Trauma

1
Trauma

• Gestione generale

2
Trauma - Dinamica

• Distinzione fra trauma banale e trauma
  potenzialmente importante
• Distinzione fra trauma potenzialmente diffuso e
  trauma sicuramente localizzato
• Predittiva della gravità del trauma
• Predittiva della tipologia del trauma

3
Trauma Gestione Generale
Rapid Trauma Survey
LOC (AVPU) Valutazione ispettiva - A - Airway - B
- Breathing - C - Circulation Valutazione
anamnestica - Dispnea - Perdita di
coscienza Dinamica

• Trattamento
• Ostruzione vie aeree
• Arresto respiratorio
• Arresto cardiaco
• Gestione del rachide
• Esame generale
• Esame localizzato

4
Trauma - Gestione Generale
Esame Collo-Ginocchia Collo giugulari, trachea
lesioni Torace lesioni (ferite succhianti,
ventola) murmure vescicolare,
timpanismo Addome dolorabilità Pelvi
stabilità Coscie fratture femorali Emorragie
esterne Ferite penetranti
Trattamento O2 terapia Assistenza
ventilatoria Chiusura ferite succhianti Stabilizza
zione volet toracico Decompressione pneumotorace
iperteso Controllo emorragie esterne Stabilizzaz
ione oggetti conficcati Acquisizione accessi
venosi Correzione volemica
5
Trauma Gestione Generale
Monitoraggio Cute PA FC FR SO2 ECG Diuresi GCS
Esami bioumorali Emocromo, standard,
coagulazione, Test di gravidanza,
screening tossicologico
Imaging Rx Torace Rx bacino Rx colonna
cervicale Ecografia addome (FAST)
6
Trauma Gestione Generale
Monitoraggio Funzioni vitali
Esame testa piedi Es. Neurologico GCS
Pupille - MS Volta cranica Fratture della
base Massiccio facciale Apparato
visivo Collo Torace Addome arti perfusione,
motilità, sensibilità
Anamnesi S Sintomi A Allergie M Terapia in
atto P Patologie croniche Gravidanza L
Ultimo pasto E - Evento
7
Trauma Gestione Generale

• Completamento della diagnostica strumentale
• Scelta dellesame sulla base di
• Condizioni del paziente
• Sensibilità, Specificità, Durata, Necessità
  di allontanamento dalle aree protette
• Trattamento delle lesioni degli arti

8
Trauma Gestione Generale
Valutazioni di controllo
Cosa? Funzioni vitali Esame
neurologico Esame collo-addome Reperti
patologici Manovre eseguite
Quando ? Paziente stabile - Ogni 15
m Paziente instabile - Ogni 5 m Deterioramento
9
Trauma Gestione Vie Aeree
Cause di ostruzione
Coma caduta della lingua - vomito
Trauma facciale Caduta della lingua, sangue,
frammenti solidi organici
Traumi del collo lesione diretta delle vie
aeree Esterna Interna (ustione inalazione di
sostanze irritanti)
10
Trauma Gestione Vie Aeree
Stabilizzazione di base
Sollevamento del mento/Sublussazione della
mandibola Mantenendo il capo in asse col
tronco Cannula oro e nasofaringea Evacuazione
posizionale dei corpi estranei liquidi Aspirazione
orofaringea dei corpi estranei
liquidi Asportazione manuale dei corpi estranei
solidi Manovra di Heimlich
11
Trauma Gestione Vie Aeree
Stabilizzazione Avanzata
Asportazione in laringoscopia dei corpi estranei
solidi Aspirazione tracheale Intubazione
orotracheale/nasotracheale Puntura della menbrana
cricitiroidea Jet Insuflation Maschera
laringea - Combitube
12
Trauma Gestione della Ventilazione
Cause di insufficienza respiratoria
Ostruzione delle vie aeree
Cause extratoraciche ipoventilazione Trauma
cranico Trauma cervicale mielico
Cause intratoraciche iperventilazione Pneumotorac
e iperteso, Pneumotorace aperto, Volet
costale, Contusione polmonare
13
Trauma Gestione della Ventilazione
Gestione dellinsufficienza respiratoria
Gestione generale O2 terapia 100 con maschera
con reservoire Supporto ventilatorio (Pocket
Mask, AMBU, Ventilatore) Gestione
specifica Drenaggio toracico, Analgesia ecc.
14
Trauma Gestione dello ShockPassaggi chiave

• Riconoscimento dello Shock
• Identificazione della causa
• Emorragico / non emorragico
• Trattamento
• - Arresta lemorragia
• - Ripristina il volume e la capacità di
  trasporto di O2
• - Trattamento specifico delle cause non
  emorragiche

15
SHOCK

• E uno stato di diffusa e inadeguata perfusione
  tissutale
• Bassa pressione arteriosa non vuol dire shock
• Una adeguata perfusione tissutale richiede
• Sistema vascolare intatto
• Adeguato scambio gassoso
• Una pompa funzionante (cuore)
• Un adeguato volume di liquidi
• - sangue e plasma

16
ShockRisposta fisiopatologica

• Ridotta perfusione tessutale
• Scarica adrenergica
• Vasocostrizione progressiva selettiva
• interessamento iniziale della cute ed organi
  splancnici con mantenimento della perfusione
  cerebrale cardiaca e renale
• Metabolismo anaerobico dei tessuti ipoperfusi
• Danno cellulare
• Liberazione di sostanze tossiche

17
SEGNI E SINTOMI NELLO SHOCK EMORRAGICO

• Debolezza
• Sete
• Pallore
• Tachicardia
• Diaforesi

Shock di classe 1 Shock di classe 2 Perdita di
sangue 30 - 1500
ml Perfusione Cerebrale, cardiaca,
renale conservata
18
SEGNI E SINTOMI NELLO SHOCK EMORRAGICO

• Alterato L.d.C
• Ipotensione
• Riduzione del polso periferico
• Riduzione della diuresi
• Arresto cardiaco

• Shock di classe 3
• Shock di classe 4
• Perdita di sangue
• 30 - 1500 ml
• Perfusione
• Cerbrale, cardiaca, renale
• compromessa

19
TEMPO DI RIEMPIMENTO CAPILLARE

• Positivo se gt2 secondi
• Indicatore poco utile nello shock precoce
  delladulto
• Sempre ritardato se il paziente è freddo
• Può essere di aiuto nel piccolo paziente
• E negativo nello shock neurogeno
• Il paziente non è vasocostretto

20
Comuni errori di valutazione

• Età estreme / Gravidanza / Atleti
• Uso di farmaci
• Ematocrito / Hb

21
SINDROME DA SHOCK NEL PAZIENTE TRAUMATIZZATO

• Shock da basso volume
• - Emorragico (perdita di sangue)
• - Ustioni (perdita di plasma)
• Shock da alto spazio
• - Shock neurogeno (ipovolemia relativa)
• Shock ostruttivo
• - Tamponamento cardiaco
• - Pneumotorace iperteso
  
• Shock cardiogeno
• - Contusione miocardica (insufficienza di pompa)

22
Shock cute pallida, fredda , sudata
Diminuzione del
precarico Diminuzione della pressione venosa
giugulari vuote Ostacolo al riempimento
atriale destro giugulari turgide
Difetto di
pompa Giugulari turgide stasi polmonare
23
Gestione di base dello shock

• A - Apertura delle vie aeree
• B - O2 terapia 100
• - Supporto ventilatorio (se necessario)
• C - Correzione volemica

24
GESTIONE DI BASE DELLO SHOCK EMORRAGICO

• Controllare le emorragie
• - Compressioneemorragie esterne,
• - riduzione/immobilizzazione fratture,
• - sala operatoria
• Correzione della volemia
• - 2 accessi venosi di largo calibro
• - Accessivenosi centrali (Femorale/Giugulare/S
  ucclavia)
• - Infusione intraossea
• - Prelievo di sangue per prove crociate

25
Shock emorragico Correzione volemicaProblematic
he attuali
Carico di liquidi
lt PA/V
gt Hb
gt Plt Fattori Coagulazione
lt Emorragia - gt Volume - lt Richiesta di Liquidi
26
GESTIONE DELLE IMPORTANTI EMORRAGIE CHE POSSONO
ESSERE CONTROLLATE

• Posizione supina
• 100 ossigeno
• Accesso venoso (nel trasporto)
• 20cc/kg in bolo
• Rivalutazione, ripetere bolo di fluidi se
  necessario
• normalizzazione funzioni vitali
• Stretto monitoraggio

27
GESTIONE DELLE IMPORTANTI EMORRAGIE CHE NON
POSSONO ESSERE CONTROLLATE

• Posizione supina
• 100 ossigeno
• Accesso venoso (nel trasporto)
• Somministrare fluidi per mantenere una pressione
  sistolica di 90-100 mm/Hg (gt 110 mm/Hg se segni
  di ipertensione endocranica)
• Se necessario utilizzare tourniquet
• Previeni lipotermia

28
MonitoraggioRisposta allinfusione iniziale di
liquidi(20 ml/Kg Cristalloidi in 10 m)
Risposta rapida Risposta Transitoria Non Risposta
Segni Vitali Normalizzati stabili Migliorati instabili Alterati instabili
Necessità di sangue Bassa Moderata Elevata Immediata
Tipo di emazie Crociate Tipo Specifiche 0 neg
29
Trauma toracico
Tipologia delle lesioni
Pneumotorace aperto Pneumotorace
iperteso Emotorace massivo Torace a
ventola Tamponamento cardiaco
Contusione miocardica Contusione
polmonare Rottura aortica Rottura
bronchiale Rottura esofagea Rottura diaframmatica
Valutazione Dinamica, sintomatologia,
obiettività, imaging
30
Shock emorragico/Trauma cranico
Carico di volume
PAS gt 100 mm Hg
PAS lt 100 mm Hg
No Segni di erniazione Si
Ecografia Addominale Laparotomia (Se necessario)
TAC Cerebrale Addominale
TAC Cerebrale
31
Trauma del rachide
Conseguenze
Paraparesi Tetraparesi Insensibilità
Difficoltà di valutazione
Paralisi della muscolatura respiratoria
Insufficienza respiratoria
Blocco della produzione di catecolamine
Shock neurogeno
32
Trauma del rachide
Indicazione allesecuzione di indagini
radiologiche
Integrità dello stato di coscienza Assenza di
lesioni distraenti Assenza di stato
tossico Esame neurologico normale Assenza di
lesioni obiettivabili a livello della
colonna Assenza di dolore evocabile sulla linea
mediana
33
Trauma del rachide
Immobilizzazione
Attenzione Ai decubiti
Collare cervicale Log roll Tavola spinale
Mantenere fino a Esclusione radiologica delle
lesioni
34
Trauma Cranico

• Lesione strutturale cerebrale
• Diretta (colpo contraccolpo)
• Indiretta
• Ischemia cerebrale
• - Trauma Alterazioni ABC - gt perfusione
  cerebrale
• - Trauma Lesione strutturale cerebrale
  -ipertensione endocranica - gt perfusione cerebrale

35
Trauma CranicoGestione ABC Valutazione/Stabiliz
zazione
Trauma Alterazioni ABC ? ? Danno
cerebrale Trauma Alterazioni del
sensorio Priorità gestionali Alterazioni A gt B
gt C gt Danno strutturale cerebrale gt
Intossicazione
36
Trauma CranicoGestione dellIpertensione
Endocranica

• Identificazione clinica tempestiva dei pazienti a
  rischio
• TAC cerebrale
• Identificazione delle lesioni presenti
• Indicazioni chirurgiche
• Stabilizzazione chirurgica

37
Trauma CranicoClassificazione delle lesioni
Meccanismo Chiuse Lesione della Dura Madre
Meccanismo Penetranti Lesione della Dura Madre
Gravità Lieve GCS 14 - 15
Gravità Moderato GCS 9 - 13
Gravità Severo GCS 3 - 8
Morfologia Fratture Volta
Morfologia Fratture Base
Morfologia Lesioni Intracraniche Focali
Morfologia Lesioni Intracraniche Diffuse
38
Trauma CranicoValutazione dei pazienti a rischio

• Ferite penetranti Dinamica Ispezione
• Fratture
• - Volta Ispezione, palpazione
• - Base Segno di Battle, del procione,
  otorragia, rinorragia, emotimpano, Paralisi del
  VII
• Lesioni intracraniche
• - Focali deficit neurologici
• - Diffuse Perdita di coscienza, amnesia,
  cefalea

39
Trauma CranicoGestione dellIpertensione
endocranica

• Sindrome da ipertensione endocranica
• Deterioramento del sensorio
• Ipertensione, bradicardia, iperpnea
• Midriasi monolaterale areattiva con deviazione
  dello sguardo down and out
• Emiparesi controlarerale

40
Trauma CranicoGestione dellIpertensione
endocranica

• Iperventilazione pCO2 25 35 mmHg
  Vasocostrizione ischemia cerebrale
• Mannitolo 1g/Kg EV in 5 m
  Ipotensione
• Stabilizzazione chirurgica

41
Traumi delle estremità
Lesioni a rischio di vita - Frattura instabile
di bacino Shock emorragico - Emorragie
arteriose Shock emorragico -
Sindrome da schiacciamento
Lesioni a rischio di invalidità maggiore Fratture
aperte Lesioni vascolari con ipoperfusione
Lesioni neurologiche Sindrome compartimentale
Altre lesioni fratture, distorsioni, lussazioni,
contusioni non complicate
42
Traumi delle estremità
Principi di immobilizzazione
Indicazioni Bloccare lemorragia
Ridurre/prevenire il danno neurovascolare Allevia
re il dolore
Ridurre se e quando indicato Immobilizzare
articolazioni a valle e a monte della
lesione Coprire le ferite Imbottire gli
immobilizzatori Lasciare scoperta lestremità
dellarto
43
Trauma Maggiore
Funzioni vitali alterate Fattori di rischio correlati a Tipologia/sede del trauma Violenza del trauma -Fragilità del paziente
Dispnea Perdita di conoscenza Fattori di rischio correlati a Tipologia/sede del trauma Violenza del trauma -Fragilità del paziente
Fattori di rischio correlati a Tipologia/sede del trauma Violenza del trauma -Fragilità del paziente
Stato di sofferenza

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Trauma MaggioreFattori di rischio
Tipologia / Sede Trauma Cranico (Ferita
vasta/profonda Disturbi neurologici e Psichici
Sincope Amnesia Cefalea Frattura della
base) Trauma facciale (Ostruzione delle vie aeree
Gravi lesioni oculari) Trauma al collo (Ferita
vasta/profonda Disfonia/Disfagia/ Odinofagia) Tr
auma alla colonna (Disturbi neurologici) Trauma
Addominale (Dolore addominale diffuso) Trauma
agli arti (Amputazione prossimale Frattura
esposta) Ferite (Ferite penetranti prossimali
Emorragia non arrestabile) Ustioni (gt18 -
Coinvolgimento vie aeree) Emorragia interna
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Trauma MaggioreFattori di rischio
Dinamica del Trauma Paziente incastrato o
proiettato dal veicolo Pedone, ciclista,
motociclista investito Grave danno al
veicolo Deceduto nello stesso veicolo Caduta da
altezza gt 5m Caduta di ciclista o motociclista a
velocità gt 30 Km/h o con Separazione del
conduttore dal mezzo Capottamento dellautoveicolo
46
Trauma MaggioreFattori di rischio
Fisiopatologia del paziente Età lt 5 anni o gt 70
anni Patologie croniche cardiorespiratorie,
insufficienza renale o epatica, Diabete,
pregressi interventi neurochirurgici
ecc. Disturbi della coagulazione (congeniti,
acquisiti, iatrogeni)