Plavix CAC

1
Perioperativ tromboseprofylakse hos patienter i
permanent antikoagulansbehandling
Steen Husted, Medicinsk-kardiologisk afdeling A,
Århus Sygehus
Brædstrupsymposium 2006
2
Trombocythæmmere

• Acetylsalicylsyre (aspirin)
• Thienopyridiner
• GPIIb-IIIa antagonister
• Dipyridamol
• Cilostazol

3
Trombocythæmmere
Thienopyridiner
Cox-1
Aspirin
GPIIb/IIIa Antagonister
Stefan Offermanns, Universität Heidelberg,
Germany
4
Aspirin

• Virkningsmekanisme
• Irreversibel acetylering af COX-1 med hæmning af
  tromboksan frisættelse fra trombocytter og
  prostacyklin fra endotelceller.
• Trombocytter kan ikke danne ny COX-1, men
  endotelcellerne kan hvorfor nettoresultatet er
  antitrombotisk.
• Plasma halveringstid er 15-20 min

5
P2Y12 og clopidogrel
ADP
P2Y12
Cytochrom P450 3A4
P2Y1
Active metabolite
C
C
C
C
? Ca2
? AMPc
initiation
amplification
Clopidogrel (Plavix) prodrug
Savi et al., Thromb Haemost 2000 Savi et al.,
BBRC 2001
INSERM U.311
6
GPIIb/IIIa antagonister

• Hæmmer Final Common Pathway for
  trombocytaktivering
• Blokerer fibrinogen binding til aktiv og inaktive
  GPIIb/IIIa receptorer
• Intravenøs
• Abciximab - monoklonalt antistof (human / mus
  chimer)
• Eptifibatide - cyklisk KGD heptapeptid
• Tirofiban - non-peptid tyrosin derivat (RGD
  peptidomimetisk)

7
Foreskelle mellem GP IIb/IIIa antagonister
Abciximab (allosterisk) Eptifibatide (kompetitiv) Tirofiban (kompetitiv)
Trombocytbundet - halveringstid Lang (timer) Kort (sekunder) Kort (sekunder)
Plasma halveringstid Kort (minutter) Lang (2.5 timer) Lang (1.8 timer)
Reetablering af trombocytfunktion 48-72 timer 4 timer 4 timer
Antidot ingen ingen ingen
8
Antikoagulantia

• Vitamin K antagonister
• Ufraktioneret heparin
• Lav-molekylære hepariner
• Pentasakkarider

9
Vitamin K antagonister
Clotting factor binding to platelet surface
phospholipids via ?-carboxy glutamic acid (GLA)
Vitamin K essential for synthesis
Tissue Faktor
Platelet membrane
Faktor X
Protrombin
Protrombin
Faktor VIIa
Faktor VIIa
Fibrinogen
Faktor Xa
Faktor Xa
Trombin
Fibrin
Following administration of a vitamin
K-antagonist, a spectrum of undercarboxylated,
physiologically less active forms of clotting
factors are secreted into plasma.
Liska DJ, et al., Biochemistry 1988 27 8636-41.
10
Blodpropsforebyggelse
Blødningskomplikationer
11
Vigtige faktorer for den perioperative
antitrombotiske behandling

• Risiko for tromboemboliske komplikationer uden
  antitrombotisk behandling
• Risiko for perioperative blødningskomplikationer
  under antitrombotisk behandling
• Alternative antitrombotiske behandlingsregimer

12
Venøs tromboemboli og/eller kardioemboli

• Lav-risiko patienter
• - Biologisk hjerteklap eller mitralplastik (gt3
  mdr.)
• - Venøs tromboembolisk tilfælde (gt3 mdr.)
• - Atrieflimren med uden betydende
  risikofaktorer
• - Tromboemboli hos patient med mild trombofili
• Anticardiolipin antistof uden lupusantikoagulans
  
• Heterozygot tilstand m.h.t. Faktor V Leiden
  eller protrombin variant

Tidligere iskæmisk apopleksi, TCI eller
systemisk emboli, alder gt75 år, moderat eller
svær venstre ventrikel systolisk dysfunktion
og/eller hjerteinsufficiens, hypertension,
diabetes mellitus
13
Venøs tromboemboli og/eller kardioemboli

• Høj-risiko patienter
• - Mekaniske hjerteklapper
• - Biologisk hjerteklap eller mitralplastik (lt3
  mdr.)
• - Nylig venøs tromboembolisk tilfælde (lt3 mdr.)
• - Atrieflimren med høj risiko
• - Tromboemboli hos patient med svær trombofili
• Lupusantikoagulans
• Antitrombinmangel
• Mangeltilstand m.h.t. protein C eller protein S
• Kombinerede trombofili risikofaktorer
• Kombineret faktor V Leiden og protrombinvariant
• Homozygot tilstand m.h.t. Faktor V Leiden eller
  protrombin variant
• Cancer

Tidligere iskæmisk apopleksi, TCI eller
systemisk emboli, alder gt75 år, moderat eller
svær venstre ventrikel systolisk dysfunktion
og/eller hjerteinsufficiens, hypertension,
diabetes mellitus
14
Aterotrombose risiko uden perioperativ
trombocythæmmende behandling

• Lav-risiko patienter
• 1) gt 12 måneder efter ACS og uden angina
• 2) gt 12 måneder efter PCI med stent
• 3) gt 3 måneder efter apopleksi/TCI

15
Aterotrombose risiko uden perioperativ
trombocythæmmende behandling

• Høj-risiko patienter
• 1) 1-12 måneder efter ACS med stabil angina
• 2) 1-12 måneder efter PCI med BMS
• 3) 6-12 måneder efter PCI med DES
• 4) 1 uge-3 måneder efter apopleksi/TCI
• 5) Claudicatio intermittens

16
Anterotrombotisk risiko uden perioperativ
trombocythæmmende behandling

• Patienter med meget høj risiko
• 1) lt1 måned efter ACS med angina
• 2) lt1 måned efter PCI med BMS
• 3 ) lt6 måneder efter PCI med DES
• 3) lt1 uge efter apopleksi/TCI

17
Blødningsrisiko kategori

• Lav-risiko patienter
• Diagnostisk endoskopi
• Kataract operation
• Oral kirurgi/tandekstraktion
• Arthrocentese
• Plastikkirurgi
• Hernieoperation
• Scrotal kirurgi
• Koronarangiografi

18
Blødningsrisiko kategori

• Høj-risiko patienter

• Patienter med meget høj risiko
• Neurokirurgi
• Retinakirurgi

Intraabdominal kirurgi Karkirurgi Ortopædkirurgi P
rostatectomi eller blærekirurgi Hjerteklapkirurgi
Koronararterie bypass kirurgi Intrathorakal
kirurgi Større cancer operationer Pacemaker
implantation Biopsi fra ikke-kompressibelt
væv Punktur af ikke-kompressibel arterie Epidural
og spinal anæstesi
19
Perioperativ håndtering af vitamin K antagonist

• 
  Tromboserisiko
• LAV
  HØJ
• LAV Vanlig Overlap med LMH i
• (INR lt2,0) tromboseprofylakse
  behandlingsdoser
• Blødningsrisiko med LMH
• (tilstræbt INR)
• HØJ Vanlig Overlap med LMH I
• (INR lt1,5) tromboseprofylakse
  profylaksedoser x 2
• med LMH dagligt

20
Doser af overlappende behandling med
lavmolekylært heparin (LMH) - behandlingsdoser

• LMH-type Dosis (dagligt)
• Enoxaparin (Klexane) 1 mg/kg x 2 Tinzaparin
  (Innohep) 90 IE/kg x 2 Dalteparin
  (Fragmin) 100 IE/kg x 2

21
Standardprofylaksedosis x 2 dagligt

• LMH-type Dosis (dagligt)
• Enoxaparin (Klexane) 40 mg x 2
• Tinzaparin (Innohep) 4500 IE x 2
• Dalteparin (Fragmin) 5000 IE x 2

22
Håndtering af vitamin K antagonister (VKA)
perioperativt

• Tromboserisiko lav
• Ophør med VKA 5 dage før proceduren
• Standard LMH profylakse perioperativt
• Start VKA om aftenen på operationsdagen
• Stop LMH når INR er i terapeutisk niveau eller
  efter mindst 5 dage
• Tromboserisiko høj
• Ophør med VKA 5 days før proceduren
• Start terapeutisk LMH 3 dage før operationen med
  sidste dosis senest 24 timer før
• Postoperativt startes VKA på operationsdagen og
  LMH på dag 1,2 eller 3 afhængig af hæmostasen
• Standard LMH profylakse administreres
  perioperativt
• Stop LMH når INR er i terapeutisk niveau eller
  efter mindst 5 dage

23
Håndtering af vitamin K antagonister (VKA)
perioperativt

• Lav-risiko procedurer
• Fortsæt VKA med INR i terapeutisk niveau
• Høj-risiko procedurer
• Ophør med VKA og start behandling med LMH som
  beskrevet for patienter med lav (terapeutisk
  dosis af LMH) og høj (standardprofylakse dosis af
  LMH x 2) trombose risiko

24
Bridging therapy with low-molecular-weight
heparin (LMWH)

• Discontinue antiplatelet therapy 6 days before
  procedure
• Start therapeutic LMWH 4 days before procedure
  with last dose 24 hours before
• Postprocedural start antiplatelet therapy on day
  1,2 or 3 dependent on hemostasis
• Standard LMWH prophylaxis administered
  periprocedural

Douketis JD et al., Arch Intern Med
20041641319, Kovacs MJ et al. Circulation
20041101658 Jafri SM Am Heart J 20041473
25
Håndtering af perioperativ trombocythæmende
behandling
Risiko for blødning Risiko for aterotrombose lav
Meget høj Stop Clo./Aspirin
Høj Stop Clo./Aspirin
Lav Fortsæt monoterapi med Aspirin (eller Clopidogrel)
Aspirin intolerance
26
Håndtering af perioperativ trombocythæmmende
behandling
Risiko for blødning Risiko for aterotrombose høj
Meget høj Fortsæt Aspirin/ stop Clopidogrel
Høj Fortsæt Aspirin eller Clopidogrel Overveje LMH bridging
Lav Fortsæt Aspirin og Clopidogrel
LMH kun en 2C rekommendation (Guyatt G,
Schünemann H, Chest 20011193)
27
Håndtering af perioperativ trombocythæmmende
behandling
Risiko for blødning Risiko for aterotrombose meget høj
Meget høj Fortsæt Aspirin/stop Clopidogrel Overveje LMH bridging
Høj Fortsæt Aspirin eller Clopidogrel Overveje LMH bridging
Lav Fortsæt Aspirin og Clopidogrel
LMH kun en 2C rekommendation (Guyatt G,
Schünemann H, Chest 20011193)