Slayt 1

1
ASIT PEPTIK HASTALIKLAROLGU TARTISMASI
Doç. Dr. Resat DABAK Dr.Lütfi Kirdar Kartal
Eg. Ve Ar. Hast. Aile Hekimligi Bölümü
2
Organik dispepsi

• Spesifik anormalliklere bagli olan semptomlar ya
• -Morfolojiktirler(Gastroskopi ile tanimlanan
  peptik ülser, gastro-özofajiyal karsinom ve
  özofajit
• ya da
• -Patofizyolojiktirler (gastroözofajiyal reflü,
  gastroparezi)

3
Etyoloji-I

• Gastroözofagial reflü hastaligi.
• Peptik ülser hastaligi.
• Gastrit veya duodenit.
• Gastrik neoplasmlar Hastalarin bir kismi
  baslangiçta dispeptik yakinmalarla doktora
  basvurabilir.
• Gastropareziler DMlu hastalarda otonom
  nöropati sonucu bulanti, siskinlik görülebilir.
• Parazitik enfeksiyonlar Giardiazis,
  strongyloides enfestasyonlari vb.

4
Etyoloji-II

• Laktoz intoleransi.
• Ilaçlar NSAIIlar, antibiyotikler (eritromisin,
  metronidazol), digoksin, teofilin, kafein, alkol
  vs.
• Pankreatik hastaliklar Pankreas kanseri,
  kronik pankreatit.
• Biliyer sistem hastaliklari Kolelitiyazis,
  koledokolitiyazis, oddi sfinkter disfonksiyonu.
• Diger durumlar Gebelik, intraabdominal
  maligniteler, koroner iskemi, tiroid
  hastaliklari.

5
Fonksiyonel dispepsi (Roma III )

• Asagidakilerden bir veya birkaçini içermeli
• Rahatsiz edici postprandiyal dolgunluk
• Erken doyma
• Epigastrik agri
• Epigastrik yanma
• VE
• Semptomlari izah edebilecek yapisal bir
  hastaligin bulunmamasi
• (Semptom baslangici tanidan en az 6 ay önce ve
  kriterlere uygunluk son 3 ay içinde görülmelidir
  )

6
Fonksiyonel dispepsi-II

• Gecikmis gastrik bosalma
• Gastrik fundusun uyumsuz gevsemesi
• Gastrik gerilmeye asiri duyarlilik
• Gastrik disritmiler

7
Fonksiyonel dispepside semptomlar

• Üst batin agrisi/rahatsizligi,
• Siskinlik,
• Bulanti ve/veya kusma
• Yanma, eksime,
• Erken doygunluk,
• Anoreksi

8
Non-ülser dispepsi

• Geçmiste bu terim ülser varliginin
  kanitlanamadigi durumlarda ülser benzeri
  semptomlar için kullanilirdi.
• Non-ülser dispepsi kafa karistirici bir terimdir
  ve ideal olarak kullanilmamalidir

9

• 38 yasinda erkek hasta
• 3-4 yildir var olan, fakat son 1 yildir artan
  mide eksimesi ve yanmasi
• Bu aralar neredeyse her gün. Bazen de gün asiri
  oluyor.
• Yemeklerden 1-2 saat sonra daha kötü oluyor.
• Daha önce gittigi doktor gastriti oldugunu
  söyleyip, agizda emilen mide haplarindan vermis.
  Onlari emince biraz rahatliyor.
• Çok nadir olarak uykudan uyandiriyor. Su içince
  hafifliyor.

10
Ne yapalim?

1. Endoskopi
2. Ilaç verelim
3. Anamnezi derinlestirelim
4. Sevk edelim

11

• Eksime ve yanmalar mideden yukariya bogazina
  dogru yayiliyor
• Agzina aci, eksi sular geliyor
• Özellikle yemeklerden sonra agzina yedikleri
  geliyor.
• Sabahlari da agzinda kötü bir tatla uyaniyor.

12

• Hastada ek hastalik yok
• Ailede hastalik hikayesi yok
• Alkol , sigara ve kronik ilaç kullanimi yok
• Hemogram normal

13
Olasi ön taniniz nedir?

1. Gastrit
2. Reflü Hastaligi
3. Peptik Ülser
4. Daha bilgi gerekli

14

• 53 yasinda erkek hekime basvurmus
• 15 yildir dispeptik sikayetlerle degisik
  zamanlarda hekime basvurmus ve kisa süreli ve
  uzun süreli proton pompasi inhibitörü ve H2
  blokerleri kullanmis
• Bu ilaçlarla kismen iyi oldugunu belirtiyor.
  

15

• Son zamanlarda kilo artisi var
• 1 yildir Hipertansiyon için Ca kanal blokeri
  kullaniyor
• Aile öyküsünde özellik yok

16
Ne yapalim?

1. Endoskopi
2. Ilaç verelim
3. Anamnezi derinlestirelim
4. Sevk edelim

17

• Endoskopi yapilmis, hiatal herni ve Tip B gastrit
  saptanarak antral biopsi alinmis.
• Patolojisinde Kr. aktif gastrit( inflamasyon
• aktivite ,intestinal metaplazi yok, atrofi
  yok, H pylori , lenfoid agregat ) saptanmis.
• Hastaya 40 mg pantoprazol baslanmis
• Hastanin semptomlari kismen gerilemis.

18

• Hastaya 3lü anti Helicobacter tedavi verilmis.
• PPI 3 ay süre ile kullanmis
• Son zamanlarda tekrar sikayetlerinde artma olmus.

19
Ne yapalim?

1. Tekrar Endoskopi
2. Ilaç ekleyelim veya degistirelim
3. Anamnezi derinlestirelim
4. Sevk edelim

20

• Hastanin kullandigi anti hipertansif ilacin da
  reflü sikayetlerini arttiracagi göz önüne
  alinarak ACE inhibitörüne geçilmis
• Hastanin BMIsinin 29 oldugu hesaplanarak düsük
  kalorili diyet önerilerek kilo vermesi saglanmis
• Hasta semptomatik olarak rahatlamis

21

• Hastaya PPI aralikli kullanmasi önerilerek
  Gastroenteroloji polikliniginde takibe alinmis

22
Gastroözofageal Reflü Hastaligi

• Mide yada intestinal içerigin özafagusa reflusü
  sonucunda özafagus mukozasinda olusan hasar
  gastroözofagiyal reflu hastaligi (GÖRH) olarak
  tanimlanmaktadir.
• Normalde özafagus ile mide arasinda reflüyü
  önleyen anatomik ve fonksiyonel bir bariyer
  vardir.
• Bu bariyeri bozan faktörler GÖRH'nin olusmasina
  yol açmaktadir.

23
Patogenez

• Alt özofagus sfinkter basincinda (AÖS) azalma
• Hiatal herni
• Özofagus klirensinin azalmasi veya gecikmesi
• Mide bosalma zamaninin uzamasi, mide asidinin
  artmasi
• Özofagus mukoza direncinde azalma ve mukoza
  zedeleyici materyalin reflusü

24
Klinik

• En önemli semptomlar gögüste yanma ve
  regürjitasyondur.
• Bu bulgular dispepsiye eslik ettiginde GÖRHden
  süphelenilir
• Yanma siklikla yemekten 30-60 dakika sonra
  olusur. Mide asidini arttiran yiyecek içeceklerle
  ve sirtüstü uzanildiginda artar.
• Ayaga kalkma ve antiasitlerle azalir.

25
Klinik II

• Mide sivisinin farinkse kadar geldigi
  hissedilebilir.
• Özellikle uykuda aspirasyona bagli olarak kronik
  larenjit,kronik öksürük ve pnömoni gelisebilir.
• Bazi hastalar angina benzeri gögüs agrisindan
  yakinabilir.
• Disfaji nadirdir, reflü özofajite bagli striktür
  veya özofagus dismotilitesinden kaynaklanir.

26
Tani

• Semptomlarin tipik oldugu bir hastada GÖRH
  tanisi iyi alinmis bir öykü ile konulabilir.
• Hastalarin yaklasik yarisinda tipik epigastrik
  yanma ve regürjitasyon öyküsü vardir.
• Disfaji,anemi,kilo kaybi gibi daha ciddi bir
  patolojiyi düsündüren bulgulari olmayan hastaya
  herhangi bir tetkik yapilmadan direkt olarak
  ampirik tedavi baslanabilir.

27
Tani II

• Atipik semptomlari olan ve ampirik tedaviye cevap
  vermeyen hastalar ileri tani metotlariyla
  arastirilmalidir.
• Baryumlu özafagografi ve üst endoskopi kesin tani
  için yeterli degildir, ancak diger hastaliklarin
  ekarte edilmesi için öncelikle yapilmalidir.
• GÖRH tanisinda 24 saatlik özafagiyal pH
  ölçümü,asit reflüsünü dökümante etmek için
  kullanilir
• Impedans pH metre ise alkali reflüyü dökümante
  etmek için kullanilir

28
Kimlere endoskopi yapilabilir ?
29
(No Transcript)
30
Endoskopi kimlere yapilmalidir?

• Antisekretuar tedaviye yanit vermeyenler
• 40 yasin üstünde her hasta
• ALARM ISARETLERI OLANLARA
• Kanama geçirenler
• Yutma güçlügü
• Yutarken agri duyma
• Açiklanamayan kilo kaybi
• Kansizlik
• Diskida kan olmasi
• Erken Doyma
• Kusma

31
Kime endoskopi gerekmez?

• Alarm bulgusu olmayanlar
• Endoskopide Barrett veya darlik olmayanlar
• Ilaca yanit verenler
• Takipte sorunu olmayanlar

32
Tedavide Hedefler

• Semptomalarda rahatlama
• Nüksü önleme (yani idame tedavisi)
• Tedaviye uyumu arttirma
• Siddetli komplikasyonlari önleme

33
GÖRH tedavisinde genel önlemler

• Yatak basinin yükseltilmesi (20 cm)
• Öne dogru egilme hareketlerinden kaçinilmasi
• Sigara ve alkol aliminin birakilmasi
• Fazla kilolarin kaybi, kilo alinmamasi
• Yemekten 3 saat sonraya kadar yatilmamasi
• Dar ve siki giysilerden kaçinilmasi
• Düzenli üç ögün yenmesi ve bir ögünde asiri
  yemekten kaçinilmasi
• Semptomlari arttiran yiyeceklerden kaçinilmasi
• Ilaç kullanimina dikkat edilmesi

34
GÖRH tedavisi

• Medikal tedavi
• -H2 reseptör antagonisti
• -Proton Pompa Inhibitörü
• -Prokinetik ajanlar
• -Antiasitler
• Cerrahi tedavi

35
Kaçinilmasi önerilen ilaçlar

• Antikolinerjikler
• Astim ilaçlari
• Diazepam
• Tansiyon ilaçlari ( kalsiyum kanal blokerleri,
  alfa blokerler)
• Hormonlar (progesteron )

36
Ilaç Tedavisi

• Antasitler
• Aljinik asit
• Prokinetik ilaçlar
• H2RA
• Proton-pompasi inhibitörleri (PPI)

37
Ilaç Tedavisi - Antasitler

• Özofajit iyilesmesinde yararsizlar
• Lüzumu halinde etkileri 1-3 saat sürer
• Gece semptomlarinda ise yaramazlar-kisa etki
  süresi

38
Ilaç tedavisi - Aljinik Asit

• Aljinik asit Na-bikarbonat (tükürük)? visköz
  Na-aljinat
• Mide içerigi üzerinde yüzer
• Reflü sirasinda mukoza ile mide içerigi temasini
  engeller
• Antasit degil, etkisi fiziksel
• Dik pozisyonda etkin

39
Ilaç Tedavisi - Prokinetik Ilaçlar

• Mide bos ise reflü olmaz !
• Metoclopramide (Metpamid 10 mg tb)
• Domperidone (Motilium 10 mg tb)
• Yemeklerden 30 dk önce10 mg
• Gastrik bosalma hizlanir
• AÖS basinci yükselir

40
Ilaç Tedavisi - Prokinetik Ilaçlar

• Dopamin antagonistleri
• Yan etkileri sinirli kullanim
• Ishal
• SSS - uyuklama, hareketlilik, depresyon
• Ekstrapiramidal reaksiyonlar distonia motor
  hareketlilik, vb.
• Meme hassasiyeti
• Dismotilite saptanmis ise verilmeli !

41
Ilaç Tedavisi - H2RA

• H2-reseptör antagonistleri
• Ranitidin
• Famotidin
• GÖRH için yanlis kullanimi çok sik !
• Hafif ve orta derecede GÖRH için uygun
  olabilirler
• Zamanlama
• Sabit antisekretuar etkinlik için 2x1
• Sadece gece semptomu olanlarda gece yatarken
• Semptoma yol açabilecek bir aktivite öncesi
• Sürekli kullanimda tolerans sorunu

42
Ilaç Tedavisi-PPI

• En güçlü antisekretuar ilaçlar
• Tek dozu asit sekresyonunu 90 azaltir

43
Ilaç Tedavisi - PPI

• Standart doz (1x1)
• Esomeprazol 20-40 mg
• Lansoprazol 15-30 mg
• Omeprazol 20 mg
• Pantoprazol 40 mg
• Rabeprazol 20 mg
• Zamanlama
• En iyisi kahvaltidan 30 dk önce

44
Ilaç Tedavisi - PPI

• Yüksek doz (2x1) verilebilir
• Standart tedaviye kismi yaniti olanlar
• Barrett özofagus
• Ikinci doz aksam yemeginde 30 dk önce

45
Ilaç Tedavisi - PPI

• On demand tedavi
• Devamli sikayeti olmayanlarda
• Sikayet oldugunda kullanilir.

46
PPI Yetersizligi

• 30 hasta standart dozda semptomatik
• Bu hastalarin çogunlugunda doz arttirmak faydasiz
• ? (Refrakter GÖRH vs. Fonksiyonel Dispepsi)

47
PPI Yetersizligi Sebepleri

• Asit reflüsü devam ediyor
• Tedaviye uyumsuzluk
• Büyük Hiatus Hernisi
• Gece asit sekresyonu artisi (NAB)
• Hipersensitif özofagus
• Asit olmayan reflü
• Yanlis tani
• Fonksiyonel dispepsi
• Diger

48
Uzun Süreli PPI Kullanimi

• Maliyet
• Osteoporosis
• Vitamin B12 düzeylerinde düsme
• Periodik kontrol (?)
• Toplumda kazanilan pnömoni ve C. difficile
  infeksiyonu

49
Cerrahi Tedavide Basari
Tipik semptomlar PPI yaniti Anormal
pHmetre Özofajit Tecrübeli cerrah
Basarili sonuç
50
Kimler Refere Edilmeli

• Gögüs agrisi (Kardioloji)
• Tedaviye ragmen sikayet
• Endoskopi
• Alarm semptomu
• gt40 yas

(Gastroenteroloji)
51
Özel Hasta Gruplari-Infantlar

• Infantlarda GÖRH olabilir
• Postprandial regürjitasyon ve küçük miktarlarda
  kusma
• Sfinkter fonksiyonu henüz yetersiz
• Tedavi
• Destek tedavisi
• Diet ayarlamasi az, sik besleme kivami fazla
  yemek
• Postural yöntemler
• H2RA (ranitidin 2 mg/kg)
• Lansoprazol (lt10 kg 15 mg, gt10 kg 30 mg)

52
Özel Hasta Gruplari-Hamileler

• Sik (50)
• Azalan AÖS basinci ve artan intarabdominal basinç
• Tedavi
• Na-Bikarbonat disindaki antasitler güvenilir,
  kronik kullanimdan kaçinmak gerekir
• Aljinik asit
• H2RA Ranitidin
• PPI Omeprazole, Lansoprazol, Esomeprazol,
  Pantoprazol, Rabeprazol

53
Gebelik-PPI

• Omeprazol (Kategori C)?
• Hayvanlarda embriyotoksik ve fötotoksik
• Insanlarda benzeri vaka sunumlari
• Esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol,
  pantoprazol,
• (Kategori B )
• Fötal teratojenite ve hasar yok
• Insan verisi az
• Laktasyonda önerilmiyor

Mahadevan, 2007
54
Özel Hasta Gruplari-Yaslilar

• Yaslilar
• gt 70 yasta (lt40 yasa göre 3X siklikta)
• Siddetli hastalik
• Daima ilaç hikayesi sorgulanmali
• Semptomlar siklikla tipik olmadigi için tani zor
• Disfaji
• Kusma
• Kilo kaybi
• Anemi
• Istahsizlik

55
Özel Hasta Gruplari-Yaslilar

• Endoskopi gerekli
• Prokinetikler kullanilmamali
• Etkinlik, emniyet ve tolerans açisindan en iyi
  seçim PPI
• Omeprazol, lansoprazol ve rabeprazol klirensi
  azalmistir ama doz ayarlamasi gerekmez
• Pantoprazol klirensi çok etkilenmez
• Pantoprazol CYP450 için düsük afinite

56

• 45 yasinda kadin hasta
• Epigastrik dolgunluk ve agri sikayeti mevcut
• Sikayetleri yemekle iliskili degil ve 2 yildir
  mevcut
• Günde 1 pakete yakin sigara kullaniyor
• Ailesinde peptik ulcus hikayesi var
• 20 li yaslarda melena sonrasi hospitalizasyon ve
  ilaç kullanimi tarif ediyor

57
Ne yapalim?

1. Endoskopi
2. Ilaç verelim
3. Anamnezi derinlestirelim
4. Sevk edelim

58

• Hastaya yapilan endoskopide, antral gastrit
  saptanip antral biyopsi aliniyor.
• Patolojide Kr. Inaktif gastrit (Aktivite ,
  inflamasyon , intestinal metaplazi -, Hp -,
  Lenfoid agregat -) saptaniyor.

59

• Hasta fonksiyonel dispepsi kabul edilerek
• Sigarayi kesmesi öneriliyor
• Çölyak açisindan otoantikorlar bakiliyor
• Hastaya 6 haftalik PPI tedavisi yapiliyor
• Ancak hastanin semptomlarinda gerileme olmuyor

60
Ne yapalim?

1. Tekrar Endoskopi
2. Ilaci degistirelim veya ilaç ekleyelim
3. Tekrar anamnez alalim
4. Farkli tetkik yaptiralim
5. Sevk edelim

61

• Hastaya batin USG çektiriliyor
• Hasta bu arada haftada 2-3 kez küçük sert
  diskilamasi oldugunu ifade ediyor
• Tiroid fonksiyonlari arastiriliyor
• Hastaya IBS tanisi ile mebeverin baslaniyor ve
  kabizligi giderici diyet veriliyor
• Hastanin semptomlari büyük ölçüde azaliyor.

62
Peptik ülser

• Mide veya duodenal mukozada olusan en azindan
  submukozayi içine alan doku kaybidir.
• Hastaligin ömür boyu prevalansi 10 olup,
  populasyonun ortalama 1-2sinde bulunur.
• Erkeklerde ve 40-55 yas arasi daha sik
  görülmektedir.
• Genetik bir geçis gösterilememistir.

63
Klinik

• PÜH, karekteristik olarak birkaç hafta süren
  semptomatik, daha uzun asemptomatik periyodlarla
  ortaya çikar.
• Klasik ülser semptomlari, açken veya yemekten 2-5
  saat sonra görülür.
• Semptomlar, genellikle gece asit sekresyonunun
  maksimum oldugu 11 ila 2 arasi görülür.
• Alkali, yiyecek ve antisekretuar ajanlarla
  agrinin hafiflemesi, asidin rolünü gösterir ve
  dolayisiyla bu hastaliga asid dispepsi de denir.

64
Peptik ülser patogenezinde rol alan faktörler

• Agresif faktörler
• -Helikobakter pilori
• -Asit,
• -Pepsin
• -Sigara
• -Gastrin
• -NSAII
• Koruyucu faktörler
• -Bikarbonat
• -Mukus
• -Mukozal kan akimi
• -Prostaglandinler

65
Semptomlar

• Tipik semptomlar
• -Agri siklikla açlik agrisidir
• -Yemek ve antiasitlerle agri azalir
• -Agri periyodik ve kroniktir
• -Gece uykudan uyandirabilir.
• Atipik semptomlar
• -Yemeklerle iliskisiz, lokalize edilemiyen agri
• -Siskinlik, gaz, gegirme, bulanti ve kusma,
  istahsizlik

66
Tedavi

• Peptik ülserin medikal tedavisinde gastrik asit
  sekresyonunu azaltici,
• -Antiasitler
• -H2 reseptör antagonisti,
• -Proton Pompa Inhibitörleri
• -Mukozayi asidin etkisinden koruyucu ajanlar
  (sukralfat, misoprostol) kullanilmaktadir.
• Bu ilaçlarla ülser iyilesebilmekte ancak kisa
  sürede tekrarlayabilmektedir. Bu nedenle
  helikobakter pilori pozitif olarak saptanan
  ülserlerde günümüzde temel strateji helikobakter
  pylorinin eradikasyonudur.

67
Gastrik malignite

• Kronik dispepsinin sik olmayan bir sebebi
  ilerlemis gastroözofajial kanserdir
• 45-55 yas arasi meydana çikan dispepsilerde
  görülme ihtimali artar.
• Malignite için alarm semptomlarinin negatif
  prediktif degeri 99dur. Dolayisiyla alarm
  semptomu olmayan 45 yas alti kisilerde gastrik
  veya özofagial malignite ihtimali çok düsüktür.

68
Helicobacter pylori

• Helikobakter pylori(Hp) gram negatif,spiral bir
  bakteridir
• Sadece gastrik tip epitel üzerinde kolonize
  olabilir.
• Dünyada yaygindir, prevalansi gelismis ülkelerde
  10-50dir. Gelismekte olan ülkelerde 80'lere
  kadar yükselmektedir.
• Geçis yolu tam olarak bilinmemektedir, ancak
  epidemiyolojik veriler fekal-oral ve/veya
  oral-oral yollarla bulastigini düsündürmektedir.

69
Tani

• Hizli üreaz testi Güvenilir ve hizli bir
  yöntemdir
• Histoloji Spesifitesi 100dür
• Üre nefes testi (ÜNT) Non-invazif,özellikle
  eradikasyon tedavisi sonrasi kullanilir
• Seroloji Popülasyon taramalarinda
  degerlidir,fakat eradikasyon sonrasi
  degerlendirmelerde degeri düsüktür
• Fekal antijen testi ÜNT ile ayni

70
Kimler tedavi edilmeli(WHO)

• Gastrik ve duodenal ülserleri olan hastalar
• Siddetli gastriti olan hastalar
• MALT lenfomasi olan hastalar
• Erken gastrik kanserin rezeksiyonunu takiben
• Gastrik kanser hastalarinin 1. dereceden
  akrabalari
• ITPli hastalar

71
Tedavi

• 7-14 günlük üçlü tedavi rejimleri
• PPI/Ranitidin bizmut sitrat Amoksisilin/Metranid
  azol/Klaritromisin (ikisi uygulanabilir)
• Üçlü tedavi basarisizsa
• PPIRanitidin bizmut sitratMetranidazolTetrasikl
  in
• Ardisik Tedavi
• PPI (14 gün), ilk bes gün Amoksisilin
• 6-14. gün Klaritromisin ve/veya metranidazol

72
Dispeptik yakinmalarla ilk basvuran hasta

• 40 yas üstünde veya altinda, alarm semptomlari
  var
• Gastroenterologa gönder

• lt40 yas, alarm semptomlari yok
• Olgu hikayesi gözden geçirilir,
• Hp testi
• Hp Pozitif
• Tedavi

73
64 y E

• 2 yil önce üst GI kanama
• Endoskopide DU kanamasi
• Tedavisiz durdu
• Transfüzyon ihtiyaci yok
• 3 ay PPI kullandi

74
64 y E

• Angina pektoris nedeni ile angio yapiliyor.
• Cerrahi veya stent gerekmiyor.
• Aspirin 100 mg öneriliyor.
• Mide yakinmasi yok.

75
Tedavi Olarak Hangisini Seçersiniz?

1. ASA alamaz
2. HP eradikasyonu
3. H2RA
4. PPI
5. HP eradikasyonu PPI
6. Plavix

76
ASA kesilmesi CV mortaliteyi arttirir
30 günlük izlem ()
Plasebo
20
P0.25
18.9
Aspirin 80 mg
P0.01
14.5
15
Exitus Plasebo 5 CVS 2 nüks kanama 1
pnömoni Aspirin 1 CVS
10.9
10
5
1.7
0
Nüks kanama
Komplike ülser
N 113 (CV/ SVA sebebi ile ASA kullanirken GDÜ
kanamasi geçiren)
Sung J, et al. Gastroenterology 2008
77
Düsük doz ASA kullananlarda
ülser komplikasyonu nüksünün önlenmesi
Düsük doz aspirine bagli ülser komplikasyonu
geçiren 123 hasta H. pylori eradikasyonu
ardindan Aspirin 100 mg yeniden baslandi PPI
veya plaseboya randomizasyon
1 yillik izlemde ülser komplikasyonu nüksü ()

Plasebo (n 61)
PPI (n 62)
Lai K, et al. N Engl J Med. 20023462033.
p 0.008
78
Ülser kanamasi nüksünü önlemede Clopidogrel vs
AspirinPPI
10
8
Kümulatif kanama nüksü insidansi
6
4
2
0
Chan et al. N Engl J Med. 2005352238.
79
Rekürren Kanama 1 yil

• Tekrar düsük doz (100 mg) aspirin 14.8
• Aspirin yerine clopidogrel 8.6
• Düsük doz aspirin PPI 0.7 - 1.6
• Clopidogrel PPI bilinmiyor
• Alt GI kanama her iki grupta 4.6
• N Engl J Med 2005 352238.

80
67 y K

• Bas dönmesi nedeni ile doktora basvuruyor
• VBY nedeni ile ASA öneriliyor.
• Uzun süredir mide yakinmalari var.
• Bu nedenle 2 kez endoskopi yapilmis.
• Gastrit oldugu söylenmis.
• HP eradikasyonu yapilmis. 2. Endoskopide (-)

81
Ne Yapmali?

1. ASA almasin
2. ASA alsin, profilaksi gerekmez
3. ASA PPI
4. ASA H2RA

82
ASA Primer Profilaksi
ASA PPI ASA
Üst GI Kanama () 3.5 9.5
Üst GI Kanamaya Bagli Ölüm () 0.4 1.4
83
ASA PPI Primer profilaksi I

• PPI tedavisi maliyet etkin bulunmustur.
• Kronik aspirin kullaniminda PPI önerilecek
  hastalar
• Ülser öyküsü
• Ikili antiplatelet tedavi
• Ayni anda antikoagülan tedavi
• Circulation 2008 1181894.

84
ASA PPI Primer profilaksi II

• Su risk faktörlerinden birden fazlasinin olmasi
• yas 60,
• glukokortikoid kullanimi,
• dispepsi/GER belirtileri
• Circulation 2008 1181894.

85
DÜSÜK DOZ ASPIRIN

• HANGISI DOGRU?
• Yan etkileri doz iliskilidir (80vs100vs300 mg)
• Enterik kaplama yan etkileri azaltir
• Tamponlanmis (Buffered) form daha emniyetlidir.

86
DÜSÜK DOZ ASPIRINRisk-doz

• Düsük doz aspirin içinde doz iliskisi vardir.
• 75 - 325 mg/gün

87
ENTERIK KAPLI VE TAMPONLANMIS (BUFFERED) ASPIRIN

• Enterik kapli aspirin nötral-alkali duodenal
  ortamda erir.
• Enterik kapli aspirin ile gastroduodenal hasarin
  endoskopik bulgulari azalir.
• Ancak GI kanama gibi klinik olarak önemli
  sonuçlardan korumaz.
• Lancet 1996 3481413.
• Kanama yapacak kadar agir hasar aspirinin topikal
  degil sistemik etkisine baglidir.

88
Düsük doz aspirinin (lt 325mg)
farkli formulasyonlari ile ÜGI
kanama riski
Relatif Risk
4
3.6
3.2
Düz ASA
2.6
2.6
2.6
2.4
Örtülü ASA
Tamponlanmis ASA
Melena/ hematemez ile basvuran 550 olgu
0
Mide kanamasi
Duodenal kanama
Kelley et al, Lancet 1996 348 1413
89
72 Y E

• DU kanamasi öyküsü var
• Mide yakinmasi yok
• HP eradikasyonu yapilmis ve hala (-)
• Angio sonrasi Clopidogrel öneriliyor

90
Ne Tedavi Verirsiniz ?

1. Profilaksi gerekmez
2. Clopidogrel H2RA
3. Clopidogrel PPI
4. Yalniz Clopidogrel

91
PPI clopidogrel

• 124 hasta, koroner stent sonrasi
  AspirinclopidogrelOM ile clopidogrel in
  antiagregan etkisi anlamli oranda azaldi.
• J Am Coll Cardiol 2008 51256.
• Pantoprazol clopidogrel etkinligini bozmadi.
• Am Heart J 2009 157148.
• Esomeprazolün clopidogrelin etkinligini
  azaltmamiyor, P. Ülser hikayesi olanlarda da
  clopidogrelin yan etkisinden koruyor
• Gastroenterology 2011140791-798

92

• Esomeprazolün clopidogrelin etkinligini
  azaltmamiyor
• P. Ülser hikayesi olanlarda da clopidogrelin yan
  etkisinden koruyor.
• Gastroenterology 2011140791-798

93
55 y E

• Daha önce hiç yakinmasi yok
• ASA ve NSAII almiyor
• Sabah bas dönmesi ile tuvalete gidiyor
• Melena görüyor
• KB 120/70 mm Hg, V 120/dk

94
Ne Yaparsiniz ?

1. IV sivi
2. IV Sivi IV PPI
3. Hiçbir sey yapmadan sevk

95
Üst GI Kanama

• Aktif ülser kanamasinda H2RA tekrar kanamayi
  önlemede etkisiz.
• IV PPI tekrar kanama riskini önemli derecede
  azaltir.
• Oral ve IV PPI endoskopik tedavi uygulanan ülser
  kanamalarinda
• hastane yatis süresini,
• tekrar kanama riskini,
• kan transfüzyonunu azaltir.
• Üst GI kanamali her hastaya IV PPI baslanmali ve
  kanama nedeni belli olana kadar devam
  edilmelidir.

96
Uzun Dönem PPI Için Hangi Endiseler Haklidir ?

• Kanser yapar
• Kalça kirigi yapar
• Pnömoni riskini arttirir
• Kisir yapar
• Hepsi yersiz

97
UZUN DÖNEM GÜVENLIK

• Üç endise
• Hipergastrinemi
• Kalça kirigi
• Toplumda kazanilmis pnömoni

98
PPI-Ca absorpsiyonu

• Insolubl kalsiyum (Ca karbonat gibi) absorpsiyon
  için asit ortam gerektirir.
• PPI ve H2RA Ca absorpsiyonunu azaltabilir.
• Ca absorpsiyonu yasla da azalir. Bu nedenle bu
  ilaçlar özellikle yaslida iskelet için zararli
  olabilir.
• Diyetteki kalsiyum (süt ve peynir gibi)
  absorpsiyonu azalmaz. Muhtemelen yemek PPI a
  ragmen yeterince asit sekresyonu saglar.
• Am J Med 2005 118778.
• J Am Coll Nutr 1995 14364.

99
PPI-Kirik

• Iki büyük çalisma PPI tedavisi ile kalça
  kiriginin arttigini buldu. (AOR 1.44, 95 CI
  1.30-1.59)
• JAMA 2006 2962947
• Risk yüksek doz ve uzun sürede en yüksek
• Bu gözlem çalismalari sebep-sonuç iliskisini
  kanitlamaz.

100
PPI-Kirik

• In vitro çalismalar Omun osteoklast proton
  pompalarini inhibe ederek kemik rezorpsiyonunu
  azalttigini gösterdi.
• Uzun süre PPI alan hastalar diyet kalsiyumunu
  arttirmali ve absorpsiyon için asit gerektirmeyen
  kalsiyum sitrat gibi eklere kullanmalidir.

101
Pnömoni

• Hollanda ' da yaptigi çalismada PPI kullaniminin
  toplumdan edinilmis Pnömoni riskini 80-90
  arttirdigini bulmuslardir.
• Danimarka'da yapilmis baska bir çalismada PPI
  kullaniminin toplumdan edinilmis pnömoni ile
  hastaneye yatma riskini 50 arttirdigi
  bulunmustur.
• Ingiltere'de ise PPI' larin toplumdan edinilmis
  pnömoni riskini arttirmadigi bulunmustur .
• Bu son çalisma daha detayli bir çalisma olup
  diger çalismalarda dikkate alinmamis faktörleri
  de incelemistir.

JAMA 200429219551960.
Arch Intern Med 2007167950955.
Ann InternMed 2008149391398
102
NSAII kullaniminda GIS korumasi
103
NSAIIlar

• Dünyada çok yaygin olarak kullanilan bir ilaç
  grubu
• ABD de 111 milyon reçete /yil
• 5 milyar dolar /yil harcama
• Analjezik, antipiretik ve antiinflamatuar etkili
• Gastrointestinal traktta çok çesitli yan etkiler
• Gastroduodenal yan etkiler
• Ince barsaklar ve kolon üzerindeki yan etkiler

Scarpignato ve Hunt , 2010
104
Epidemiyoloji

• Belirgin morbidite ve mortalite nedeni
• Ciddi toksisite (ülser, kanama ve/veya obst)
  1-4
• Kronik kullanicilarda ülser gelisimi
  25
• Sadece RA li hastalarda ABD de NSAID ülserine
  sekonder
  2600 ölüm/yil
• NSAID ile iliskili ülserin önlenmesi önemli

Gabriel 1991, Wallace 1997
105
NSAII iatrojenik dispepsinin en sik sebeblerinden
biridir.
ACE inhibitörleri
2.4
Hallas Bytzer 1998
106
Endoskopik tarama çalismalari

• Düzenli NSAID kullanicilarinda
• Dispepsi ve pirozis 60
• Asemptomatik ülser gelisimi 20 -30
• Komplike ve semptomatik ülser 2.5-4.5
• Komplikasyon 1-1.5

Jones ve ark , 2008
107
Topikal etki

• Karboksilik asit türevleri
• Midedeki asidik ortamda iyonize olmaz
• Gastrik mukozadan absorbe olur
• Mukozada ilaç iyonize olup epitelyal hücreyi
  harap eder
• topikal etki
• Ülser olusumunda asil etki sistemik etki
• postabsorptif etki

108
NSAID ile iliskili gastroduodenal toksisitede
primer koruma
109
GI toksisite için risk gruplari

• YÜKSEK RISK
• Daha önceden komplike ülser öyküsü olmasi
• Multipl ( gt 2) risk faktörleri
• ORTA RISK (1-2 risk faktörü )
• gt65 yas
• Yüksek dozda NSAID tedavisi
• Daha önceden nonkomplike ülser öyküsü
• Birlikte aspirin, kortikosteroid veya
  antikoagülan kullanimi
• DÜSÜK RISK
• Hiç risk faktörü olmamasi
• Hp bagimsiz ve ek risk faktörü ve ayrica
  degerlendirilmeli

AGA kilavuzu , 2009
110
Nonselektif NSAID ler

• En sik reçetelenen NSAID lerle ilgili metaanaliz
• En yüksek GI komplikasyon riski
• Indometasin RR 2.25
• Naproksen RR 1.83
• Diklofenak RR 1.73
• Piroksikam RR 1.66
• Tenoksikam RR 1.43
• Ibuprofen RR 1.43
• Meloksikam RR 1.24
• Risk tedavi süresi ve doz ile iliskili
• Ortalama süre 84 gün
• Indometasinle daha ilk 7 günde
• Yüksek dozyüksek risk

Richy ve ark , 2004
111
Gastroduodenal toksisiteyi azaltma stratejileri

• Nonselektif NSAID ile PPI veya misoprostolün
  birlikte kullanilmasi
• Selektif Cox-2 inhibitörünün kullanilmasi
• Selektif Cox-2 inhibitörü ile PPI veya
  misoprostolün birlikte kullanilmasi
• Helikobakter pilori eradikasyonu

Scarpignato ve Hunt, 2010
112
Misoprostol

• PGE1 analogu (standart doz 800 mc/gün)
• NSAII ile ilgili ciddi GIS komplikasyonu 40
  oraninda azaltir
• H2RB ve Sukralfatdan daha etkili
• PPI ile ayni etkinlikte
• Kullanimi sikintili
• Kramp tarzi karin agrilari
• Diare
• Günde dört kez alinmali

Cytotec prospektüs bilgisi, 2003. Lanza et al.
Am J Gastroenterol. 1998932037.
113
GastroprofilaksiMisoprostol (MUCOSA çalismasi)
6 ay içerisinde ciddi ÜGI komplikasyon ortaya
çikan hasta
p0.049
Plasebo NSAII (n4439)
Misoprostol NSAII (n4404)
Silverstein et al. Ann Intern Med 1995123241249
114
Proton pompa inhibitörleri(PPI)

• NSAID ile iliskili ülserin önlenmesinde etkililer
  
• Misoprostol kadar etkililer ve yan etkileri yok
• Birbirleri arasinda etkinlik farkliligi yok
• Uzun süreli NSAID almasi planlanan tüm hastalara
  risk ne olursa olsun Hp testi yapilmali ve
  pozitifse tedavi edilmeli !

115
Gastroprofilaksi - PPI
6 ay içerisinde ÜGI kanama nüksü
p0.005
ÜGI kanama sikliginda 76
azalma
PPI NSAII (n75)
H. pylori eradikasyonu NSAII (n75)
Chan et al. N Engl J Med 2001344967973
116
H2 reseptör antagonistleri

• Standard dozlari NSAIIe bagli gastrik ülser
  korunmasinda etkisizdir. DU den koruyabilirler.
• Arch Intern Med 1996 1562321.

117
HPnin ROLÜ Ülser Öyküsü Yok

• Asemptomatik ve ülser öyküsü olmayan hastalarda,
  uzun süreli NSAII tedavisi öncesi HP test
  edilebilir.
• HP tedavisi NSAII bagli ülser komplikasyonlarini
  azaltabilir.
• Özellikle HP prevalansinin yüksek oldugu
  bölgelerde test ve tedavi uygun bir yaklasim
  olabilir.

118
HPnin ROLÜ Ülser Öyküsü Var

• Peptik ülser öyküsü olan hastalar NSAII veya
  düsük doz aspirin öncesi HP için test
  edilmelidir.
• HP ise tedavi edilmelidir.

119
Risk gruplarina göre yaklasim
Düsük GI risk Yüksek GI risk Çok yüksek GI risk
Düsük CV risk (aspirin kullanmiyor) Tek basina NSAII NSAII PPI/ misoprostol Koksib PPI/ misoprostol
Yüksek CV risk ( aspirin kullaniyor) Naproksen PPI/ misoprostol Naproksen PPI/ misoprostol Mümkün ise NSAII ve koksib kullanilmamali
Yillik ülser komplikasyonu riskine göre GI
risk Düsük lt1 (örnegin 20-64 yas) Yüksek 1-5
(örnegin ileri yas) Çok yüksek gt5 (gt1 risk
faktörü geçirilmis ülser kanamasi)
Graham DY, Chan FKL Gastroenterology 2008
120
NSAID ile iliskili gastroduodenal toksisitede
sekonder koruma
121
Sekonder koruma

• Öyküsünde NSAID ile iliskili gastroduodenal
  toksisite olan ve NSAID tedavisine devam etmesi
  gerekenlerde ülser hastaligindan korunma
  stratejileri
• COX-2 inhibitörlerinin faydasi orta derecede
• Remisyonun saglanmasinda PPIl ranitidin,
  misoprostol ve plasebodan daha etkin
• PPI ler arasinda fark yok

Yeomans, 1998, Hawkey, 1998
122
Öneriler

• NSAID e devam etmesi gereken ve gastroduodenal
  ülseri veya erozyonlari olan hastalarda NSAID
  alindigi sürece PPI alinmali
• Hp eger pozitifse eradikasyonu yapilmali
• Celekoksib veya diger koksiblerin PPI ile
  birlikte kullanilmasi rekürran ülseri önlemekte
  faydali olabilir ancak bu yaklasim çok ayrintili
  arastirilmamistir

Feldman , 2011
123
Sekonder profilakside PPI vs misoprostol
Ülser nüksü
Plasebo
PPI1x1
Miso 200 mg 2x1
Hawkey et al. Gut. 199639(suppl 1)W5.
124
NSAID ile iliskili gastroduodenal toksisitede
tedavi
125
Öneriler

• NSAID almaktayken ülser gelisen hastalarda
  mümkünse NSAID kesilmeli
• NSAID kesilebilen hastalarda daha hizli iyilesme
  nedeniyle PPI ile tedavi yapilmali
• NSAID kesilemeyen hastalarda PPI tedavisi
  yapilmali ve idame PPI verilmeli
• Hp pozitifse tedavi verilmeli

Feldman, 2011
126
Dispepsi gelisince seçenekler

• NSAII degistir
• H2RA veya PPI ekle
• Doz azalt veya non-NSAII analjezik
• Siddetli veya bunlara yanitsiz dispepsi
  Endoskopi
• Misprostol NUD azaltmaz hatta arttirir.

127
TESEKKÜR EDERIM !...