Risques accidentels li

1
Risques accidentels liés aux stupéfiants Nos
connaissances et leurs limites

• Claude GOT
• Colloque de lITA
• 15 novembre 2002

2
Des domaines distincts mais interdépendants
3
Nécessité de prendre en compte de multiples
facteurs
4
Nécessité dune approche multidisciplinaire
5
Une situation confuse

• Expertise collective de lINSERM sur le cannabis
  (2001) faute détudes épidémiologiques
  fiables, il est aujourdhui encore impossible
  daffirmer lexistence dun lien causal, au sens
  dune corrélation statistique solidement établie,
  entre lusage du cannabis et les accidents
• Communiqué (2002) cannabis et conduite
  automobile le point de vue de 10 experts
  judiciaires en toxicologie. Dire que le lien
  entre accidents de la route et consommation de
  cannabis nest pas établi est une contre vérité.
  De nombreuses études à létranger (Allemagne,
  Pays scandinaves, Australie, Etats-Unis) ont
  démontré ce lien depuis 10 ans.

6
Préface de Circulation routière et drogues
Conseil de lEurope - 2000

• On connaît toujours insuffisamment la dimension
  réelle du phénomène de la drogue au volant, tout
  comme on manque déléments importants pour
  déterminer les effets de la consommation des
  substances en question sur la capacité de
  conduire. De grandes incertitudes existent aussi
  en ce qui concerne les mesures de prévention à
  prendre. Il est donc urgent délargir et
  dapprofondir les recherches dans ces domaines.

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Problèmes méthodologiques

• Recherche des produits
• Qualitative (tests de dépistage notion de
  sensibilité et de spécificité)
• Quantitative (dosage notion de précision)
• Recherche de la prévalence de lusage
• Chez au moins un impliqué dans laccident
• Chez les impliqués dans laccident
• Chez les impliqués responsables
• Chez les impliqués blessés ou tués
• Recherche du niveau de risque
• Risque relatif
• Fraction attribuable

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Quelles références pour la prévalence ?

• Les valeurs suivantes sont cohérentes entre elles
  
• Lalcoolémie à un taux illégal est observée dans
  42 des accidents mortels,
• Lalcoolémie à un taux illégal est observée chez
  24,5 des impliqués dans les accidents mortels,
• Lalcoolémie à un taux illégal est observée chez
  36 des impliqués considérés comme responsables
  dun accident mortel,
• Lalcoolémie à un taux illégal est observée chez
  29 des tués dans un accident mortel.

9
Quelle est la signification dune prévalence ?

• Prise isolément aucune autre signification que
  la proportion de cas où la présence dun produit
  a été identifiée dans des conditions données.
• Exemple
• 1990 Schermann et coll. 2938 conducteurs
  accidentés dont 6,6 avaient un composant du
  cannabis dans le sang.
• 2002 Pépin et coll. indiquent une proportion de
  19,6 (THC ou THC-COOH) parmi 3751conducteurs.

10
Peut-on comparer ces deux séries ?

• Différences entre les méthodes disponibles il y a
  10 ans et les méthodes actuelles,
• Différences entre les types daccidents, la
  première étude concerne des accidents corporels
  non mortels, la seconde des accidents mortels,
• Evolution de la consommation de cannabis
• Erreurs méthodologiques la prévalence indiquée
  dans la seconde étude ne correspond pas à la
  réalité observée sur le terrain.

11
Comment calculer une prévalence dans la procédure
dapplication de la loi de 1999 ?P (n1 n2 /
N) x 100
12
Assemblée Nationale8/10/2002 M. Perben

• Il convient maintenant d'agir, d'autant que
  plusieurs experts judiciaires déclarent en se
  fondant sur des études menées tant en France qu'à
  l'étranger que le lien entre accidents de la
  route et consommation de cannabis, est clairement
  établi. En effet, selon ces études, la fréquence
  des accidents est multipliée par 2,5 pour les
  conducteurs de moins de 27 ans ayant consommé du
  cannabis. Les statistiques établies sur plus de
  2 000 cas de conducteurs impliqués dans un
  accident mortel corroborent ces résultats.

13
Evaluer le risque

• Etudes évaluant un risque relatif vrai
• RR fréquence dans le groupe exposé/fréquence
  dans le groupe non exposé
• Impossibilité pratique de concevoir une étude
  tentant dévaluer prospectivement le risque lié à
  lusage des stupéfiants dans une cohorte composée
  de consommateurs et de non consommateurs,
• Etudes évaluant un risque relatif approché (odds
  ratio ou rapport de cote)
• OR est obtenu en comparant un groupe accidenté et
  un groupe témoin.

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Exemple de calcul dun risque relatif approché
(OR)

• conducteurs interceptés dans des conditions
  représentatives de la circulation (jours de la
  semaine, heures, types de voies) et acceptant de
  souffler dans un éthylomètre 34 gt 0,8 g/l 966
  lt 0,8 g/l)
• Conducteurs responsables dun accident mortel et
  dont lalcoolémie est connue par la prise de sang
  488 gt 0,8 g/l et 512 lt 0,8 g/l)
• OR 966 x 488 / 34 x 512 27,08

15
Lintérêt dune relation concentration/effet ou
dose/effet pour établir une relation causale

• Un R.R. ou un O.R. significativement différent
  produit par la comparaison de deux groupes, peut
  traduire un biais lié aux conditions
  dobservation ou aux caractéristiques du groupe
  témoin dans le cas dun O.R.
• Ce risque est pratiquement nul si plusieurs R.R.
  ou O.R. sont établis en établissant des classes
  avec une variable quantitative et sil existe un
  accroissement du risque en fonction de la
  variable quantifiée.

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Risque relatif approché en fonction de
lalcoolémie(multiplication du risque dêtre
responsable dun accident mortel)Totalité des
accidents de 1977 avec éthylotests impossibles
x1 x2,5 x8,6 x46,2 x141

17
Notion de fraction attribuable à une
étiologieexemple des alcoolémies entre 0,50 et
0,80 g/l dans une série daccidents mortels avec
prise de sang chez le responsable présumé (cas où
léthylotest était impossible)
2006 prises de sang
1013 gt 0,8 g/l
975 accidents attribués à lalcoolémie gt 0,8g/l
si le risque relatif est de 27 FE RR 1/RR
18
Assemblée Nationale8/10/2002 M. Dell Agnola

• Environ un quart des accidents mortels est dû à
  une consommation de psychotropes illicites.
  Confrontés à cette réalité préoccupante, nombre
  de nos voisins européens ont adopté des
  législations qui font de la conduite sous
  l'influence de stupéfiants une infraction
  spécifique. Le Royaume-Uni a même été jusqu'à
  faire de l'homicide par imprudence commis par un
  conducteur sous l'emprise de stupéfiants une
  infraction spécifique punie d'une peine
  d'emprisonnement de dix ans

19
Les approches indirectes du rôle des stupéfiants
dans laccidentalité

• Elles tentent dapprécier le poids dun facteur
  de risque ou dun ensemble de facteurs de risques
  en comparant des sources très différentes.
• Exemple évolution de laccidentalité, notamment
  par classes dâge.
• Limites
• des facteurs de risque peuvent évoluer en sens
  contraire et compenser leurs effets,
• Des risques réels mais faibles peuvent être
  inapparents avec des indicateurs globaux.

20
Assemblée Nationale8/10/2002 M. Delnatte

• L'exemple de la Sarre est éclairant  les
  dépistages fréquents de drogue mis en place en
  2000 ont réduit de 68  le nombre des décès par
  accident de la route, contre 3  dans le reste de
  l'Allemagne.

21
Assemblée Nationale8/10/2002 M. DellAgnola

• Reste que les dispositifs adoptés par nos
  voisins ont montré leur efficacité. Ainsi, dans
  la Sarre, en Allemagne, le dépistage de
  stupéfiants avant restitution du permis de
  conduire a réduit de 66  le nombre de décès chez
  les moins de 25 ans !

22
Evolution de la consommation de cannabis
23
Évolution des interpellations
24
La consommation de cannabis est très liée à lâge
( de consommateurs au moins dix fois dans
lannée)
25
Évolution de la mortalité routière
Limite de vitesse Ceinture obligatoire
26
Evolution de la mortalité des 15/24 ans au cours
des 10 dernières années (15 de la population en
1990 et 13 en 2001)
27
Quelles études avec groupe témoin sont
utilisables aujourdhui ?

• Les études avec un groupe témoin externe au
  groupe des accidentés
• Ex. étude de Mura et coll.
• Les études avec un groupe témoin interne au
  groupe des accidentés, fondées sur lanalyse de
  la responsabilité
• Ex. étude de Schermann et coll.
• Les études mixtes avec les deux types de groupes
  témoins
• Ex. étude Québecois de Dussault et coll.

28
Létude de P.Mura et coll.

• Il est difficile de la commenter car elle est
  encore incomplètement publiée, notamment nous ne
  savons pas
• Si une relation dose effet a été établie pour
  différents niveaux dalcoolisation, ce qui
  contribuerait à valider le groupe témoin,
• Si des études ont été faites pour comparer
  lexposition au risque dans les deux groupes. Le
  cannabis étant souvent consommé à lextérieur du
  domicile par les jeunes, la prévalence de la
  consommation peut être liée à lexposition au
  risque daccident.

29
Létude de Schermann et coll.2938 conducteurs
provenant de 14 centres hospitaliers

• Analyse de la responsabilité des conducteurs
  suivant les situations de consommation
• Tous les conducteurs 62 de responsables
• Cannabis seul 58 de responsables
• Cannabis et alcool gt 0,8 g/l 84 de
  responsables
• négatifs pour le cannabis et alcool gt 0,5 g/l
  87 de responsables
• Cannabis benzodiazépines avec alcool gt 0,8
  g/l 100 de responsables

30
Etude de Dussault et coll. (Québec 2002)

• Etude cas témoins externes à laccident et étude
  de la responsabilité
• Le groupe témoin était constitué de 5931
  conducteurs dans les conditions dexposition au
  risque des accidentés. Échantillon dhaleine,
  puis durine et de salive,
• Comparaison avec lanalyse de responsabilité

31
Résultats de létude Québecoise(provisoires sur
482 cas)
Drogue Cas-témoins Responsabilité
Cannabis seul 2,2 (1,5-3,4) 1,2 (0,4-3,9)
Cocaïne seule 4,9 (1,4-17,4) infini
Benzodiazépines 2,5 (1,4-4,3) 3,6 (0,5-28,2)
Opiacés 2,1(0,8-5,3) Infini
Amphétamines 12,8 (3-54 infini
Alcool gt 0,8 g/l 39,2 (25,5-60,1) 8,1 (1,9-34,8)
32
Commentaires sur le cannabis de létude québecoise

• le rôle du cannabis dans les accidents de la
  route est souvent controversé et fait lobjet
  dun nombre croissant de recherches. Lanalyse
  cas-témoins effectuée au cours de la présente
  étude laisse supposer que la consommation de
  cannabis implique un risque deux fois plus élevé
  daccident mortel (rapport de cote de 2,2).
  Toutefois, pour le cannabis, lanalyse de
  responsabilité nest pas concluante, tel quon
  la souligné dans dautres études ayant fait
  appel à cette méthodologie

33
Odds ratio relatifs au cannabis dans lexpertise
collective de lINSERM

• Sur les sept études rapportées sur le tableau
  8.VIII, quatre portent sur des conducteurs tués
  et trois sur des conducteurs blessés. Concernant
  les conducteurs tués, trois des ratios de
  responsabilité (0,5 0,7 et 0,6) sont inférieurs à
  1, le quatrième étant égal à 1. Concernant les
  conducteurs blessés, deux des odds ratio se
  situent autour de 1, le troisième étant égal à
  2,1 (avec un intervalle de confiance de
  0,7-6,6)

34
Les règles pour interprèter le risque routier lié
à un produit psycho-actif

• Ne jamais se contenter de preuves expérimentales,
  les modifications objectives observées peuvent
  être compensées par des comportements adaptés,
• Une excitation et une désinhibition peuvent être
  plus dangereuses que laction inverse,
• Les seules preuves indiscutables proviennent
  détudes cas-témoins dans lesquelles les
  conditions de consommation (au domicile, hors
  domicile) et les conditions dexposition au
  risque routier sont identiques.

35
Quelles décisions pour la France ?

• Chronologie
• 1994 livre blanc sur la sécurité routière et
  les drogues le groupe de travail propose de
  rechercher les drogues dans les accidents pour
  fonder lévolution de la législation,
• 18.6.1999 loi instaurant la recherche dans les
  accidents immédiatement mortels,
• 1.10.2001 mise en œuvre de la loi avec une étude
  épidémiologique pilotée par lOFDT,
• 15.11.2001 modification légale rendant possible
  la recherche dans les accidents corporels (sans
  obligation),
• 8.10.2002 proposition de loi adoptée en
  première lecture rendant obligatoire la recherche
  dans tous les accidents corporels, créant un
  délit en cas de consommation de stupéfiants, et
  permettant les dépistages préventifs en dehors de
  tout accident ou de toute infraction.

36
Le risque dincohérence dun système de sanction

• Parents nattachant pas leur enfant dans un
  véhicule surrisque dêtre tué se situant entre
  2 et 3 sanctionné par une contravention
• Constructeur mettant en circulation un véhicule
  capable datteindre 200 ou 250 km/h surrisque
  de dommages corporels chez des tiers extérieurs
  proche de 18 dans les résultats statistiques des
  assureurs à une époque où il existait encore des
  véhicules lents (classes 2 à 4 des tarifs
  dassurances en 1984) pas de sanction, alors
  que le code de la route (article L.311-1)
  prescrit de construire des véhicules  de façon à
  assurer la sécurité de tous les usagers de la
  route.
• Conduite après avoir consommé du cannabis délit
  passible de deux ans de prison alors que le
  surrisque est évalué entre un surrisque nul et un
  surrisque 2,5 dans les études disponibles.

37
Risque relatif de provoquer un dommage corporel
chez des tiersSource statistique des
assurances 1984
38
Les choix législatifs possibles

• Objectif de risque zéro en présence dun
  risque plausible on interdit et on sanctionne sur
  des critères qualitatifs sans attendre que toutes
  les preuves soient obtenues et le consensus
  général,
• Sanctions sur des arguments épidémiologiques,
• Sanctions en présence de troubles du comportement
  impairment approach .

39
Le choix du risque zéro pour les stupéfiants

• Avantages
• Inutile dapporter la preuve du risque accru, la
  présomption suffit,
• Simplicité (la différence de risques liées aux
  produits et aux doses nest pas prise en compte)

• Inconvénients
• Incohérence avec lacceptation de surrisques
  prouvés,
• Ne prend pas en compte le problème des
  médicaments psycho-actifs

40
Le choix de laltération de la capacité de
conduire ( impairment approach )

• Avantages
• Approche sélective évitant de nombreuses
  recherches inutiles,
• Coût plus réduit en personnel et en matériel
  permettant un usage plus pertinent des moyens
  alloués à la sécurité routière

• Inconvénients
• Sensibilité faible de la méthode. Le risque peut
  exister en labsence de signes
• Nécessité dune formation spécifique des
  personnels

41
Le choix dun niveau de risque fondé sur
lépidémiologie

• Avantages
• Objectivité génératrice déquité,
• Possibilité de fixer de façon cohérente les
  sanctions, en fonction des niveaux de risques que
  lusager fait courir à des tiers,
• Permet de fixer le niveau de risque à une valeur
  plus basse quavec une méthode évaluant
  laltération de la conduite

• Inconvénients
• Difficulté de préciser le niveau de surrisque en
  fonction des produits et de leurs modes de
  consommation
• Coût élevé de la recherche systématique si elle
  est faite en milieu médical (en personnel de
  police et de gendarmerie)

42
Les problèmes posés par la proposition de loi en
cours de discussion

• Un problème de cohérence dans la prise en compte
  du risque routier. La sanction spécifique prévue
  nest pas équivalente avec celle appliquée en cas
  de conduite sous linfluence de lalcool
  (contravention entre 0,50 et 0,80 g/l, ce qui
  correspond à un surrisque compris entre 2 et 4),
• Un problème majeur dapplication avec les
  techniques de dépistage actuellement utilisées en
  France (coût en personnel).

43
La recherche médicalisée de stupéfiants double
les effectifs en intervention sur un accident

• Une équipe fait le travail habituel
• Sécurisation,
• Déplacement des véhicules, appel aux garagistes,
• Surveillance de la remise en état des lieux,
• Recueil des données pour lenquête

• Une seconde équipe
• emmène tous les impliqués indemnes en milieu
  médical, le plus souvent à lhôpital,
• il faut également suivre les blessés qui peuvent
  être hospitalisés à des endroits différents,
• Attente (elle est importante du fait de la
  surcharge des services durgence), pratique des
  tests, éventuellement des prises de sang

44
Conclusions

• Il faut regarder au delà de nos frontières, aucun
  pays ne sest doté dune loi analogue à celle qui
  est en discussion devant le Parlement,
• Si lon veut utiliser au mieux le travail des
  policiers et des gendarmes, il faut utiliser les
  tests recherchant la présence de stupéfiants dans
  la sueur et dans la salive, même au prix dune
  sensibilité plus faible,
• Il faut conserver une cohérence entre les niveaux
  de risque documentés et les sanctions.