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Diplomado de Ensayos Clínicos
Las fuentes de información sobre Medicina Basada
en la Evidencia.
Lic. Ania Torres Pombert
CENCEC, Septiembre 2004
2
INTRODUCCIÓN
CRECIMIENTO EXPONENCIAL DE LA LITERATURA MEDICA.
Influencia de las NTIC, en especial Internet
AUMENTO DE ENSAYOS CLINICOS PUBLICADOS Mayor
dispersión, calidad variable
PROCESO DE BÚSQUEDA MÁS DIFÍCIL. Atraso en las
investigaciones, malgasto de recursos y tiempo
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Toma de
decisiones a partir solo de estudios relevantes
3

• Es la práctica de la Medicina basada en un
  proceso sistemático de búsqueda, la evaluación y
  uso de los principales hallazgos encontrados en
  la investigación biomédica como base esencial
  para la toma de decisiones en todo proceso que
  implique la salud poblacional.
• Se apoya en los principios de le epidemiología
  clínica
• Se propone disponer de la mejor información
  científica disponible, conocida como la
  evidencia

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE).
4
ANTECEDENTES DE LA MBE.

• El libro Effectiveness and Efficiency Random
  Reflections on health Services de Archie
  Cochrane en 1972 donde se planeta que La
  práctica médica debe aconsejar tratamientos de
  eficacia
• claramente probada a través de los ECA y su
  revisión sistemática
• Introducción del término por un grupo de la
  Escuela de Medicina de la Universidad canadiense
  de Mc Master.
• Publicación del artículo A new approach to
  teaching the practice of Medicine que comenzó a
  extender la MBE
• Inclusión en el Medical Subject Heading (MESH)
  que edita la Biblioteca Médica de los Estados
  Unidos.

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QUÉ ES LA EVIDENCIA?

• Todos aquellos estudios clínicos relevantes,
  especialmente aquellos diseñados con una
  metodología que permita disminuir los posibles
  errorres de sesgo, a través de una adecuada
  aleatorización de los participantes en un grupo
  control y otro de intervención, y mediante un
  diseño a ciegas. A estos estudios se les llama
  Ensayos Clínicos Controlados (ECA).
• Se encuentra también en forma de revisión
  sistemática como resultado de la depuración de la
  mayor cantidad de información disponible en la
  literatura

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LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS

• Son aquellas revisiones de la literatura que
  utilizan de manera sistemática métodos para
  identificar, evaluar y sintetizar toda la
  información existente sobre un problema
  determinado.
• Ejemplo Un meta-análisis
• Integran resultados de estudios previos
• Aumentan el poder estadístico de los estudios
  originales
• Es un proceso más rápido y menos costoso que
  realizar un nuevo estudio

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OTROS TIPOS DE EVIDENCIAS.

• Ensayo controlado y aleatorizado (de muestra
  grande o pequeña)
• Ensayos prospectivo controlado no aleatorizado
• Ensayos no aleatorizados con controles históricos
• Estudios de cohortes
• Estudios de casos y controles
• Estudios transversales
• Estudios descriptivos encuestas, bases de datos,
  vigilancia epidemiológica
• Serie consecutiva de casos
• Anécdotas o casos únicos

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ESCENARIO de desarrollo de la MBE

• Aumento notable de Ensayos Clínicos Aleatorizados
  publicados en revistas biomédicas
• Requiere en ocasiones, la consulta de la mayor
  cantidad de evidencias posibles.
• Estudios clínicos publicados con las siguientes
  características
• Validez interna pobre. Falta de rigor
  metodológico.
• Precisión limitada. La mayoría son muy pequeños
  para proveer respuestas válidas.
• Relevancia limitada. No se tienen en cuenta las
  necesidades
• y prefrencias de los pacientes, no se mide
  calidad de vida
• Diversidad de idiomas en las publicaciones

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ESCENARIO de desarrollo de la MBEcont.

• El conocimiento sobre ella es bastante limitado y
  se necesita práctica para el aprendizaje
• Falta de tiempo para estudiar y mantenerse
  actualizado en un tema determinado
• Diferentes estándares de calidad metodológica de
  las revistas
• Diferentes métodos de indización de las fuentes
  electrónicas
• Falta de financiamiento para invertir en
  suscripciones, computadoras, bases de datos)
• Falta de motivación y de habilidades por parte de
  los practicantes
• Convergencia de las Nuevas tecnología de
  Información (internet) en función de la práctica
  de la MBE

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CÓMO BUSCAR LA EVIDENCIA?

• Delimitar el tema a investigar con la formulación
  de una pregunta clínica concreta
• Definir los tipos de publicación que pueden
  responder a la pregunta (GPC, RS, Meta-análisis)
• Identificar, evaluar y seleccionar las fuentes
  disponibles y buscar en ellas las mejores
  evidencias
• Valoración y evaluación crítica de la evidencia
• ver CÓMO BUSCAR EN INTERNET. En Clase Internet
  como fuente de información Optimización del
  proceso de búsqueda

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Evaluación de la Evidencia. Niveles de calidad

• Existen varios esquemas que permiten la gradación
  de la evidencia científica
• Del U.S Preventive Task Force
• Propuesto por C. Goodman.
• De la Agencia D' Evaluación de Tecnologia Médica
• Tal vez el más completo es el de la AATM que
  tiene en cuenta el diseño del estudio y las
  denominadas condiciones de rigurosidad científica
  lo que permite seleccionar cuando se producen
  resultados dispares
• Consultar el material Evaluación de la
  evidencia científica

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Algunas fuentes de información sobre MBE

• Netting the evidence (versión en inglés)
• http// www.shef.ac.uk/scharr/ir/netting/
• Atrapando la evidencia (versión en español)
• http//www.infodoctor.org/rafabravo/netting.htm
• Ofrece recursos y da enlaces a todos, además de
  una breve descripción de cada uno
• Bases de datos, Revistas, Valoraciones críticas,
  Softwares , Organizaciones
• Contiene una Biblioteca con Bibliografía Básica
  sobre MBE, Guías de usuarios, Revisiones
  sistemáticas, etc

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Algunas fuentes de información sobre MBE

• Revistas
• ACP Journal Club
• http//www.acponline.org/journals/acpjc/jcmenu.htm
  
• Evidence based medicine
• http//www.acponline.org/journals/ebm/ebmmenu.htm
  
• Bandolier
• http//www.jr2.ox.ac.uk80/Bandolier
• Bandolera (español) http//www.infodoctor.org/band
  olera/

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Bases de datos sobre MBE

• DARE
• (Database of Abstracts of Reviews of
  Effectiveness)(1) http//www.york.ac.uk/inst/crd/d
  arehp.htm
• Editada por el Centro de Revisiones y
  Diseminación (NHS) de la Universidad de York
• Tiene un sistema de búsqueda fácil pues se basa
  en el uso de los términos MESH
• Permite la búsqueda por campos (autor, título,
  tipo de intervención, de estudio)
• Utiliza los operadores and, or, not, de
  adyacencia (s) (f)
• Utiliza el método de truncamiento automático al
  final de las palabras, y para intermedios con el
  signo ?

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Bases de datos sobre MBE

• DARE
• (Database of Abstracts of Reviews of
  Effectiveness)(2)
• Ofrece la opción de extender la búsqueda con
  términos más específicos con la opción Subject
  Headings Exploded
• Ofrece la opción de extender la búsqueda con
  términos genéricos o relacionados con la opción
  User defined
• Utiliza limitadores de fecha, tipo de registro
  (resúmenes citas referencias)
• Ofrece una Guía para la búsqueda (inglés)

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Bases de datos sobre MBE

• PubMed, http//www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed(1)
• Proyecto desarrollado por el National Center for
  Biotechnology Information (NCBI) de la National
  Library of Medicine
• Integra Medline y las referencias de revistas de
  HealhSTAR, AIDSLINE, HISTLINE, SPACELINE,
  BIOETHICSLINE y POPLINE.
• Permite búsqueda por frases usando comillas.
• Utiliza operadores booleanos (and, or, not) que
  procesa de izquierda a derecha.
• Combina estrategias de búsqueda usando paréntesis
  ej. asthma/therapy mh AND review pt AND
  child, preschool mh AND english la

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Bases de datos sobre MBE

• PubMed, http//www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed(2)
• Permite el truncamiento al final del término con
  el símbolo
• Permite búsqueda por campos y el uso de
  calificadores
• Usa limitadores para idiomas, edad, grupo de
  estudio, sexo.
• Limita también la búsqueda por tipo de
  publicación (ensayo clínico aleatorizado,
  meta-análisis)
• Utiliza el Mesh y permite su consulta con la
  opción MeSH Browser
• Permite seleccionar un formato, de 7 posibles,
  para mostrar los resultados
• Ofrece enlaces a artículos relacionados y a los
  textos completos cuando están disponibles

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Bases de datos sobre MBE

• PubMed, http//www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed(3)
• Utiliza la opción clipboard o portapapeles para
  almacenar hasta 500 citas para luego grabar o
  imprimir
• Permite búsqueda de evidencias usando el filtro
  CLINICAL QUERIES, terapia, diagnóstico, etiología
  o pronóstico obtenidos de la búsqueda de los más
  altos niveles de evidencia en la literatura.
• Permite consultar una revista con la opción
  Journal Browser.

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Bases de datos sobre MBE

• TRIP Database (Turning Research into Practice)
  (1) http//www.tripdatabase.com
• Editada por el Centre for Research Support de
  Wales
• Requiere suscripción, pero permite a los no
  suscritos hacer 5 búsquedas gratis por semana
• Incluye información de revistas peer-reviewed,
  imágenes médicas, libros de textos
• Es una especie de metabuscador que rastrea
  varias fuentes de MBE (Bandolier, Clinical
  Evidence, DARE, etc)
• Tiene una opción de búsqueda directa en Pubmed a
  través de las Clinical Queries

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Bases de datos sobre MBE

• TRIP Database (Turning Research into Practice)
  (2)
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  http//www.tripdatabase.com
• Sugiere un listado de términos para refinar las
  búsquedas
• Usa operadores booleanos (AND, OR, NOT)
• Permite buscar frases y hacer truncamientos
  automáticamente
• Muestra los resultados por categorías y
  cronológicamente
• Se actualiza mensualmente

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La Cochrane

• La Colaboración Cochrane. El mayor exponente de
  las
• Revisiones Sistemáticas
• Organización internacional independiente cuyo
  nombre rinde tributo a Archie Cochrane.
• Se desarrolla desde 1993.
• Objetivo preparar, mantener y divulgar
  revisiones sistemáticas y actualizadas
• Está dividida en 49 grupos Cochrane de Revisión
  apoyados por los Grupos de Metodología, la Red
  de Consumidores y los Centros Cochrane.
• Los resultados de su trabajo se exponen en la
  Biblioteca Cochrane

22
La Cochrane Library(1)

• http//www.update-software.com/cochrane/about-coch
  rane.html
• Editada por la Colaboración Cochrane y
  actualizada trimestralmente
• Se adquiere por suscripción en CD Rom o vía
  Internet
• Contiene 4 importantes Bases de datos
• _The Cochrane Database of Systematic Reviews.
  Revisiones completas y en proceso elaboradas por
  los Grupos.
• _The Database of Abstracts of Reviews of
  Effectiveness. Organizada y mantenida por el NHS
  contiene comentarios críticos y resúmenes
  estructurados de revisiones, conforme a criterios
  explícitos de calidad.

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La Cochrane Library(2)

• The Cochrane Controlled Trial Register. Incluye
  citas bibliográficas y resúmenes de cerca de
  225.000 ensayos clínicos controlados, incluyendo
  comunicaciones a congresos y otros tipos de
  publicación no incorporados a otras bases de
  datos bibliográficos.
• The Cochrane Review Methodology Database.
  Contiene referencias bibliográficas de artículos
  y libros sobre investigación en revisiones.

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La Cochrane Library. Otros accesos.
Gratis http//cochrane.bireme.br A través de la
BVS para los países de América Latina y El Caribe
exclusivamente, gracias a un contrato entre su
proveedor y el Centro BIREME de Brasil HINARI
(Health InterNetwork Access to Research
Initiative) a través de Infomed.
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Bases de datos sobre MBE

• Biblioteca COCHRANE de BIREME, http//cochrane.bir
  eme.br
• Disponible a través de la BVS (Infomed)
• Producto de un contrato firmado entre Bireme y
  Update softwares (UK), con el apoyo de la
  Colaboración Cochrane y del Centro Cochrane de
  Brasil
• Dispone de varias bases de datos
• Base de datos Cochrane de Revisiones sistemáticas
• Base de datos Cochrane de Resúmenes de revisiones
  sobre efectividad
• Base de datos Cochrane de Ensayos Clínicos
  Controlados de la Colaboración Cochrane
• Base de datos Cochrane de Revisiones de
  Metodología
• Base de datos Cochrane de citaciones de
  metodología
• Base de datos Cochrane Sobre la Colaboración
  Cochrane
• Base de datos Cochrane sobre Evaluación
  Tecnológica en Salud
• Base de datos Cochrane Sobre evaluación económica
  del NHS 

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Bases de datos sobre MBE

• Biblioteca COCHRANE de BIREME, http//cochrane.Bir
  eme.br
• Tiene 3 interfases inglés, portugués, español
• Periodicidad trimestral
• Contiene los originales en inglés y la traducción
  al español de las revisiones sistemáticas
  completas cuando estas están disponibles.
• Ofrece las opciones de
• Búsqueda avanzada. Buscar por texto.
• Búsqueda restringida. Buscar por períodos de
  fechas, por tipo de registro (nuevo, actualizado,
  comentado), restringir por campos (título, autor,
  resumen, tipo de publicación, asunto)

27
Bibliografía Recomendada

• Glosario de términos de Medicna Basada en la
  Evidencia. Disponible en http//cebm.jr2.ox.ac.u
  k/docs/glossary.html
• Jovell J, navarro María D. Evaluación de le
  evidencia. En Investigación Médica en Medicina
  Clínica Aspectos metodológicos. Barcelona
  Ediciones Doya, 1998.
• Guerra L. La medicina basada en la evidencia uin
  intento de acercar la cicncia al arte de la
  práctica médica. En Investigación Médica en
  Medicina Clínica Aspectos metodológicos.
  Barcelona Ediciones Doya, 1998.

28
Bibliografía Recomendada

• Para aprender a buscar la evidencia.
• Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Hayward
  R. Searching for the best evidence. En Evidence
  based medicine. How to practice and teach EBM.
  Nueva York Churchill Livingstone, 19973778.
• Haynes RB, Wilezynski N, Mc Kibbon KA,
  Walker-Dilks CJ, Sinclair JC. Developing optimal
  search strategies for detecting clinically sound
  studies in MEDLINE. J Am Med Inform Assoc
  19941447-58.
• Dickersing K, Scherer R, Lefebvre C. Identifying
  relevant studies for systematic reviews. BMJ
  19943091286-91.

29
Bibliografía Recomendada

• Para realizar lecturas críticas de las
  revisiones sistemáticas.
• User's guide of medical Literature. Evidence
  Based Medicine Working Group. JAMA.
• http//www.cche.net/principles/content_all.asp
• How to read a paper. The basics of
  evidence-based medicine. Trisha Greenhalg. BMJ.
• http//www.bmj.com/collections/read.htm