Ingen bildrubrik

1
Behandling avhjärtsvikt och asymtomatisk
vänsterkammardysfunktion Rekommendation från
workshop oktober -99
2
Inledning

• Hjärtsvikt är ett kliniskt syndrom med varierande
  sjukdomsbild.
• Sjukdomsbilden påverkas av
• graden och typen av funktionsnedsättning i
  hjärtat
• de kompensatoriska mekanismer som aktiveras för
  att upprätthålla genomblödningen i viktiga organ

3
Inledning

• Med hjärtsvikt menas här vänsterkammarsvikt om
  inte annat anges.
• Prognosen är dålig utan adekvat behandling.
• Prognosen kan påtagligt förbättras med
  läkemedelsbehandling.
• En del orsaker till hjärtsvikt kan motverkas
  eller åtgärdas med invasiv eller kirurgisk
  behandling.

4
Inledning

• Vänsterkammardysfunktion utan symtom eller andra
  tecken på hjärtsvikt kräver särskilda
  diagnostiska och terapeutiska överväganden.
• Tillståndet utvecklar sig ofta till klinisk
  hjärtsvikt.

5
Diagnostiska kriterier

• Hjärtsvikt
• Tre kriterier - varav de två första skall vara
  uppfyllda
• Symtom på hjärtsvikt (i vila eller under arbete).
  
• Objektiva tecken på hjärtdysfunktion (i vila).
• Klinisk förbättring efter behandling mot
  hjärtsvikt (i de fall diagnosen är osäker).

6
Typer av hjärtsvikt

• Hjärtsvikt kan orsakas av systolisk och/eller
  diastolisk dysfunktion.
• Vid diastolisk dysfunktion kan patienterna ha
  typiska symtom och/eller kliniska tecken på
  hjärtsvikt trots normal systolisk funktion.

7
Asymtomatisk vänsterkammardysfunktion

• Påvisad störning av vänsterkammares systoliska
  funktion genom
• Ekodoppler
• Isotopstudier
• Kontrastventrikulografi
• MR tomografi

8
Etiologi

• Vanligaste orsakerna är ischemisk hjärtsjukdom
  och hypertoni.
• Hjärtsvikt kan utvecklas långsamt eller debutera
  plötsligt.
• Primär- och sekundärpreventiva åtgärder mot
  kardiovaskulära sjukdomar och tillstånd som
  predisponerar för hjärtsvikt är viktiga.
• Klaffel en relativt liten, men viktig orsak till
  hjärtsvikt. Möjligheten till kirurgisk behandling
  är ofta god.

9
Etiologi

• Klarlägg om hjärtsvikten är sekundärt till eller
  utlöst av andra sjukdomar. Då kan man ofta ge
  specifik behandling.
• Tillstånd som kan utlösa latent hjärtsvikt och
  förvärra overt hjärtsvikt är
• Anemi
• Infektion
• Tyreoidearubbningar
• Diabetes mellitus
• Alkohol
• Arytmi
• NSAID-behandling

10
Prognos

• Hjärtsvikt prognosen kan vara sämre än för
  vanliga cancersjukdomar.
• Dödlighet (utan behandling)
• Mild hjärtsvikt cirka 5-10 per år.
• Allvarlig hjärtsvikt minst 40-50 per år.
• Asymtomatisk vänsterkammardysfunktion utvecklas
  ofta till hjärtsvikt.

11
Prognos

• Mortaliteten och morbiditeten vid kronisk
  hjärtsvikt minskar vid behandling med
  ACE-hämmare, betablockerare och spironolakton.
• ACE-hämmare förbättrar prognosen vid asymtomatisk
  vänsterkammardysfunktion.
• Tidig och korrekt diagnostik, optimal behandling
  och god omsorg är viktiga för att förbättra
  prognosen.

12
Symtom och kliniska fynd

• Inget enskilt symtom eller fynd är patognomont
  för hjärtsvikt.
• Vanligaste symtomen vid hjärtsvikt
• Andfåddhet
• Ansträngningsintolerans
• Trötthet
• Ortopné
• Nattlig hosta
• Paroxysmal nattlig dyspné
• Nykturi
• Mindre specifika symtom (aptitlöshet,
  viktnedgång, illamående, diarré, förstoppning,
  yrsel, ostadighetskänsla)

13
Symtom och kliniska fynd

• Vanligaste kliniska fynden vid hjärtsvikt
• Rassel över lungorna
• Perifera ödem
• Takykardi
• Halsvensstas
• Hepatomegali
• Takypné
• Tredje eller fjärde hjärtton (galopprytm)
• Kalla händer och fötter
• Perifer cyanos
• Pleuravätska
• Ascites

14
Hjärtsvikt - funktionsbedömning

• Hjärtsvikt kan indelas i fyra grader enligt New
  York Heart Association (NYHA)

15
Hjärtsvikt - funktionsbedömning

• Det finns ett antal olika objektiva mätmetoder
  för att bedöma hjärtats systoliska och
  diastoliska funktion. Ekokardiografi är den mest
  användbara i klinisk praxis.
• Ekodoppler
• Isotopstudier
• Kontrastventrikulografi
• MR tomografi
• Maximalt syrebehov

16
Referensområden för ekokardiografi
17
Diastolisk dysfunktion

• Diastolisk dysfunktion samlingsbegrepp för flera
  olikartade tillstånd.
• Isolerad förlängd relaxation med normal systolisk
  funktion och sträckbarhet (compliance)
• Isolerad reducerad sträckbarhet med normal
  systolisk funktion och relaxationshastighet
• Kombinationer av ovanstående

18
Epidemiologi

• Prevalens hjärtsvikt respektive asymtomatisk
  vänsterkammardysfunktion ca 2-3.
• 10 av personer över 80 år har symtomgivande
  hjärtsvikt.
• 80 av hjärtsviktspatienterna är över 75 år.
• 20 av alla inläggningar och 30 av vårddagarna
  på invärtesmedicinska avdelningar beror på
  hjärtsvikt.

19
Utredning av hjärtsvikt

• Symtom som liknar hjärtsvikt kan förekomma vid
  många sjukdomstillstånd.
• Viktiga differentialdiagnoser
• lungsjukdomar
• övervikt
• myokardischemi utan angina pectoris
• lungemboli
• Sviktdiagnos, grad och typ av funktionsnedsättning
  samt etiologi bör noggrant värderas innan
  behandling påbörjas.

20
Utredning av hjärtsvikt

• Noggrann anamnes, klinisk undersökning och
  laboratorieundersökningar är essentiellt.
• Laboratorieundersökningar bör omfatta Hb, LPK,
  CRP, elektrolyter, lever-njur- och
  tyreoideafunktion samt blodsocker.
• Vilo-EKG, röntgen thorax och ekokardiografi bör
  ingå i utredningen av patienter med misstänkt
  hjärtsvikt.
• Särskild vikt läggs på tidigare
  hjärt-kärlsjukdom, lungsjukdom och diabetes
  mellitus.

21
Utredning av hjärtsvikt

• Ekokardiografi kan påvisa klaffel och störningar
  i hjärtmuskelfunktionen (diastolisk/systolisk
  dysfunktion).
• Dopplerundersökning kan användas för att bedöma
  förändringar i fyllnadstryck, klaffunktion samt
  graden av pulmonell hypertension.

22
Utredning av hjärtsvikt

• Vänsterkammar funktionen har betydelse för
  prognosen och för valet av farmakologisk
  behandling.
• Vid misstanke om ischemisk hjärtsjukdom bör
  arbets-EKG utföras.
• Normal ekokardiografisk undersökning tillsammans
  med normalt arbetsprov utesluter i praktiken
  diagnosen hjärtsvikt.

23
Screening asymtomatisk vänsterkammardysfunktion

• Efter akut hjärtinfarkt bör alla patienter
  genomgå ekokardiografi (om ej särskilda skäl
  förligger att låta bli).
• Detta för att identifiera patienter med
  asymtomatisk vänsterkammardysfunktion

24
Omhändertagandenivå

• Hjärtsvikt är ett växande problem.
• En stor del av patienterna bör skötas av
  primärvården.
• Det är sannolikt en fördel om man kan inrätta
  särskilda mottagningar för hjärtsviktspatienter
  på vårdcentralerna.
• Man bör i vissa fall överväga remiss till
  kardiologisk specialistvård.
• Många patienter bör efter kardiologbedömning
  kunna återremitteras till sin primärvårdsläkare.

25
Indikationer för remittering

• Unga patienter
• Osäker diagnos
• Allvarlig/instabil hjärtsvikt
• Terapirefraktära tillstånd
• Allvarliga arytmier
• Klaffel
• Ischemisk hjärtsjukdom där operation kan bli
  aktuell
• Allvarligt nedsatt njurfunktion
• Symtomatisk hypotension
• Annan komplicerande sjukdom

26
Hjärtsviktsmottagning

• En hjärtsviktsmottagning bör bemannas av
• läkare med kompetens inom hjärtsviktsområdet
• specialutbildade hjärtsviktssjuksköterskor
• Bättre motiverade och välutbildade patienter
  leder till
• förbättrad compliance
• minskat behov av sjukhusvård
• förbättrad livskvalitet

27
Hjärtsviktsmottagning

• Lämpliga uppgifter
• verifiera diagnos
• optimera och utvärdera medicinsk behandling
• initiera vårdprogram i samarbete med alla
  vårdgivare regelbunden utbildning kvalitetsupp
  följning
• utgöra kompetens- och forskningscentrum
• vara remiss/rådgivningsinstans för primär och
  sluten vård

28
Hjärtsviktssjuksköterska

• Lämpliga uppgifter
• informera patienter och anhöriga
  omlivsstilsråd, salt och vätskeretention,
  anpassad fysisk aktivitet, egenkontroll t ex
  viktökning, flexibel diuretikabehandling
• titrera behandlingen med ACE-hämmare,
  betablockare, diuretika i samråd med ansvarig
  läkare
• tidig uppföljning
• tät uppföljning av patienter med svår hjärtsvikt
• tillgänglighet för t ex telefonrådgivning
• utbildning av andra personalkategorier

29
Hälsoekonomi

• Den största kostnaden vid behandling av
  hjärtsvikt utgörs av sjukhusvård (cirka 70).
• Farmakoekonomiska värderingar av
  hjärtsviktsbehandling tyder på att behandlingen
  är kostnadsbesparande.
• Kostnadseffektiviteten vid hjärtsviktsmottagningar
  är acceptabel.

30
Aktuella begrepp

• Preload hjärtkammarnas fyllnadsgrad i diastole
  (volym och tryck).
• Afterload motstånd mot hjärtats arbete,
  representeras av perifert kärlmotstånd och
  tensionen i hjärtväggen.
• Neuroendokrin aktivering omfattar
  renin-angiotensin systemet (RAAS), det sympatiska
  nervsystemet (inklusive binjurarna) samt en rad
  andra hormoner och cytokiner.

31
Systolisk dysfunktion

• Förbättra pumpfunktionen digitalis, andra
  inotropa läkemedel
• Utsättning av medel som kan minska
  pumpfunktionenicke-selektiva kalciumantagonister
  , klass I antiarytmika
• Minska preload diuretika, nitrater, ACE-hämmare,
  Angiotensin II-receptorantagonister.
• Minska afterload ACE-hämmare, Angiotensin
  II-receptorantagonister
• Utsättning av medel som kan ge ökad pre- och
  afterload NSAID

32
Diastolisk dysfunktion

• Motverka ischemi betablockerare, nitrater och
  eventuellt kalciumantagonister.
• Motverka vätskeretention diuretika
• Frekvensreglering betablockerare, eventuellt
  verapamil

33
Neuroendokrin aktivering

• Motverka aktivering ACE-hämmare, Angiotensin II-
  receptorantagonister, betablockare och
  spironolakton.
• Aktiveringen ökar av höga doser diuretika och
  kärldilaterande medel.

34
Salt- och vätskeretention

• Motverka diuretika, spironolakton samt
  ACE-hämmare.

35
Hjärtrytmrubbningar

• Frekvensreglering av förmaksflimmer
  betablockerare, digitalis, amiodaron.
• Konvertering av förmaksflimmer och
  supraventrikulär takykardi elkonvertering.
• Konvertering av allvarliga kammararytmier i
  första hand amiodaron eller implanterbar
  defibrillator.
• Frekvensökning vid symtomgivande bradykardi
  pacemaker.

36
ACE-hämmare

• Har visats minska morbiditeten och mortaliteten
  vid nedsatt vänster kammarfunktion efter
  hjärtinfarkt samt vid symtomgivande vänster
  kammarsvikt av annan orsak.
• Basbehandling vid nedsatt systolisk funktion med
  eller utan symtom.
• Vid allvarlig hjärtsvikt, hyponatremi,
  hyperkalemi eller nedsatt njurfunktion hänvisas
  till sjukhus/ hjärtsviktsmottagning för inledande
  av behandlingen.

37
ACE-hämmare

• ACE-hämmare är riskfyllt vid signifikant aorta-
  och mitralstenos, blodtryck lt 80 mm Hg eller
  nedsatt njurfunktion.
• Kaliumsparande diuretika och kaliumsubstitution
  bör sättas ut när man sätter in ACE-hämmare.
• Inled med små doser följt av individuell
  dostitrering.
• S-kreatinin och s-elektrolyter bör kontrolleras.

38
Behandling med ACE-hämmare

• Dosen dubbleras varje till varannan vecka under
  kontroll av S-kreatinin och S-kalium.

39
Angiotensin II (A II) -receptorantagonister

• I en stor studie med mortalitet som effektmått
  hade losartan inte likvärdig effekt med
  kaptopril.
• Losartan bör liksom ACE-hämmare insättas med
  initial lågdos som titreras upp till måldosen.
• A II-receptorantagonister används med
  försiktighet hos dehydrerade och kraftigt
  diuretikabehandlade patienter.

40
Diuretika

• Diuretika ger god symtomlindring.
• Ofta fördelaktigt om patienten lär sig variera
  dosen utifrån graden av andfåddhet, ödem och
  kroppsvikt.
• Patienter som besväras av kortvarig intensiv
  diures av bumetanid eller furosemid kan ha nytta
  av furosemid i depåform eller torasemid.
• Vid symtomatisk svikt bör loopdiuretika användas.
  
• Vid allvarlig svikt kan behandling inledas med
  loopdiuretikum intravenöst.

41
Diuretika

• Upprepade små doser eller kontinuerlig intravenös
  infusion föredras framför få stora och höga
  doser.
• S-kalium och s-kreatinin kontrolleras före
  behandlingen samt efter två till fyra veckor.
  Behovet av ytterligare kontroller avgörs
  individuellt.
• Additiv diuretisk effekt kan fås med tillägg av
  tiazider och metolazon.
• Vid problem med hypokalemi bör man i första hand
  lägga till spironolakton eller amilorid om
  medicinska skäl talar mot spironolakton.

42
Diuretika

• Vid nedsatt njurfunktion skall kaliumsparande
  diuretika användas med stort försiktighet.
• Bestående elektrolytrubbningar ?
  specialistremiss.
• NSAID bör undvikas hos patienter med hjärtsvikt.
  De låga doserna av acetylsalisylsyra (75 mg) som
  används vid ischemisk hjärtsjukdom påverkar
  njurfunktionen endast i sällsynta fall.

43
Betablockerare

• Betablockerarna bisoprolol, karvedilol och
  metoprolol som tilläggsbehandling till
  ACE-hämmare minskar morbiditeten och mortaliteten
  hos patienter med hjärtsvikt, NYHA II-III.
• Skall inledas med små doser och följas av långsam
  individuellt anpassad dostitrering.
• Kontraindikationer bradyarytmier och
  hypotension. För karvedilol desutom
  obstruktiv lungsjukdom.

44
Digoxin och digitoxin

• Vid kronisk hjärtsvikt minskar digoxin
  morbiditeten och behovet av sjukhusvård. Digoxin
  påverkar inte mortaliteten.
• Motsvarande dokumentation saknas för digitoxin.
• Digoxin används vid kvarstående symtom trots
  behandling med ACE-hämmare, diuretika och
  betablockerare.
• Digoxin används även för frekvensreglering vid
  förmaksflimmer.

45
Aldosteronantagonister

• Spironolakton 25 mg dagligen har visats minska
  morbiditeten och mortaliteten vid hjärtsvikt,
  NYHA III-IV som tillägg till ACE-hämmare.
• Kombinationsbehandlingen ledde till en obetydlig
  ökning av s-kalium.
• Gynekomasti eller smärta i brösten uppkom hos
  cirka 10 av männen.

46
Andra kärldilaterande medel

• Kombinationen hydralazin och isosorbiddinitrat
  har knappast någon plats vid behandling av
  hjärtsvikt.
• Vid kvarstående symtom trots ACE-hämmare eller
  AII-receptorantagonister, betablockerare,
  diuretika, spironolakton och digoxin kan som
  tillägg prövas långverkande nitrater.
• Vid samtidig hjärtsvikt och angina pectoris bör
  långverkande nitrater vara första
  tilläggsbehandling.
• Vid okontrollerade anginasymtom kan man lägga
  till en kärlselektiv kalciumantagonist.

47
Andra positiva inotropa läkemedel

• Inotropa läkemedel kan ha akuta positiva effekter
  på hemodynamik, arbetsförmåga, funktionsklass och
  livskvalitet.
• Flera inotropa läkemedel har vistats ha negativ
  effekt på överlevnaden vid långtidsbehandling.
• Används endast av specialist för
  kortidsbehandling vid akuta tillstånd samt i
  avvaktan på hjärttransplantation.

48
Akut hjärtsvikt

• Definition snabbt uppkommen måttlig eller
  allvarlig svikt eller snabb försämring av kronisk
  svikt.
• Symtomen vid akut vänster kammarsvikt är dyspné,
  hosta, trötthet och ångest samt eventuellt
  cerebral påverkan.
• Vanliga fynd är
• taky- och ortopné
• rassel över lungorna, ibland bronkospasm
• galopprytm (tredje hjärtton)
• mitralinsufficiens
• takykardi
• kalla extremiteter samt kallsvett
• i allvarliga fall lungödem

49
Akut hjärtsvikt

• Kardiogen chock karaktäriseras av hypotension,
  oliguri och påverkat sensorium.
• I sällsynta fall dominerar akut högersvikt.
• Då ses halsvensstas, trikuspidalinsufficiens,
  hypotension och påverkat sensorium.
• EKG tecken till affektion av höger kammare.
• I början ofta perifer värme trots lågt blodtryck.
  Långsam puls och normal andningsfrekvens.
• Tidig diagnostik med bl a ekokardiografi är
  viktig.

50
Etiologi

• Klarlägg etiologin vid akut hjärtsvikt för
  optimal behandling.
• Utlösande faktorer
• myokardischemi, infarkt, ruptur av kammarseptum,
  papillarmuskeldysfunktion, mitralisinsufficiens,
  aortastenos, tamponad, rytmrubbning eller akut
  volymbelastning.
• Infektion eller anemi kan framkalla akut
  dekompensation.
• Läkemedel kan ge vätskeretention eller ha
  negativt inotropa effekter och därigenom
  framkalla eller förvärra hjärtsvikt.

51
Första hjälp vid akut lungödem

• Behandling med en eller flera åtgärder ges så
  tidigt som möjligt. Bedömning av utlösande orsak
  bör ske.
• sittande kroppsställning
• syretillförsel
• nitroglycerin, sublingualt eller via spray
  prehospitalt, som infusion på sjukhus
• morfin intravenöst
• loopdiuretika intravenöst
• CPAP (continuous positive airway pressure)
• respirator

52
Åtgärder mot ökat fyllnadstryck

• Det dominerande symtomet vid akut lungödem är
  andnöd som till stor del beror på ökat
  fyllnadstryck.
• Behandling
• morfin intravenöst
• nitroglycerininfusion, nitroprussidinfusion
• loopdiuretika intravenöst

53
Låg minutvolym och/eller hypotension

• Vid misstanke om låg minutvolym minska det
  perifera motståndet samtidigt som inotrop
  behandling insätts.
• Uppmärksamma fyllnadsgraden av vänster kammare.
• Vid misstanke på låga fyllnadstryck av vänster
  kammare ges vätska intravenöst.
• Behandling i övrigt
• dobutamin och/eller dopamin (alternativ i Sverige
  dopexamine)
• ev fosfodiesterashämmare (amrinon, milrinon)
• digitalis vid sinustakykardi/andra
  supraventrikulära takykardier.

54
Åtgärder vid kardiogen chock

• Kardiogen chock - mycket dålig prognos med
  inadekvat vävnadsperfusion och ofta acidos som
  bör korrigeras.
• Överväg vid bristande effekt
• revaskularisering
• trombolys
• ev primär PTCA vid akut hjärtinfarkt
• IABP (intraaortic baloon pump, aorta ballongpump)

55
Åtgärder vid rytmrubbningar

• Rytmrubbning bör åtgärdas omgående.
• supraventrikulär takykardi (digitalis, amiodaron,
  adenosin, elkonvertering)
• ventrikeltakykardi (elkonvertering, lidokain,
  amiodaron)
• bradykardi (atropin, pacing, isoprenalin).

56
Kronisk hjärtsvikt

• Inrikta behandlingen mot möjliga tänkbara
  orsaker.
• operation av klaffel eller revaskularisering vid
  koronarsjukdom.
• andra sjukdomar/tillstånd skall behandlas eller
  åtgärdas såsom hypertoni, diabetes mellitus,
  infektioner, anemi, arytmier, tyreoideasjukdom
  och alkoholmissbruk.
• Mål med behandlingen förbättra såväl symtom som
  prognos.
• Rekommendationerna avser både kvinnor och män.

57
Icke-farmakologisk behandling

• Patient och anhöriga bör få grundlig information
  om förhållandena kring sjukdomen innefattande råd
  om kost och livsföring samt psykosocialt stöd.
• Bl a finns interaktiva dataprogram som kan
  rekvireras från några läkemedelsföretag.

58
Icke-farmakologisk behandling

• Normalkost, undvikande av stora måltider samt
  kalorireduktion vid övervikt.
• Adekvat vätskeintag_vätskerestriktion kan
  övervägas, regelbunden viktkontroll och begränsat
  saltintag.
• Rökstopp är viktigt.
• Undvik större engångsintag av alkohol.

59
Icke-farmakologisk behandling

• Regelbunden daglig fysisk aktivitet rekommenderas
• Sexuell aktivitet individuellt anpassad
  rådgivning
• Kortare flygresor föredras framför andra
  resesätt.
• Pneumocockvaccin samt årlig vaccination mot
  influensa rekommenderas.

60
Farmakologisk behandling NYHA I

• Utan känd infarkt...
• ...med påvisad nedsatt vänsterkammar funktion
  (EFlt40 eller nedsatt rörelseindex) ACE-hämmare.
• Efter infarkt
• AkutfasASA- och betablockerare så snart som
  möjligt. Behandling med ACE-hämmare påbörjas i
  stabilt skede.
• UppföljningsfasBehandling som påbörjats enligt
  ovan fortsättes. Statiner ges vid
  kolesterolvärden över 5,0 mmol/l.

61
Farmakologisk behandling NYHA II

• Vid nedsatt systolisk funktion (EF lt40) av
  vänster kammare med lätta sviktsymtom ges
  ACE-hämmare.
• AII-receptorantagonisten losartan kan prövas på
  patienter som inte tolererar ACE-hämmare.
• Vid symtom på vätskeretention ges även
  loopdiuretika. Efter symtomförbättring bör
  diuretikadosen minskas.
• Efter stabilisering påbörjas behandling med
  betablockerare.

62
Farmakologisk behandling NYHA III-IV

• NYHA III - standardbehandling ACE-hämmare,
  diuretika och betablockerare.
• NYHA IV Vid mer uttalade symtom bör ev
  betablockad initieras av specialist.
• Vid kvarstående symtom motsvarande NYHA III-IV
  bör spironolakton i låg dos under noggrann
  kontroll av s-kalium och s-kreatinin övervägas
  som tilläggsbehandling.

63
Farmakologisk behandling NYHA III-IV

• Digoxin kan prövas hos patienter med uttalade
  symtom.
• Vid uttalad dyspné kan behandling med
  långtidsverkande nitrater prövas.
• Kombinationsbehandling kan föranleda
  specialistbedömning. Specialistbedömning bör
  också övervägas om det föreligger svårigheter att
  komma upp i rekommenderad dos av ACE-hämmare
  eller betablockare.

64
Antiarytmisk behandling kronisk hjärtsvikt

• Förmaksflimmer
• Återupprätta sinusrytm alternativt eftersträva
  effektiv frekvensreglering under arbete och vila.
• Förstahandsbehandling är digitalis, ev kombinerat
  med betablockare (vid symtomatisk takykardi under
  arbete).
• Hänvisa till specialist om effektiv
  frekvensreglering ej uppnås.

65
Antiarytmisk behandling kronisk hjärtsvikt

• Kammararytmier
• Ventrikulära arytmier är vanliga i samband med
  hjärtsvikt.
• Ingen indikation föreligger för rutinmässig
  behandling med specifika antiarytmika.
• Behandlingskrävande ventrikelarytmier i samband
  med hjärtsvikt skall därför bedömas av
  specialist.

66
Äldre över 80 år

• Effektdokumentationen av farmakologisk behandling
  vid hjärtsvikt hos äldre patienter är begränsad.
• Noggrann utvärdering av behandlingen är särskilt
  angelägen p g a
• ev nedsatt njurfunktion
• ofta förekommande komplicerande annan sjuklighet
• polyfarmaci.

67
Diastolisk dysfunktion bibehållen systolisk
funktion

• Dokumentationen avseende diagnostik och
  behandling av diastolisk dysfunktion är
  begränsad.
• Symtomatisk lindring av vätskeretention
  försiktig diuretikabehandling.
• Vid dålig relaxation är tillräckligt långt
  diastole nödvändigt. God frekvenskontroll är av
  betydelse.
• Konvertering av takyarytmier (betablockad,
  verapamil) och reduktion av ansträngningsrelaterad
  frekvensökning (betablockad) är första
  behandlingsalternativ.

68
Terminal omvårdnad

• De flesta patienter med hjärtsvikt dör p g a
  progressiv hjärtsvikt eller arytmi.
• Vid avancerad hjärtsvikt bör sedvanliga
  riktlinjer för symtomlindrande behandling
  tillämpas.