptabele
  intensiteit beleefd zodat het een correctieve
  emotionele ervaring wordt.

26
Angst reguleren

• Helpen bij de herkenning van hoe ze de angst
  ervaren (b.v. psychosomatisch).
• Bewustmaken van de connectie tussen het
  onderliggende conflictueuze gevoel en de angst.
• Therapeut is emotioneel actief, sterk en gericht
  op samenwerken.

27
Emotionele expressie vergemakkelijken

• Helpen bij het ontdekken, ervaren, tot expressie
  brengen en accepteren van de nieuwe emotie.
• Aanwezigheid van de therapeut, acceptatie van de
  gevoelens van de patiënt.
• Alles dat via het lichaam wordt uitgedrukt zien,
  steunen en vergemakkelijken.

28
Essentiële aspecten van de techniek

• 1. Druk om echte gevoelens te ervaren
• 2. Weerstand neemt toe
• 3. Uitdagen van de weerstand
• 4. Oplopen van de overdracht, meer toenemende
  weerstand
• 5. Uitdagen van de weerstand in de overdracht

29
Essentiële aspecten van de techniek

• 6. Directe expressie en ervaren van de
  overdrachtsgevoelens
• 7. Opening van het onbewuste
• 8. Doorwerken met de driehoeken
• Eventueel start de cyclus opnieuw, hangt van de
  patiënt aaf

30
Empirisch onderzoek

• Naar bankanalyses was dit moeilijk door de lengte
• Nu nog is het model in veel opzichten strijdig
  met wat we kennen als de empirische
  onderzoeksmethodieken
• Naar de korte therapieën is nu veel meer
  onderzoek gedaan, audio en videobanden in opmars

31
Empirisch onderzoek vervolg

• Uitkomsten van psychotherapieonderzoek hebben
  beperkte invloed op de klinische praktijk
• Clinici vinden een discussie met collegas
  waardevoller dan de onderzoeksverhalen
• Deze twee dichter bijeenbrengen ligt nog voor ons

32
Uitkomsten empirisch onderzoek (Gabbard, 1997)

• Dynamische therapie is niet beter of slechter dan
  de andere therapieën
• Supportieve en expressieve therapie in combinatie
  doen het beter bij ernstig gestoorde patiënten
• Weinig studies met een RC design

33
Uitkomsten empirisch onderzoek

• Er is weinig steun voor de superioriteit van
  klassieke analyse boven KPP, de grenzen zijn
  vervaagd
• Techniek en (echte) relatie hebben stuivertje
  gewisseld
• Patiënt en observator taxeren de therapeutische
  relatie beter dan de therapeut.