Infecciones del Tracto Genital Inferior

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Infecciones del Tracto Genital Inferior

• Dra. Miriam Salvo
• SAGIJ 2007

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• Son infecciones provocadas por uno ó más gérmenes
  endógenos o exógenos, que suelen ser
  transmitidas por vía sexual en la mayoría de los
  casos y que comprometen el futuro reproductivo de
  los pacientes.

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Importancia

• Enfermedad infecto-contagiosa (gérmenes exógenos)
• Secuelas a largo plazo
• Transmisión vertical
• Carcinogenética

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Factores que hacen a las adolescentes más
susceptibles

• Localmente la mayor frecuencia de ectopias,
  epitelios metaplásicos inmaduros, e inmadurez del
  sistema inmune
• Desde el punto de vista general (trastornos
  hormonales, dietas hipocalóricas, embarazo y
  puerperio, que alteran la inmunidad y favorecen
  las infecciones)

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Enfoque de las infecciones del TGI

• Diagnóstico clínico y bacteriológico adecuado
  siempre que sea posible
• Tratamiento específico
• Prevención de secuelas para mantener un futuro
  reproductivo
• Estrategia educativa para prevención primaria y
  secundaria

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Infecciones exógenas

• Parasitarias Trichomonas
• Bacterianas Gonococo, treponemas, haemóphylus,
  calymmatobacterium,
• Clamydias y micoplasmas
• Virus HPV, Herpes

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Trichomonas Vaginalis

• Epidemiología
• Efectividad de transmisión 70.
• Sintomática/no.
• Asociación con otras ITS (gono- clamydia,
  VB).
• Actúa como vector

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Tr. Vag. Diagnóstico

• Respuesta inflamatoria positiva.
• Citología detecta el 60-70.
• Gold standard observación directa pH aumentado
  o/a veces menor de 4.5.
• o Giemsa.
• El cultivo no puede descartarse hasta una semana
  aunque de negativo.
• Pap sensibilidad 60-70

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Tr. Vag. Tratamiento

• Primera Elección
• Metronidazol 2 gramos monodosis
• Tinidazol 500mg c/12hs.7 días
• Alternativo
• Metronidazol 500 mg.c/12 hs. 7días
• Embarazo
• Metronidazol puede usarse en Trim. 2y 3
• Siempre realizar tratamiento a la pareja.

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Neisseria Gonorrheae

• Epidemiología
• -40-80 con poca o ninguna sintomatología.
• -16 en casos de EPI
• -período de incubación corto
• -transmisión rápida
• -puede ser recurrente

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Neisseria Gonorrheae

• Fisiopatología
• Invade la mucosa endocervical, asciende al
  endometrio y por las microvellosidades sube a
  trompas.
• Sintomatología
• Génito-urinaria incluyendo glándulas
  parauretrales.
• General y diseminada(osteomielitis,
  endocarditis, perihepatitis)

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N.G. Diagnóstico

• Directo
• Sensibilidad del 45 (endocérvix,uretra,ano,faring
  e)
• Reacción inflamatoria positiva
• Diplococcos G- intra y o extracelulares.
• Cultivo
• Medios selectivos (Tayer Martin, betalactamasas)
• Pruebas de sensibilidad
• Serología
• ELISA (sensibilidad del 90)
• Diferenciar con otras neisseriasmeningitidis,
  moraxella catarralis, acinetobacter baumannii.

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N.G. A quién tratar?

• Personas con diagnóstico positivo y sus parejas
• Pacientes violadas y con violador desconocido
• Pacientes sintomáticas con diagnóstico compatible
• Embarazadas

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N.G. Tratamiento. Con qué?

• Infecc.Gonocóccica no complicada
  (cuello-uretra-recto)
• cefixima 400 mg monodosis oral
• ceftriaxona 125 mg IM monodosis
• Trat. Para clamydia
• Infecc. Gonocóccinca faríngea
• Ceftriaxona 125 mg. IM monodosis

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N.G. Tratamiento

• Segunda elección
• Espectinomicina 2 gr. IM monodosis
• Ciprofloxacina 500 mg. VO monodosis
• Ofloxacina 400 mg. VO monodosis
• Levofloxacina 250 mg. VO monododis
• Tener en cuenta la alta prevalencia de la
  resistencia del gonococo a las fluoroquinolonas.
  Por lo tanto el tratamiento debería hacerse sólo
  con cefalosporinas en determinadas situaciones.

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Granuloma Inguinal (Donovanosis)

• Agente klebsiella granulomatis
  (calymmatobacterium)
• Diagnóstico cuerpos de Donovan en cultivo de
  tejido.
• Tratamiento
• -doxiciclina 100 mg.c/ 12hs 3 semanas
• -azitromicina 1 g/día una vez/sem. 3 sem.
• -ciprofloxacina 750 mg.c/ 12 hs3 sem.
• -eritromicina base 500mg.c/6 hs.3 semanas
• -trimetoprima-sulfa c/ 12 hs. 3 semanas
• Cuando no existe evidencia de mejoría los
  primeros días de tratamiento algunos agregan
  gentamicina 1 mg/kg I.V. c/ 8 hs.

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Chancroide

• Agente haemophylus ducreyi
• Importancia adicional es cofactor en la
  transmisión de HIV como el treponema y el herpes.
• Diagnóstico cultivos pero como no existe en
  todos lados úlcera dolorosaadenopatía inguinal
  supurada sugiere chancroide.
• Tratamiento
• -azitromicina 1g monodosis
• -ceftriaxona 250 mg IM monodosis
• -ciprofloxacina 500 mg c/12 hs. 3 días
• -eritromicina base 500 mg c/8 hs. 7 días

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Chancroide. Seguimiento

• Reexaminar a los 3 días para evaluar mejoría
  subjetiva sintomática y a los 7 días la mejoría
  debe ser objetiva. Si a los 7 días no hay
  respuesta
• Reconsiderar el diagnóstico
• Pensar en otra ITS
• Considerar la posibilidad del VIH
• Pensar en que no se cumplió el tratamiento

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Clamydia Trachomatis

• Por qué es un problema?
• 60-80 de casos asintomáticos
• afecta pacientes ginecológicas y obstétricas
• deja secuelas que pueden ser invalidantes
• elevado costo del método de diagnóstico
• que conlleva a un subregistro de prevalencia

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C.T. Localización
Uretra Sindrome disuria-frecuencia. Sed.infeccioso Cuello Cervicitis purulenta Glándulas Parauretrales Skenitis, bartholinitis
Afectación sistémica E.P.I. Embarazo Abortos y Ab.recurrentes,RPM, PrT. Neonatos RN bajo peso Infección neonatal
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C.T. Diagnóstico

• Aislamiento en cultivos celulares (HELA 229, BHK
  21, Mc Coy).
• Detección de antígenos de CT en la muestra
  clínica
• Detección de anticuerpos
• fijación de complemento, microinmunofluorescencia
  , inmunofluorescencia contra el cuerpo de
  inclusión, ELISA, detección de la HSP (heat shock
  protein)
• Pruebas moleculares (PCR-LCR)

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C.T. Tratamiento

• Qué debemos tener en cuenta
• Localización de la infección
• Tipo de paciente
• Falta de respuesta a los beta lactámicos
• Ciclo de desarrollo largo
• Costo

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C.T. Qué usamos?

• Primera elección
• -Azitromicina 1g monodosis
• -Doxiciclina 100 mg c/12hs 7 días
• Alternativo
• -Eritromicina base 500 mg.c/6 hs7 días.
• -Eritromicina etilsucc. 800 mg.c/6 hs.7 días
• -Ofloxacina 300 mg.c/12 hs. 7 días
• -Levofloxacina 500 mg/día7 días

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C.T. Consideraciones post- tratamiento

• No RS hasta 1 semana post tratamiento con
  monodosis
• No RS hasta terminar el tratamiento de 7 días
• Realizar cultivos post tratamiento sólo si se usó
  eritromicina
• ELISA y Ac. Monoclonales no sirven para control
  terapéutico.

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C.T. Serotipos L1-2-3

• Linfogranuloma venéreo compromiso
  multisistémico. Endémico en Asia, Africa y
  América del Sur.
• Diagnóstico aislamiento del serotipo en cultivos
  celulares de bubón, úlceras, recto, cuello y/o
  uretra. Fijación de complemento mayor de 164 y
  microinmunofluorescencia.
• Tratamientos
• -Doxiciclina 100 mg c/12 hs.3 semanas
• -Eritromicina base 500 mg c/6 hs. 3 semanas

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Ureaplasma Urealyticum Micoplasma Hominis

• Infección del TGS a partir del cuello uterino,
  (puede ser transportado por los espermatozoides
• EPI, endometritis, infertilidad)
• Infecciones obstétricas

• Clínica
• vaginitis, cervicitis, bartholinitis, uretritis,
  corioamnionitis, aborto espontáneo, fiebre post
  parto, endometritis post parto o post
  cesárea,RPM, pret.

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U.U. y Micoplasma Tratamiento

• Ureaplasma
• Tetraciclina base 2g/d7-14 días
• Doxiciclina 200 mg/d7-10 días
• Eritromicina 2g/d7-10 días
• Azitromicina 1gc/7días2 dosis
• O 1g/1ºdía y 500 mg/d2 días
• Quinolonas dosis como CT

• Mycoplasma hominis
• Se puede usar clindamicina sistémica en lugar de
  eritro
• El resto es similar

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Human Papiloma Virus HPV

• Existen alrededor de 106 tipos de HPV
• Virus de bajo riesgo tipos 6 y 11
• Virus de alto riesgo 16 y 18
• Existen variaciones geográficas de los diferentes
  tipos (45 en Africa, 39 y 59 en América del Sur.
• Muchas infecciones son subclínicas
• Tiene potencial oncogénico

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HPV. Diagnóstico

• Citología exo y endocervical (20-40 de falsos
  negativos
• Colposcopia 70-90 de efectividad diagnóstica
• Histología de las biopsias
• Estudios moleculares de ADN viral(hibridización,
  captura híbrida, PCR)

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HPV. Tratamiento

• Debe ser personalizado, de acuerdo a la edad,
  paridad, severidad de las lesiones y
  posibilidades terapéuticas del medio.

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HPV. Tratamiento II

• Químicos
• Acido tricloroacético, podofilina, 5-flu,
  interferón, imiquimod.
• Quirúrgicos
• criocirugía, Leep, láser, electrobisturí
• Vacunas

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Herpes Virus

• Los tipos 1 y 2 tienen un 50 de homología en su
  genoma viral.
• Transmisión rápida
• Gran cantidad de portadores
• Primoinfección con afectación del estado general
  (serodiagnóstico negativo hasta 2 ó 3 semanas más
  tarde
• Recurrencias

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Herpes Virus. Diagnóstico

• Citodiagnóstico
• Cultivo viral en líneas celulares
• Detección de antígenos (anticuerpos mono o
  policlonales)
• Detección de anticuerpos por Elisa o Fijación de
  complemento) Glicoproteías I y 2

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HSV. Tratamiento

• Fase aguda
• -Aciclovir 400 mg. c/ 8 hs. 7-10 días
• 200 mg. c/5 hs. 7-10 días
• -Valaciclovir (ester valina del aciclovir)
• 1 g. c/12 hs. 7-10 días
• -Fanciclovir 250 mg. c/8 hs. 7-10 días
• Recurrencias
• -Aciclovir 400 mg c/8 hs. 5 días/ u 800 mg.
  c/12 hs 5 días/ u 800 mg. c/ 8 hs. 2 días
• -Valaciclovir 500 mg c/ 12 hs 3 días ó 1 g/día
  5 días
• -Famciclovir 125 mg c/12 hs. 5 días
• 1 g c/ 12 hs. 1 día

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Molusco Contagioso

• Lesión dermatológica característica
• El diagnóstico clínico generalmente es suficiente
  pero puede confirmarse por serología e histología
• El tratamiento es la extirpación de las lesiones
  por curetaje o crioterapia
• En lesiones floridas o simultáneas con HPV/HSV
  descartar HIV

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Lúes. Treponema Pallidum

• Transmisión horizontal y vertical
• 50 de niños de madres positivas son prematuros,
  mortinatos o mueren dentro del mes de vida
• La lesión inicial puede pasar inadvertida
• Durante el período de latencia es asintomática
• Durante el secundarismo o terciarismo puede
  simular variedad de enfermedades

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Lúes. Diagnóstico

• Identificación de espiroquetas en campo oscuro
• Serología
• a- Reacciones no treponémicas (VDRL-RPR)
• b- Reacciones treponémicas (FTA-Abs y TPHA, IgM
  sifilítica, PCR, western blot)

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Lúes. Tratamiento

• Sífilis primaria y secundaria
• -penicilina benzatínica 2.4 millones una dosis
• En alergia
• -doxicilina 100 mg. c/12 hs. 14 días
• -tetraciclinas 500 mg. c/6 hs. 14 días
• Estudios limitados ceftriaxona 1g/d8-10 días
• Datos preliminares azitromicina 2g puede ser
  efectiva

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Lúes. Tratamiento

• En la paciente embarazada debe usarse penicilina,
  y si existe alergia realizar desensibilización
  previa.

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Profilaxis de las ITS

• Desarrollar programas de educación dirigidos a la
  población de riesgo
• Incentivar las RS monogámicas, la reducción del
  número de parejas y el uso del preservativo
• Establecer un diagnóstico precoz y un tratamiento
  adecuado
• Mantener la vigilancia epidemiológica