Promotion de la sant

1
Promotion de la santé et PréventionRepères
conceptuels et stratégies daction face aux
Inégalités Sociales de Santé

• Pierre LOMBRAIL, PU (SMBH, Paris 13, PRES
  Sorbonne Paris Cité) PH (Avicenne, GH Paris
  SSD, AP-HP). 12 juillet 2012

2
Plan de lexposé

• Pourquoi en parler ?
• Prévention et risques
• Risque(s) et stratégies de prévention ( paradoxe
  de la prévention  et  inequality paradox )
• Inégalités Sociales de Santé (ISS) et nécessité
  dune approche intersectorielle de promotion de
  la santé pour les réduire
• Stratégies daction face aux inégalités sociales
  de santé

3
Pourquoi en parler ?

• Le poids de la mortalité prématurée  évitable 
  indique des priorités pour la prévention, fondée
  sur une connaissance des  facteurs de risque 
  de survenue des maladies en cause
• Les inégalités sociales et géographiques
  nécessitent une prise en compte des
   déterminants sociaux de la santé  à travers
  une politique de promotion de la santé

4
Une mortalité prématurée parmi les plus élevées
dEurope. DREES, HCSP 2010.

• La mortalité avant 65 ans représente 20 des
  décès et concerne en majorité les hommes (70)
• mais lavantage des femmes en matière de santé
  sérode
• Les décès par tumeurs malignes du larynx, de la
  trachée, des bronches et du poumon ont augmenté
  de 50 entre 2000 et 2006 en lien direct avec
  laugmentation du tabagisme féminin
• Les causes  initiales  de décès prématurés sont
  
• cancers (41 1 DC sur 3 chez les H et ½ chez
  les F),
• morts violentes (accidents et suicides 15,4),
• maladies cardio-vasculaires (13,4).

5
Mortalité  prématurée  et  évitable  une
vision médicale de la préventionHaut Comité de
la Santé Publique. La santé en France. La
documentation française, 1994. Haut Comité de la
Santé Publique. Rapport sur la santé en France
2002 (téléchargeable).

• Mortalité prématurée ensemble des décès
  survenant avant lâge de 65 ans.
• Mortalité évitable ensemble des décès
  prématurés  liés à des causes qui, compte tenu
  des connaissances médicales et de létat du
  système de santé, devraient pouvoir être évitées
  ou diminuées. 
• Mortalité liée aux risques  individuels 
  comme la consommation dalcool ou (et) de tabac,
  les conduites dangereuses (automobile, sexuelle).
  Cette catégorie comprend les cancers du poumon et
  des voies aérodigestives supérieures, les
  cirrhoses, les accidents de la circulation, les
  chutes accidentelles, le suicide et le sida.
• Mortalité liée au système de soins. Cette
  sélection comprend notamment cardiopathies
  ischémiques et maladies cérébro-vasculaires,
  cancers du sein et de lutérus, mortalité
  maternelle
• Attention la mortalité attribuée à des risques
  individuels nécessite des mesures préventives
  individuelles mais aussi des mesures visant les
  causes  fondamentales  de ces risques.

6
Prévention

• 3 définitions et une modalité de mise en oeuvre

7
Prévention (1) quand ?Commission on chronic
illness. Chronic illness in the United States.
Harvard Univ Press, Cambridge, 1957.

• Prévention primaire éviter lapparition de
  problèmes de santé chez des sujets sains (ce qui
  suppose quon connaît les  risques  exposant à
  la survenue de ces problèmes)
• Prévention secondaire dépister un événement
  morbide au stade précoce (habituellement
  silencieux) chez un individu atteint non traité,
  de manière à pouvoir le prendre en charge
  efficacement
• Prévention tertiaire éviter les rechutes et les
  complications dun événement morbide chez un
  individu atteint et traité
• Certains parlent de prévention  quaternaire 
  pour désigner la prévention (des conséquences) de
  la surmédicalisation

8
Prévention (2) qui ?An operational
classification of disease prevention. Gordon R.
Public Health Report 198398107-109.

• Prévention universelle concerne la population
  entière (réglementation, taxation,
  recommandations générales en termes de nutrition
  et dactivité physique,)
• Prévention sélective concerne une catégorie de
  la population, identifiée selon des critères
  socio-démographiques (dépistage organisé du
  cancer du sein ou du cancer colo-rectal hommes
  et (ou) femmes de 50 à 75 ans , MTDents enfants
  6 et 12 ans, )
• Prévention indiquée concerne des personnes ou
  des groupes malades ou ayant un indice observable
  ou mesurable de risque (surpoids, tabagisme
  hypertension artérielle ou hypercholestérolémie
  )

9
Prévention (3) comment ?(SM Teutsch, CDCs,
MMWR 1992411-12)

• Prévention clinique ( prévention médicalisée )
• Modèle médical traditionnel diagnostic précoce
  et traitement
• Approche individuelle ( opportuniste ), le plus
  souvent dans le système de soins (dépistage
  (cancers, caries, ), vaccinations, etc ) de
  plus en plus souvent organisée sur une base
  collective (K, MTDents, )
• Changements de comportements (éducation pour la
  santé)
• Sadresse à des individus ou à des groupes et
  nest pas lapanage des seuls professionnels de
  santé
• Fait une hypothèse linéaire(réductrice) de
  production du changement (connaissances ?
  attitudes ? comportements)
• Actions sur lenvironnement (protection de la
  santé)
• Porte sur lenvironnement physique et humain
  ( créer des milieux (de vie et de travail)
  favorables )
• Nécessite limplication de la société et demande
  peu deffort des individus (prévention
   passive )
• Vise des risques avérés ou potentiels (principe
  de précaution)
• ²

10
Définir le risque (1) Comment ?

• Nous sommes tous certains de mourir
• Mais seuls certains vont développer certaines
  maladies, dautres pas pourquoi ?
• ? risque individuel
• Nous sommes tous exposés (plus ou moins) à des
  risques dont nous navons pas toujours conscience
  au quotidien (qualité de leau, de lair,
  habitudes alimentaires) qui modulent la
  probabilité de tous dêtre affecté par certaines
  maladies
• ? risque populationnel

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Définir le risque (2) Pourquoi ?

• Ces deux types de risque (individuel et
  populationnel) définissent 2 approches de la
  prévention primaire
• Prévention  indiquée  porte sur les sujets à
  risque et tente déviter la survenue de la
  maladie dont ils sont menacés (stratégie  du
  haut risque individuel )
• Prévention  universelle (ou sélective) 
  dirigée vers lensemble (dun segment) de la
  population, quel que soit son état de santé
   elle tend à permettre à chacun de maintenir,
  conserver ou améliorer sa santé  (stratégie
   populationnelle )

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Paradoxe de la prévention

• La stratégie du  haut risque  individuel
  consiste à identifier les individus dont le
  risque de développer une maladie est élevé (du
  fait de la présence dun facteur étiopathogénique
  Hyper Tension Artérielle, marqueur de risque
  âge, lésion préclinique adénome colique,
  etc), puis à prendre en charge ces individus
• Exemples dépistage et traitement des facteurs
  de risque cardio-vasculaires, dépistage des
  cancers / lésions précancéreuses, dépistage des
  caries dentaires
• Cette stratégie de  prévention médicalisée
  génère des bénéfices individuels élevés mais elle
  a un impact modeste sur la santé de la population
  car les individus à haut risque ne sont pas ceux
  qui produisent le plus grand nombre de cas dans
  la population cest le  paradoxe de la
  prévention 

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Stratégie  populationnelle 

• Vise à maîtriser les déterminants de lincidence
  des maladies, cest-à-dire modifier la
  distribution des facteurs de risque dans la
  population
• Elle vise à changer le comportement de toute la
  population (activité physique, consommation
  régulière de fruits et légumes, ) et (ou) à agir
  sur des déterminants collectifs (diminuer le sel
  dans les produits alimentaires dorigine
  industrielle (conserves) ou artisanale (pain),
  aménager un espace public favorable à lexercice
  physique, limiter les expositions
  professionnelles (bruit, températures extrêmes,
   stress ) ) pour abaisser le niveau de risque
  général

14
(No Transcript)
15
Stratégie  en population  limites (3)
16
Les mesures universelles bénéficient généralement
plis aux segments de la population les plus
favorisés et les moins à risque. Réduire les ISS
nécessite un renforcement des mesures préventives
en direction des groupes les moins favorisés, qui
sont les groupes les plus à risque
( universalisme proportionné  prôné par lIGAS
en 2011.
17
Plan de lexposé

• Pourquoi en parler ?
• Prévention et risques
• Risque(s) et stratégies de prévention (le
   paradoxe de la prévention  et  inequality
  paradox )
• Inégalités Sociales de Santé (ISS) et nécessité
  dune approche intersectorielle de promotion de
  la santé pour les réduire
• Stratégies daction face aux inégalités sociales
  de santé

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Les constats des ISS sur tous les indicateurs,
de  position  et de santé

•  Social  selon les 3 indicateurs de
   position 
• revenu,
• profession - catégorie professionnelle,
• niveau déducation
•  Santé  mesurée par les indicateurs de
• mortalité, morbidité, déficience incapacité -
  handicap,
• qualité de vie, bien-être

19
2 situations extrêmes chez les  Inactifs 
Un  gradient , des cadres aux ouvriers non
qualifiés
Un gradient de mortalité qui nexclut pas des
situations extrêmes. Source Annette Leclerc,
2010
20
Les  déterminants  (1)

• Un déterminisme social complexe, au-delà dune
  différenciation sociale des risques
   individuels 

21
Le débat français se concentre sur les inégalités
daccès aux soins

• Ces inégalités sont réelles, sociales et
  géographiques, mais nexpliquent quune partie
  des inégalités sociales de santé

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Inégalités sociales de soins

• Il existe des inégalités sociales de santé qui
  relèvent pour partie dinégalités de soins
  (préventifs, curatifs ou de rééducation /
  réadaptation) ces inégalités touchent
  particulièrement les personnes en situation de
  vulnérabilité sociale mais traversent de fait
  lensemble de la société
• Indépendamment du champ couvert par la
  protection sociale, qui contraint les
  possibilités dutilisation ( accès potentiel ),
  il existe des difficultés daccès  effectif 
  aux soins, quil sagisse daccès  primaire 
  (entrée dans le système de soins) ou daccès
   secondaire  (manière structurellement
  déterminée dont se déroulent les soins après un
  premier contact)

23
Avoir (ou pas) une protection sociale
complémentaire dépend fortement du revenu
Pourcentage de personnes non couvertes par une
assurance complémentaire. Source enquête SPS
2006
24
Inégalités daccès effectif accès primaire (le
recours)

• Elles sexpliquent du fait de
• - refus (du professionnel)
• - méconnaissance du besoin (par la personne),
• - renoncement au soin (par la personne
   renoncements barrière ,  renoncements
  refus  Desprès et al, IRDES, 2011).

25
Renoncement aux soins pour raisons financières
Source enquête SPS 2006
26
Inégalités sociales de santé deux (trois)
ordres de pistes explicatives

• Les travaux modernes (Evans et al, Marmot,
  Wilkinson) mettent en avant le rôle de
  déterminants sociaux conditions de vie et de
  travail, degré (sentiment) de maîtrise de sa vie,
  capital social, ? nécessité dune approche
  intersectorielle de promotion de la santé
• Ils montrent également la constitution des
  inégalités tout au long du cycle de vie, les
  conditions de vie connues dans lenfance ayant
  des conséquences à lâge adulte et au-delà
• Ce qui se double dune composante territoriale

27
(No Transcript)
28
Santé et travail en Île de FranceEtat de santé
et inégalités sociales et territoriales
éléments de diagnostic francilien. ARS ÎdeF, 2011.

• Daprès les données de lenquête SUMER 2002-2003
  (des médecins du travail interrogent des salariés
  du privé sur leurs conditions de travail dans la
  semaine qui précède)
• 8 des salariés franciliens (290.000 personnes)
  sont exposés à au moins une substance cancérigène
  dans le cadre professionnel
• 27,5 sont en situation de  stress  au travail
  ( job strain ) car exposés à une forte demande
  psychologique alors quils ont une latitude
  décisionnelle faible

29
Expositions environnementales et ISS Deguen S,
Zmirou-Navier D. adsp n 73 décembre 2010, 27-28.

• Pollution atmosphérique, activités industrielles
  polluantes ou à risque (AZF), nuisances sonores,
  polluants à lintérieur du logement
• Cumul dexpositions
•  souvent, les territoires défavorisés conjuguent
  les nuisances variées (bruit du trafic, pollution
  atmosphérique, habitat dégradé). De plus, les
  personnes qui résident dans ces territoires
  occupent souvent des emplois où elles sont
  exposées à dautres facteurs de risque, avec des
  horaires de travail irréguliers ou décalés, des
  charges physiques, du bruit ou lutilisation de
  produits dangereux. 

30
Les inégalités se forgent tôt dans lenfance.
Exemple la santé des enfants en grande section
de maternelle en 2005-2006. Guignon et coll,
Études et eésultats, n737, septembre 2010,

•  Des différences sociales encore très marquées
  sur la santé bucco-dentaire malgré une évolution
  globale favorable  7,5 des enfants de 5 à 6
  ans avaient au moins 2 dents cariées non soignées
• Moins de 2 chez les enfants de cadres contre 11
  chez les enfants douvriers
• 17 en ZEP, 6 hors ZEP

31
Rangs moyens de tests selon la position
socio-économique (SEP) des parents et le rang
initial. Thierry Lang, daprès Feinstein 2003.
Source British Cohort Survey.
Tests de développement Intellectuel, émotionnel
et personnel
100
SEP
80
N105
élevée
N55
N36
40
basse
N54
10
120 mois
22 mois
40 mois
60 mois
Les inégalités se forgent tôt dans lenfance
32
Les inégalités se forgent tôt dans lenfance
(suite). Diapo empruntée à Thierry Lang

• Dans une cohorte de 1863 enfants québécois suivis
  de la naissance à 7 ans
• Les enfants de milieu défavorisé (niveau scolaire
  de leur mère) bénéficiant dun accueil formel en
  crèche avaient à 7 ans un score cognitif
  identique à ceux des catégories favorisées,
  comparés à ceux gardés à domicile (mère ou
  parents)
• Aucune différence nest observée pour les mères
  de bon niveau détudes

Geoffroy et al. Closing the gap in academic
readiness and achievement the role of early
childcare. J Child Psychol Psychiatry 2010
Dec51(12)1359-67.
33
Inégalités de santé cycle de vie
(2)Contribution of lifelong adverse experiences
to social inequalities findings from a
population survey in France. Cambois E, Jusot F.
Eur J Public Health 201121667-673.

• Des  difficultés dans la vie  (financières,
  logement, isolement actuelles ou passées)
• Sont déclarées par 20 de léchantillon ESPS 2004
  (1915 hommes et 2393 femmes de 35 ans ou plus),
  plus souvent chez les employés ouvriers / bas
  revenus que chez les cadres (10)
• Et sont associées à une moins bonne santé perçue
  (x3 chez les femmes), à la déclaration dau moins
  une maladie chronique (x2) ou dune incapacité
  (x4 chez les femmes les moins riches), dautant
  plus quon est moins favorisé
• ? Les  difficultés dans la vie  contribuent au
  gradient social et à la variabilité à lintérieur
  des groupes sociaux

34
Premières orientations pour laction

• Il faut améliorer laccès aux soins
• Il faut surtout agir sur les autres déterminants
  de la santé des comportements individuels à la
  répartition des ressources dans la société, en
  passant par les conditions de vie et de travail
• ? promotion de la santé

35
Promotion de la santé (Charte dOttawa, 1986)

•  La promotion de la santé est un processus qui
  vise à rendre lindividu et la collectivité
  capables dexercer un meilleur contrôle sur les
  facteurs déterminants de la santé   elle vise
  légalité en matière de santé. Ses interventions
  ont pour but de réduire les écarts actuels
  caractérisant létat de santé, et doffrir à tous
  les individus les mêmes ressources et
  possibilités pour réaliser pleinement leur
  potentiel santé. Cela comprend une solide
  formation dans un milieu apportant son soutien,
  linformation, les aptitudes et les possibilités
  de faire des choix sains. Les gens ne peuvent
  réaliser leur potentiel de santé optimal sils ne
  prennent pas en charge les éléments qui
  déterminent leur état de santé. 

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Promotion de la santé préalables

•  La santé exige un certain nombre de conditions
  et de ressources préalables, lindividu devant
  pouvoir notamment
• Se loger,
• Accéder à léducation,
• Se nourrir convenablement,
• Disposer dun certain revenu,
• Bénéficier dun système éco-stable,
• Compter sur un apport durable en ressources,
• Avoir droit à la justice sociale et à un
  traitement équitable.
• Tels sont les préalables indispensables à toute
  amélioration de la santé  selon la Charte
  dOttawa, OMS, 1986, auxquels la Charte de
  Djakarta, 1997, ajoute la sécurité sociale, les
  relations sociales, la responsabilisation des
  femmes et le respect des droits de lhomme.

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Lintervention en promotion de la santé. (Charte
dOttawa)

• Élaborer une politique publique saine ( santé
  dans toutes les politiques publiques )
• Créer des milieux favorables (physiques et
  humains, professionnels et dans la cité)
• Renforcer laction communautaire (loi de cohésion
  sociale, politique de la ville)
• Acquérir des aptitudes individuelles (10
  compétences psycho-sociales définies par lOMS)
• Réorienter les services de santé (PRS ÎdeF
  schéma de prévention  pratiques cliniques
  préventives )

38
Les stratégies dactionHealth inequalities
concepts, frameworks and policy. Briefing paper.
NHS. Health Development Agency

• Améliorer la santé des plus  démunis 
  ( improving the health of poor people )
• Réduire lécart entre les plus démunis et le
  reste de la société (narrowing health gaps )
• Réduire lensemble du gradient dinégalités
  sociales de santé ( reducing health gradients )

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(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
Merci de votre attention
42
(No Transcript)
43
(No Transcript)
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(No Transcript)
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Inégalités sociales et territoriales sont
profondément intriquées

•  Effets de composition  les territoires en
  moins bonne santé sont aussi ceux dont la
  population est moins favorisée que la moyenne,
  voire fortement précarisée et vulnérable
•  Effets de structure  les territoires en
  moins bonne santé cumulent les inégalités
  sociales avec une offre de services moindre,
  publics (poste, commissariat, etc) ou privés
  (professionnels de santé, commerces, offre
  culturelle et sportive) la qualité du vivre
  ensemble y est également affectée

46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
Renoncements individuels

• Indépendamment dune éventuelle méconnaissance
  des besoins de soins, les obstacles sont
  multiples
• administratifs (faire valoir ses droits,
  notamment pour les personnes en état de
  relégation comme les détenus, les étrangers en
  situation irrégulière ou les personnes se
  prostituant CISS, 2010)
• économiques (paiement, avance de frais,
  dépassements)
• pratiques (éloignement géographique, accès
  physique pour les personnes handicapées)
• culturels (intelligibilité du système)
• psycho-sociaux (attention à soi, regard de
  lautre santé mentale discrimination
  migrants, )
• personnels (choix de priorité)

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Inégalités daccès secondaire

• Par construction (des référentiels de pratique
  clinique et) par construction du système
• Primauté du soins curatif et affaiblissement des
  dispositifs de prévention collective (PMI, santé
  scolaire, santé au travail)
• Disparités géographiques de moyens
• Cloisonnements multiples, etc
• Par omission de soins (curatifs ou) préventifs
• Lattention aux soins préventifs est globalement
  insuffisante
• Une prise en charge indiscriminée laisse perdurer
  des inégalités de soins

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Pratique dun examen de dépistage du cancer du
col utérin dans les 3 ans, population couverte
par une mutuelle (MGEN)

• Résultats ajustés sur lâge
• Source  les facteurs associés au dépistage des
  cancers du col 
• Chan Chee et coll, RESP, 2005