IDENTIFICA

1

• IDENTIFICAÇÃO
• MJCM ? 60 anos
• Caucasoide
• Reformado (comerciante alimentar)
• Residente Gondomar
• História Clínica
• Assimptomático e sem antecedentes relevantes até
  à cerca 10 anos.
• Ex-fumador desde há 20 anos. DMII diagnosticada
  aproximadamente à 10 anos. Medicado com ADO que
  suspendeu um anos depois. Desde então apenas
  recorreu ao médico nas agudizações.
  Assimptomático relativamente a tudo o resto.
  Desde há 1 mês dispneia de esforço, cansaço fácil
  e mais recentemente edema dos membros inferiores,
  inicialmente à direita, depois também à esquerda.
• 13 abril internado por abcesso na coxa direita
  com mais de 2 semanas de evolução. Drenado
  cirurgicamente. Actualmente sem queixas

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• PA 90/100 mmHg
• PAD 60/80 mmHg
• FC 100/110 b/min
• Diurese 1100 cm3
• TVJ a 45º positiva
• Pálido, hidratado, sem cianose nem icterícia
• Sem tiragem. Auscultação pulmunar sons
  simétricos, crepitações inspi e expiratórias,
  mais abundantes nos quadrantes superiores e
  reduzido no 1/3 inferior direito. Sibilos
  bilaterais. Tempo de expiração prolongado
• Auscultação cardiaca S1 e S2 normais, taquicardia
• Abdomém globoso, distendido mas normal
• MI edema bilateral até à extremidade proximal da
  coxa. Conteúdo porulento no seio de drenagem do
  abcesso da coxa direita. Ferida cirurgica aberta
• MS Contractura

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• IDENTIFICAÇÃO
• MJCM ? 60 anos
• Caucasoide
• Reformado (comerciante alimentar)
• Residente Gondomar
• História Clínica
• Assimptomático e sem antecedentes relevantes até
  à cerca 10 anos.
• Ex-fumador desde há 20 anos. DMII diagnosticada
  aproximadamente à 10 anos. Medicado com ADO que
  suspendeu um anos depois. Desde então apenas
  recorreu ao médico nas agudizações.
  Assimptomático relativamente a tudo o resto.

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• 2006-03-30 1ª vez que se desloca ao SU
• Pálido, hidratado, sem cianose nem icterícia
• Sem tiragem. Auscultação pulmunar sons
  simétricos, crepitações inspi e expiratórias,
  mais abundantes nos quadrantes superiores e
  reduzido no 1/3 inferior direito. Sibilos
  bilaterais. Tempo de expiração prolongado
• Auscultação cardiaca S1 e S2 normais, taquicardia
• Dx Infecção respiratória
• Tx Penincilina G

2006-04-04 Recorre ao SU . Queixas Manutenção
do estado geral Tx manutenção do esquema
terapeutico
2006-04-10 SU HSJ Queixas Estado geral agravado
por edema dos membros inferiores, inicialmente à
direita, depois também à esquerda, tumor, rubor e
calor no 1/3 médio da face anterior da coxa
direita. Refere dor à palpação e à mobilização
activa e passiva. Presença de flutuação Dx
Abcesso Tx Esquema mantido
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• 2006-04-13 SU
• Queixas Manutenção do estado geral
• Dx abcesso a drenar espontaneamente por fístula.
• Ecografia revela processo abcedado na face
  anterointerna da coxa direita. Presença de mancha
  azulada exige diagnóstico diferencial de hematoma
  infectado

2006-04-14 É internado. Manutenção do estado
geral. Análises revelam hiperglicemia 356 Tx
drenagem cirurgica do abcesso. Suspensão da
penincilina G e início de ciprofloxacina,
metronidazol e insulina
2006-04-17 Resultados analíticos Leucócitos14000
PCR 232 Glicose 236
2006-04-19 Dx realização de TAC torácico Tx
Suspende Metronidazol, manutenção de
ciprofloxacina
6
2006-04-21 Tx anemia normocítica normocromica,
manutenção do estado geral
2006-05-02 Leucócitos 5000 PCR 46 Glicose 140