ZOMETA

1
DIAGNOSI E TERAPIA DELLE LEUCEMIE ACUTE e
DELLE SINDROMI MIELODISPLASTICHE Giovanni
Martinelli, MD Istituto di Ematologia e
Oncologia Medica L. A. Seràgnoli, Università
degli Studi di Bologna
2
Definizione
3
Cosè la leucemia acuta? DEFINIZIONE È una
neoplasia maligna che origina nel midollo
emopoietico da cellule staminali della serie
mieloide. Nel midollo esistono due grandi
categorie (o serie ) di cellule la linfoide
(che comprende un tipo di globuli bianchi, i
linfociti, e le plasmacellule che da essi
originano) e la mieloide ( detta anche non
linfoide) che comprende in pratica tutti gli
altri tipi di cellule (globuli rossi, globuli
bianchi, piastrine e loro precursori). Le cellule
più immature di entrambe le serie vengono
chiamate blasti ed in condizioni normali sono
meno del 5 di tutte le cellule midollari. Il
termine acuta si riferisce alla rapidità di
insorgenza dei sintomi e della progressione della
malattia che, se non curata, può condurre a morte
in breve tempo, a differenza della leucemia
cronica il cui decorso è in genere molto meno
tumultuoso. Esso non implica un giudizio
negativo. Il termine Leucemia proviene dal latino
Leucos BIANCO
4
Leucemia mieloide ACUTA sangue periferico di
una donna di 22 anni che mostra un grosso aumento
del buffy coat (Hb 6.1 g/dL GB 532 x 109/L, Plt
6 x 109/L)
5
Cosè la leucemia acuta linfoide o mieloide?
DEFINIZIONE A. Se la trasformazione tumorale
riguarda i blasti della serie linfoide si parla
di leucemia linfoblastica acuta (ALL) B.
Negli altri casi si parla di leucemia di leucemia
mieloide acuta (AML) altri sinonimi per
questa malattia sono leucemia mieloblastica acuta
(AML) o non linfoblastica acuta (ANLL) Nelle
leucemie acute i blasti midollari sono in genere
superiori al 30.
6
Cose una Sindrome Mielodisplastica (SMD)
Le Sindromi Mielodisplastiche (SMD) rappresentano
un gruppo eterogeneo di disordini ematologici
acquisiti senza nessuna causa apparente,
caratterizzati da quadri clinici diversi tutti
accomunati da un'alterazione clonale
irreversibile e progressiva della cellula
staminale totipotente che produce elementi finali
funzionalmente e strutturalmente deficitari Sul
piano clinico-laboratoristico sono caratterizzate
da Anemia, leucopenia o piastrinopenia singola
o combinate. Quadri midollari in genere normo o
ipercellulati con tipiche alterazioni
morfologiche (dismielopoiesi). Elevata incidenza
d'evoluzione in leucemia acuta.
7

• Non rientrano nelle SMD
• le condizioni morbose nelle quali le alterazioni
  dell'emopoiesi sono collegate ad altre patologie
  ematologiche
• anemia megaloblastica da deficit di B12
• anemia megaloblastica da deficit di Ac. Folico
• anemie emolitiche, ecc..
• e non
• anemia nelle malattie croniche quali artrite
  reumatoide e polimialgia reumatica,
• malattie renali, epatopatie, le neoplasie,
  l'infezione da HIV, l'esposizione a metalli
  pesanti
• l'abuso d'alcool

8
Varie Forme Di MDS
anemia refrattaria (AR), anemia sideroblastica
idiopatica acquisita (ASIA), anemia refrattaria
con eccesso di blasti (AREB), anemia refrattaria
con eccesso di blasti in trasformazione
(AREBt) leucemia mielomonocitica cronica (LMMoC).
9
Come si presenta una Sindrome Mieloproliferativa
Acuta (AML o ANLL)

• Le Sindromi Mieloproliferative acute(AML)
  rappresentano un gruppo apparentemente omogeneo
  di disordini ematologici acquisiti senza nessuna
  causa apparente ( Radiazioni ionizzanti,
  pregressa chemioterapia, Radioterapia, Mutageni,
  etc) caratterizzati da quadri clinici diversi
  tutti accomunati da
• un'alterazione clonale irreversibile e
  progressiva della cellula staminale totipotente
• che produce elementi finali funzionalmente e
  strutturalmente deficitari
• e che si accumulano nel midollo (blastosi)e/o nel
  sangue periferico.

10
ALL
DANNO GENETICO
ANLL o AML
11
Come si presenta una Sindrome Mieloproliferativa
Acuta (AML o ANLL)
Le Sindromi Mieloproliferative acute(AML) si
presentano

• Sul piano clinico-laboratoristico sono
  caratterizzate da
• Anemia,
• Leucopenia, neutropenia, o leucocitosi (blasti)
  anche elevatissima
• o piastrinopenia singola o combinate associata o
  non a DIC (diffuse intravascular coagulopathy)
• Quadri midollari in genere ipercellulati con
  sostituzione midollare totale da parte della
  popolazione leucemica.

12
(No Transcript)
13
ASPETTI CLINICO MORFOLOGICI ALLESORDIO
14
ANEMIA
15

• ANEMIA
• Tachicardia
• Tachipnea
• Soffio sistolico
• Pallore mucoso-cutaneo
• Astenia
• Angina
• Etc.

16
PIASTRINOPENIA
17
PIASTRINOPENIA
Emorragia retinica in un paziente con LEUCEMIA
MIELOIDE ACUTA eD importante trombocitopenia.
18
Leucemia acuta papilloedema causata da malattia
meningeale. Si osserva indefinitezza del
margine del disco con slargamenti venosi ed
emorragie retiniche
19
PIASTRINOPENIA CID infezione
Setticemia da meningococco tipiche lesioni
cutanee purpuriche intorno alla caviglia in
malattia acuta fulminante con coagulazione
intravascolare disseminata
20
PIASTRINOPENIA
Trombocitopenia porpora cutanea addominale in
sindrome mielodisplastica. Le piastrine sono
spesso funzionalmente anormali, così come ridotte
nel numero.
21
PIASTRINOPENIA
Leucemia mieloide acuta petecchie emorragiche
che ricoprono la parte superiore del torace e la
faccia in una piastrinopenia grave.
22
PIASTRINOPENIA CID
Leucemia mieloide acuta ecchimosi marcate,
petecchie emorragiche e lividi sullinguine e
sulla coscia
23
LEUCOPENIA-NEUTROPENIA INFEZIONI (Batteriche
e Funginee)
24
LEUCOPENIA-NEUTROPENIA INFEZIONI
Leucemia mieloide acuta sindrome di Sweet
(dermatosi acuta febbrile) in un uomo di 62 anni
con LAM M4 pioderma bolloso.
25
LEUCOPENIA-NEUTROPENIA INFEZIONI
Leucemia mieloide acuta (a) lesione bollosa
color violaceo-nero con eritema circostante
causata da infezione da Pseudomanas pyocyanea del
piede (b) simile infezione, ma meno marcata, sul
dorso della mano
26
LEUCOPENIA-NEUTROPENIA INFEZIONI
Leucemia mieloide acuta è stato isolato
Staphylococcus aureus (a) da un'infezione
dellorbita destra e tessuto circostante e (b) da
un'ulcera necrotica eritematosa della cute
27
LEUCOPENIA-NEUTROPENIA INFEZIONI
Leucemia mieloide acuta estesa cellulite del
collo e del mento risultante da infezione mista
da streptococco e candida, da prolungato periodo
di neutropenia precedente alla chemioterapia.
28
LEUCOPENIA-NEUTROPENIA INFEZIONI ASPERGILLOSI
Leucemia mieloide acuta questa donna di 32 anni
ha ricevuto ripetuta chemioterapia per malattia
refrattaria. Sono visibili tre cavità micotiche
(a) radiografia (b, c) scansioni di tomografia
computerizzata (TC). (b, c)
29
LEUCOPENIA-NEUTROPENIA INFEZIONI ASPERGILLOSI
Leucemia mieloide acuta scansione TC che mostra
una lesione capsulata del cervello nella zona
frontale destra, causata da infezione da
aspergillo circondata da un'area ipodensa causata
dall'infiammazione
30
Leucemia mieloide acuta (a) placche di Candida
albicans della bocca, con una lesione da herpes
simplex del labbro superiore (b) placca da
candida nel palato molle.
31
Leucemia mieloide acuta (a, b) immagini di
risonanza magnetica nucleare (RMN) che mostrano
multiple piccole opacità. La paziente, una
giovane ragazza di 23 anni, lamentava mal di
testa e diplopia. È stata diagnosticata
toxoplasmosi e la paziente (c) ha risposto
rapidamente alla terapia anti-toxoplasma.
32
LEUCOPENIA-NEUTROPENIA INFEZIONI (Batteriche
e Funginee)
33
LEUCOCITOSI-NEUTROPENIA INFEZIONI
INFILTRAZIONE
34
INFILTRAZIONE LEUCEMICA
Leucocitosi Meningosi Leucemica
Leucemia acuta questuomo di 59 anni ha
un'asimmetria facciale causata da una paralisi
del motoneurone inferiore destro del settimo
nervo cranico (FACIALE) per infiltrazione
meningeale leucemica.
35
INFILTRAZIONE LEUCEMICA Ipertrofia gengivale
Leucemia mieloide acuta tipo M5 (a, b)
infiltrazione leucemica delle gengive dà origine
al loro ingrossamento e ispessimento e a parziale
copertura dei denti.
36
INFILTRAZIONE LEUCEMICA
CUTE LEUCEMIDI
Leucemia mieloide acuta sottotipo M5 (a)
multiple, rilevate lesioni eritematose cutanee
causate da infiltrazione leucemica
37
INFILTRAZIONE LEUCEMICA LINFADENOPATIA
Leucemia linfoblastica acuta marcata
linfoadenopatia cervicale in un bambino di 4
anni.
38
INFILTRAZIONE LEUCEMICA LINFADENOPATIA
Leucemia acuta, sottotipo a cellule T
radiografie del torace di un bambino di 4 anni
che mostrano (a) slargamento mediastinico causato
da ingrossamento timico
39
INFILTRAZIONE LEUCEMICA TESTICOLARE
Leucemia acuta tumefazione testicolare ed
eritema del lato sinistro dello scroto causati da
infiltrazione testicolare
40
CLASSIFICAZIONE DELLE LEUCEMIE

1. Morfolocici
2. Citochimici
3. Immunologici
4. Citogenetici
5. Molecolari

41
CLASSIFICAZIONE DELLE LEUCEMIE

1. Morfolocici
2. Citochimici
3. Immunologici
4. Citogenetici
5. Molecolari

42
CLASSIFICAZIONE DELLE LEUCEMIE

• Morfolocici
• M0
• M1
• M2
• M3 apl
• M4
• M5
• M6
• M7

43
Classificazione FAB
GENI
SOTTO

SUDAN
ESTERASI
CITO
PEROX
NOME COMUNE
CASI
NERO
ASPECIFICA
GENETICA
INTERESSATI
TIPO
AML A MINIMA
INV(3Q26)
M0
3
NEG
NEG
NEG ()
EVI 1
T(33)
DIFFERENZIAZIONE
AML SENZA
M1
15-20
POS
POS
NEG

MATURAZIONE
AML1-ETO
T(821)
AML CON
M2

25-30
POS
POS
NEG
DEK-CAN
T(69)
MATURAZIONE
LEUCEMIA ACUTA
M3

20
POS
POS
NEG
PML-RARa
T(15,17)
PROMIELOCITICA
PLZF-RARa
T(1117)
NPM-RARa
T(517)
11q23
MLL
LEUCEMIA ACUTA
INV(3q26)
M4

MIELOMONOCITICA
DEK-CAN
20
POS
POS
POS
T(33)
EVI 1
T(69)
LEUCEMIA ACUTA
M4 Eo
5-10
POS
POS
POS
INV(16)
CBFb-MYH11

MIELOMONOCITICA
T(1616)
Con eosinofili
LEUCEMIA ACUTA
11q23
MLL
M5
2-9
NEG
NEG
POS

MONOCITICA
T(816)
MOZ-CBP
ERITROLEUCEMIA
M6

3-5
POS
POS
NEG
LEUCEMIA ACUTA
NON
M7

3-12
NEG
NEG
POS ()
T(122)
MEGACARIOCITICA
NOTI
() le cellule sono positive per gli antigeni
mieloidi CD13 e CD33.
() le cellule sono positive per la
naftilacetato esterasi, per la glicoproteina
IIb/IIIa, per lantigene correlato al fattore
VIII e sono negative per la butirato esterasi.
44
M1 M2
M3 M4
45
M5 M6
M7 Normal BM
46
Leucemia mieloide acuta, sottotipo M0
47
Leucemia mieloide acuta, sottotipo M1 aspirati
midollari che mostrano blasti con nuclei grandi,
spesso irregolari, con uno o più nucleoli e con
quantità variabile di citoplasma situato
eccentricamente. Non sono presenti granulazioni
definite (blasti di tipo I) oppure si possono
trovare pochi granuli azzurrofili e rari corpi di
Auer. Almeno il 3 delle cellule si colorano con
il nero di Sudan o mieloperossidasi.
48
Leucemia mieloide acuta, sottotipo M2 aspirati
midollari che mostrano (a) blasti promielociti
con granuli azzurrofili (b) blasti con nuclei
clivati, uno o due nucleoli, lt 20 granuli
azzurrofili (blasti di tipo II) o gt 20 granuli
azzurrofili (blasti di tipo III) per cellula e
rari corpi di Auer.
49
Leucemia mieloide acuta, sottotipo M2 sono
presenti nei blasti inclusioni non tipiche,
grandi e vacuolate (pseudo Chédiak-Higashi).
50
Leucemia mieloide acuta, sottotipo M2 rara
differenziazione basofila (sangue periferico).
51
Leucemia mieloide acuta, sottotipo M2
ultrastruttura dei blasti mostrati nella Fig.
8.36. I granuli citoplasmatici mostrano aspetto
punteggiato.
52
Leucemia mieloide acuta, sottotipo M2 E0 tre
mieloblasti e quattro eosinofili atipici con
granuli metacromatici (b) mielocita neoplastico
con grossolane granulazioni basofile ed
eosinofile. (a, b)
53
Leucemia mieloide acuta, sottotipo M3
promielociti che contengono grossolani granuli
azzurrofili e ammassi di corpi di Auer (fastelli)
in (a). I nuclei contengono uno o due nucleoli.
Il sottotipo è associato con la traslocazione
cromosomica 1517
54
Leucemia mieloide acuta, sottotipo M3 variante
microgranulare. Le tipiche cellule bilobate
contengono numerosi piccoli granuli azzurrofili.
55
Leucemia mieloide acuta, sottotipo M4

AML Eos with inv (16)
56
CLASSIFICAZIONE DELLE MIELODISPLASIE

1. Morfolocici
2. Citochimici
3. Immunologici
4. Citogenetici
5. Molecolari

57
CLASSIFICAZIONE DELLE MIELODISPLASIE

1. Morfolocici
2. Citochimici
3. Immunologici
4. Citogenetici
5. Molecolari

58
Sindromi mielodisplastiche classificazione
franco-americano-britannico (FAB). Lanemia
refrattaria con sideroblasti ad anello è anche
conosciuta come anemia sideroblastica primaria
acquisita.
59
ANEMIA
60
Sindrome mielodisplastica striscio di sangue
periferico in AR che mostra anisocitosi e
poichilocitosi. Hb 7.9 g/dl, GB 5.4 x 109/L
(neutrofili 1.8 x 109/L) plt 120 x 109/L.
61
Sindrome mielodisplastica strisci di sangue
periferico in anemia sideroblastica acquisita
(ASIA) che mostrano (a) marcata anisocitosi e
poichilocitosi delle emazie. Sebbene la maggior
parte delle cellule siano fortemente ipocromiche
cè una seconda popolazione di cellule
normocromiche. A più forte ingrandimento
62
(b) un globulo rosso mostra due piccole
inclusioni basofile (corpi di Pappenheimer). La
colorazione di Perls dimostra che tali inclusioni
sono blu di Prussia positive (granuli
siderotici). Questi granuli sono più numerosi
dopo splenectomia
63
Sindrome mielodisplastica striscio di sangue
periferico di un'anziana donna di 75 anni con
sindrome del 5q- che mostra macrociti, neutrofili
iposegmentati e trombocitosi
64
Sindrome mielodisplastica frammento midollare in
ASIA che mostra (a) aumentato deposito di ferro e
(b) a più alto ingrandimento sideroblasti ad
anello patologici (colorazione di Perls).
65
Sindrome mielodisplastica biopsie ossee in AREB
che mostrano (a) accumuli di elementi blastici e
molti macrofagi carichi di emosiderina. (b) Il
forte incremento dei depositi di ferro
reticoloendoteliali è confermato dalla
colorazione di Perls.
66
Metamielociti giganti
67
(No Transcript)
68
INFEZIONI
Sindrome mielodisplastica radiografia del torace
di un uomo di 62 anni con legionellosi. Cè un
diffuso e irregolare processo cicatriziale in
tutto il polmone destro.
69
INFEZIONI
Sindrome mielodisplastica (a) infezione cutanea
che si diffonde dalle palpebre (b) eruzioni
estese da herpes simplex che si diffondono dai
margini labiali alla cute adiacente. Entrambi i
pazienti hanno un'anemia refrattaria con eccesso
di blasti (AREB).
70
ECCHIMOSI

• Sindrome Mielodisplastica
• estesa porpora cutanea della mammella di una
  donna di 35 anni con anemia refrattaria (AR)
• (b) estese ecchimosi e porpora cutanea sul dorso
  della mano (stessa paziente). (Hb 8.0 g/dL GB 4
  x 109/L Plt 20 x 109/L).

71
CLASSIFICAZIONE DELLE LEUCEMIE

1. Morfolocici
2. Citochimici
3. Immunologici
4. Citogenetici
5. Molecolari
6. Fattori prognostici

72
CLASSIFICAZIONE DELLE LEUCEMIE

1. Morfolocici
2. Citochimici
3. Immunologici
4. Citogenetici
5. Molecolari
6. Fattori prognostici

73
Fattori prognostici negativi
SCARSA RISPOSTA ALLA TERAPIA
FATTORI ASSOCIATI A RICADUTA
DI INDUZIONE
ETA gt 60 ANNI
ETA gt 60 ANNI
AML SECONDARIA
RISPOSTA TARDIVA ALLA TERAPIA
DI INDUZIONE
PERFORMANCE SCORE BASSO
SESSO FEMMINILE
CARIOTIPO SFAVOREVOLE
CARIOTIPO SFAVOREVOLE
MULTIDRUG RESISTENCE
MULTIDRUG RESISTENCE
LEUCOCITOSI gt 20.000
LEUCOCITOSI gt 20.000
IMMUNOFENOTIPO SFAVOREVOLE
LDH ELEVATO
CD34 POSITIVITA (criterio minore)
CRESCITA AUTONOMA DELLE
CELLULE LEUCEMICHE
74
CLASSIFICAZIONE DELLE LEUCEMIE

1. Morfolocici
2. Citochimici
3. Immunologici
4. Citogenetici
5. Molecolari

75
CLASSIFICAZIONE DELLE LEUCEMIE

1. Morfolocici
2. Citochimici
3. Immunologici
4. Citogenetici
5. Molecolari

76
Casi di AML gruppi prognostici
PROGNOSI SFAVOREVOLE
PROGNOSI FAVOREVOLE
PROGNOSI INTERMEDIA
ETA lt 60 ANNI
ETA gt 60 ANNI
ANOMALIE CITOGENETICHE
DI DUE O PIU CROMOSOMI
T(1517)
CARIOTIPO NORMALE
MONOSOMIA 5
T(821)
ANOMALIE
MONOSOMIA 7
CITOGENETICHE NON
INCLUSE NEGLI ALTRI
INV(16)
DEL5Q
GRUPPI
ANOMALIE DEL BRACCIO
LUNGO DEL CROMOSOMA 3
77
21
12
3
12
35
1
2
7
7
none
random
PML-RARa PLZF-RARa
MLL-AF9
DEK-CAN
NPM-MLF1
CBFb-MYH11
EVI1
AML1-ETO
78
Leucemia M3 APL O PROMIELOCITICA
t(1517)(q22q21)
IDENTITA
t(1517)(q22q21) G- banding (sinistra e centro)
Istituto di Ematologia e Oncologia Medica
Seràgnoli, Università di Bologna
79
Come si cura una leucemia acuta?
lt 60 anni gt 60 anni gt 75 anni
80
Chemioterapia (ablativa)

1. INDUZIONE
2. CONSOLIDAMENTO
3. INTENSIFICAZIONE lt50 anni
4. MANTENIMENTO gt60 anni
5. Salvataggio o II linea (Sperimentale)

81
STANDARD THERAPY 37"Standard therapy"
includes remission induction regimens, commonly
referredto as "3  7 3 days of
anthracycline (Doxorubicin, Daunorubicin,
Idarubicin, Adriblastin) 7 days of cytarabine
(Ara-C)
INDUCTION

82
Antranthracycline

• Daunorubicin

Signaling pathways activated by daunorubicin
Guy Laurent and Jean-Pierre Jaffrézou
Blood, Vol. 98, No. 4, pp. 913-924
83
Terapia di Induzione intensificataICE
protocolas induction chemotherapy
ANTRACICLINA Idarubicin 10 mg/sqm/day
e.v. Days 1-3-5 ANALOGO PURINICO Aracytin
100 mg/sqm/day e.v. Days 1 to 10 INIBITORE
DELLE TOPOISOMERASI Vepesid 100 mg/sqm/day
e.v. Days 1 to 5
Institute Seragnoli
84
Terapia di ConsolidamentoNovia protocolas
consolidation chemotherapy
ANTRACICLINE Mithoxantrone (Novantrone) 12
mg/sqm/day e.v. Days 4, 5 and 6 ANALOGO
PURINICO (INTERMEDIATE / HIGH DOSE) Aracytin
500 mg/sqm/day e.v. Days 1 to 5
Institute Seragnoli
85
Terapia di Consolidamento intensificataFLAI
protocolas consolidation chemotherapy
ANALOGO PURINICO (INTERMEDIATE / HIGH
DOSE) Fludarabine 30 mg/sqm/day e.v.
Days 1 to 5 ANALOGO PURINICO (INTERMEDIATE /
HIGH DOSE) Aracytin 2 g/sqm/day
e.v. Days 1 to 5 ANTRACICLINE Idarubicin
12 mg/sqm/day e.v. Days 1, 3, 5

Institute Seragnoli
86
Chemotherapy Planing
INDUZIONE
CONSOLIDAMENTO
INTENSIFICAZIONE
ICE
Novia
BM collection
ABMT/ or BMT
lt1994
D
ICE
FLAI
BM col.
ABMT
FLAI
PBSC col.
G-CSF
gt1994
D
Institute Seragnoli
87
STANDARD INDUCTION/CONSOLIDATION CHEMOTHERAPY

• When managing an young patient with untreated
  acute myeloid leukemia (AML de novo), our primary
  goal is to induce a complete hematological
  remission
• standard induction/consolidation chemotherapy
  treatment in AML results in a median remission
  duration of 15 mths
• 5 years DFS of less than 30 (Zittoun et Al. NEJM
  1995, 332 217 Mayer et Al. NEJM 1994, 335 896)
• ABMT and BMT are still under evaluation, but
  relapse is the most frequent cause of treatment
  failure.
• Intensification of induction
  Intensification of consolidation
  
• "Standard therapy" includes remission induction
  regimens, commonly referred to as "3  7,
• 3 days of anthracycline
• (Doxorubicin, Daunorubicin, Idarubicin,
  Adriblastin)
• 7 days of high dose cytarabine (Ara-C)
• Topo-II inhibitors (e.g. Mitoxantrone(MTX), VP16,
  etc)

88
STANDARD THERAPY 37"Standard therapy"
includes remission induction regimens, commonly
referred to as "3  7, 3 days of
anthracycline (Doxorubicin, Daunorubicin,
Idarubicin, Adriblastin) 7 days of cytarabine
(Ara-C)
INTENSIFICATION OF INDUCTION

• INTENSIFIED THERAPY
• ICEIntensified" includes remission induction
  regimens, commonly referred to as ICE
• 3 days of anthracycline(Idarubicin 10 mg/ sqm
  i.v. push per day on day 1, 3 and 5)
• 10 days of cytarabine (Ara-C, 10 days of 100
  mg/sqm/day by continuous infusion ( push))
• 5 days Topo-II inhibitors (Etoposide,VP16) 100
  mg/sqm/day i.v. on days 1 to 5)

89
CONSOLIDATION THERAPY NOVIA X11. 3 days
Mitoxantrone (12 mg/sqm/day on days 4-6)2. 6
days of Cytarabine, (Ara-C) 500 mg/sqm/ twice a
day on days 1-63. G-CSF (10 microgr/Kg/day)4.
PBSC collection
INTENSIFICATION OF CONSOLIDATION

• INTENSIFIED CONSOLIDATION THERAPY
• FLAI(N) X2
• 3 days Mitoxantrone (6 mg/sqm/day ason days 4-6)
  as a 30 min infusion, 2 h after the end of
  cytosine arabinoside, days 1, 2, 3.
• 5 days of Cytarabine, (Ara-C) 2 g/sqm/day for 5
  days over 5 h i.v. infusion, 4 h. after the end
  of fludarabine
• 5 days Fludarabine (Fludarabine, 30mg/sqm/day by
  30 min i.v. infusion
• PBSC collection impared.

Visani et al. BMT 2001, 27, 829-835 Visani et
al. BMT 1999, 24, 467-472 Visani et al. Br. J.
H. 1999, 105, 775-779.
90
(No Transcript)
91
(No Transcript)
92
(No Transcript)
93
How to treat older patients with AML
94
standard treatment, investigational treatment, or
palliative care?

• When managing an older patient with untreated
  acute myeloid leukemia (AML), our primary goal is
  to determine whether
• standard treatment, 37
• investigational treatment,
• palliative care (HU, 6-MP, VP16,)
• is most appropriate.
• "Standard therapy" includes remission induction
  regimens, commonly referred to as "3  7," Blood,
  Vol. 96, No. 5, pp. 1670-1673
• 3 days of anthracycline
• 7 days of cytarabine (ara-C).
• A. Two to six cycles of the same drugs at
  equivalent or reduced doses are given should
  complete remission (CR) ensure.
• B. Although the regimens vary, for example, in
  choice of anthracycline or dose of ara-C, I
  believe the similarities outweigh the
  differences.

95
AGE INCREASED worst results

• The outcome in adults worsens continuously as age
  increases.
• Patients are, for practical purposes, generally
  considered "older" if above age 55. I will
  adhere to the 55-year-old criterion here.
• In such patients, the median time from treatment
  with 3  7 regimens to death is 5 to 10 months.
• CR rates are about 50,
• Remissions are usually transient (rarely more
  than 8-12 months).

96
PROBABILITY OF REMAINING IN REMISSION

• The probability of remaining in remission 3 years
  after is less than 10.
• To a significant extent, these results reflect
  the association between older age and factors
  ("covariates") discussed below that themselves
  are associated with resistant AML or with early
  death following initiation of treatment.
• Nonetheless, multivariate analyses generally
  demonstrate that older age is prognostically
  adverse, even after accounting for these
  covariates.

97
MECCANISMO ONCOGENETICO E DANNO MOLECOLARE NELLE
LEUCEMIE ACUTE
Istituto di Ematologia ed Oncologia Medica
Seràgnoli, Bologna
98
CLASSIFICAZIONE GENETICA
99
APPLICABILITA DELLANALISI MOLECOLARE NELLA AML

• Cariotipo normale 30
• Cariotipo alterato 70
• Biologia Mol alterata 40

Istituto di Ematologia ed Oncologia Medica
Seragnoli, Bologna
100
Biologia Molecolare delle AML
significato prognostico favorevole

• RAR
• t(1517) PML- RAR 51 (56)
• t(1117) PLZF-RAR no (1)

Istituto di Ematologia ed Oncologia Medica
Seragnoli, Bologna
101

• Alterazioni citogenetiche associate
• RARE
• In alcuni rari casi vi sono, associate al
  fenotipo APL, alcune traslocazioni che
  coinvolgono il cromosoma 17.
• Il breakpoint e posizionato alla banda q21,
  quindi allinterno del gene RARa .....ma fuso
  con differenti partner
• t(1117)(q23q21), fuso con PLZF,
• t(517)(q32q12), fuso con NPM, e
• t(1117)(q13q21), fuso con NUMA.

Istituto di Ematologia e Oncologia Medica
Seràgnoli, Università di Bologna
102
4 geni di fusione
2 sindromi
Le quattro traslocazioni cromosomiche associate
alla APL danno origine a 4 proteine di fusione
tutte coinvolgenti la stessa porzione del gene
RARa localizzato sul cromosoma 17 alla banda
q21.
103
RARa
RARa è una proteina con funzione di nuclear
receptor cioè trasferisce un segnale dalla
superficie della cellula al nucleo favorendo la
trascrizione di geni.
RARa forma un eterodimero con unaltra proteina
chiamata RXR.
Una parte di RARa si lega in maniera specifica
allATRA mentre il suo partner si lega al 9-cis
retinoic acid.
Istituto di Ematologia e Oncologia Medica
Seràgnoli, Università di Bologna
104
RARa e il complesso contenente l enzima Istone
Deacetilasi (HDAC)
105
PML-RARa fusion protein
106
Il nucleosoma DNA Istone acetilato
107
LEUCOPENIA (M3) - LEUCOCITOSI
VITAMINA A (ATRA)
108
Cytoplasmic
RETINOIC ACID
Nucleus

Nella cellula normale
Istituto di Ematologia e Oncologia Medica
Seràgnoli, Università di Bologna
109
PLZF-RARa
Il gene PLZF è stato inizialmente identificato in
un paziente con APL di Shanghai con la
traslocazione t(1117)(q23q21).
PLZF è una proteina che si lega al DNA (DNA
binding protein).
PLZF anche lui interagisce con un sistema
complesso multi proteico contenente i
corepressors N-CoR, SMRT, Sin3A e lenzima
istone deacetilasi (HDAC1).
Istituto di Ematologia e Oncologia Medica
Seràgnoli, Università di Bologna
110
(No Transcript)
111
(No Transcript)
112
Attualmente sono in studio vari tipi di inibitori
dellenzima istone deacetilasi
Trichostatin A DEPAKIN Ac. VALPROICO SAHA
Suberaylanilide Hydroxamyc acid Trapoxin Chlamydoc
in HC-Toxin FK228 Butyrate Phenylbutyrate Depsipep
tide Oxamflantin Chap1
Istituto di Ematologia e Oncologia Medica
Seràgnoli, Università di Bologna
113
CLASSIFICAZIONE DELLE LEUCEMIE

1. Morfolocici
2. Citochimici
3. Immunologici
4. Citogenetici
5. Molecolari

114
CLASSIFICAZIONE DELLE LEUCEMIE

1. Morfolocici
2. Citochimici
3. Immunologici
4. Citogenetici
5. Molecolari

115
(No Transcript)
116
Good target good drug optimal therapy
Good target ?
MICROARRAYS
117
(No Transcript)
118
(No Transcript)
119
Lanalisi molecolare

• Identifica gruppi di pazienti con diversa
  prognosi
• Anomalie genetiche non citogeneticamente
  identificate o caratterizzate
• Significato clinico diverso della persistenza di
  MMR
• Livelli di malattia minima residua assai piccoli.
• Suggerisce la risposta alla chemioterapia
• Meccanismi molecolari sconosciuti.

120
Geni non di Fusione

• Si definiscono geni non di fusione gli oncogeni
  associati a traslocazioni cromosomiche
  specifiche, generati dalla ricombinazione tra due
  geni.
• Danno origine a m-RNA neoplastici, il cui
  prodotto e spesso over espresso ed e oncogeno
  anche se solo uno dei due geni e funzionante.
• Un tipico esempio e loncogene Myc associato
  alla traslocazione t(814)

Istituto di Ematologia ed Oncologia Medica
Seràgnoli, Bologna
121
GENI NON DI FUSIONE
A
C
C
R
R
C
B
R
122
Geni di Fusione

• Si definiscono geni di fusione gli oncogeni
  associati a traslocazioni cromosomiche
  specifiche, generati dalla ricombinazione tra due
  geni.
• Danno origine a m-RNA chimerici il cui prodotto
  e espresso ed e neoplastico se entrambi i due
  oncogeni sono funzionanti.
• Un tipico esempio e loncogene BCR-ABL associato
  alla traslocazione t(922) ed alla Leucemia
  Mieloide Cronica, oppure loncogene PML-RAR alfa
  associato alla t(1517) ed alla Leucemia Acuta a
  promielociti.

Istituto di Ematologia ed Oncologia Medica
Seràgnoli
123
GENI DI FUSIONE
A
C
C
R
R
C3
C5
B
R
124
GENI NON DI FUSIONE
A
C
C
R
R
C
B
R
125
GENI DI FUSIONE
A
C
C
R
R
C3
C5
B
R
126
MECCANISMO ONCOGENETICO E DANNO MOLECOLARE
PREVALENTE NEI VARI TIPI DI TUMORE

• Geni di fusione AML
• Geni non di fusione ALL
• Mutazioni puntiformi TUMORI Solidi

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Seràgnoli, Bologna
127
NEL MECCANISMO ONCOGENETICO DELLE AML SI
RICONOSCONO TUTTI I TIPI DI DANNO MOLECOLARE

• MUTAZIONI C-KIT
• PUNTIFORMI K- Ras
• DELEZIONI FLT3
• DUPLICAZIONI MLL1

Istituto di Ematologia ed Oncologia Medica
Seràgnoli, Bologna
128
Overview Targeted Therapies
Antireceptor
Immune System
Antibodies
Activation (Vaccines,
Toxins
Monoclonal antibodies)
Tumor Cell
Metalloproteinase
Growth
Inhibitors
Factor
Receptors
Tyrosine Kinase
Inhibitors
Matrix Degradation
Farnesyl-
Intracellular
Nucleus
(Collagenases,
transferase
Signaling
Gelatinases
Molecules
Inhibitors
Stromelysins)
Apoptosis
Angiogenesis Inhibitors
Agonists
(Angiostatin, Endostatin
Antisense
Anti-VEGF)
Hormone Agonists/
Antagonists
129
Biologia Molecolare delle AML
significato prognostico indeterminato
MLL

• 11q23 MLL1 13 (14)
• t(69) CAN-TEK no (1)

CAN-TEK
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Seragnoli, Bologna
130
Biologia Molecolare nelle AML
significato prognostico sfavorevole
(AMLL1/Htrx/Hrx/ALL-1)

• MLL1
• 11q23 different fusion partner 13
  (1 )

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Seragnoli, Bologna
131
t(1119)
t(111)
t(1122)
t(411)
t(X11) (q13q23)
t(611)
t(X11)(q24q23)
t(911)
MLL
del 11 (q11q23)
t(1011)
del 11 (q21q23)
t(1117)
Breakpoints in MLL
5
6
7
8
10
12
13
9
11
centromere
telomere
Zn fingers
A-T hooks
MT
MLL
fusion point
ENL
MLL
ENL
der 11 chromosome
132
MLL and Fusion Patners in Leukemia

ENL
MLL
AF10
CALM
AFA
AF17
AF6q21
AF5q31
ELL
AF19
AFX
Eps15
ABI
ENN
MSF
AF3q21
AMLL1/Htrx/Hrx/ALL-1
AT
PHD
MTase
BP??