PROTOCOLLO OPERATIVO

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U.O. Medicina e Chirurgia dUrgenza ed
Accettazione Direttore Dott. Vito Procacci

• PROTOCOLLO OPERATIVO
• VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA

2
VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA

• CPAP INSUFFICIENZA DI SCAMBIO
• ALVEOLARE
• BiPAP INSUFFICIENZA DI POMPA
• TORACICA

3
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DEFINIZIONE

• L insufficienza respiratoria è una condizione
  fisiopatologica caratterizzata da una alterazione
  dello scambio gassoso fra atmosfera e sangue
  arterioso da cui consegue una alterazione della
  pressione nel sangue arterioso dellossigeno e
  dellanidride carbonica.

4
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DEFINIZIONE

• PARZIALE (IPOSSIEMICA) PaO2 lt 60
  mmHg
• GLOBALE (IPOSSIEMICO-IPERCAPNICA)
• PaO2 lt 60 mmHg e Pa CO2 gt
  45 mmHg

5
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DEFINIZIONE

• ACUTA
• CRONICA
• ACUTA SU CRONICA

6
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DIAGNOSI

La diagnosi di insufficienza respiratoria non è
una diagnosi clinica, ma richiede sempre la
misurazione della pressione parziale dei gas nel
sangue arterioso. Pertanto la diagnosi di
insufficienza respiratoria deve essere effettuata
mediante EMOGASANALISI ARTERIOSA
7
VALUTAZIONE EMOGASANALITICA DELLINSUFFICIENZA
RESPIRATORIA
8
EQUILIBRIO ACIDO-BASE

• pH Cologaritmo della concentrazione
  idrogenionica nel plasma.
• PaCO2 Pressione parziale di anidride carbonica
  nel plasma (inversamente proporzionale alla
  ventilazione alveolare).
• HCO3- - Concentrazione di bicarbonati nel plasma
  (in equilibrio dinamico con la CO2 attraverso l
  Anidrasi Carbonica a formare il cosiddetto
  tampone Bicarbonato). Tale concentrazione e
  regolata dall entità del risparmio renale.
  
• BE Indice correlato alla disponibilità
  plasmatica di basi.

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EQUAZIONE DI HENDELSON E HASSELBACH

• Ph pKa log HCO3-/pCO2

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TIPI DI ACIDOSI ACUTA

• ACIDOSI METABOLICA
• pH ridotto
• pCO2 ridotta
• HCO3- e BE ridotti
• ACIDOSI RESPIRATORIA
• pH ridotto
• pCO2 aumentata
• HCO3- e BE normali o aumentati
• ACIDOSI MISTA
• pH molto ridotto
• pCO2 aumentata
• HCO3- e BE ridotti

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LO STATO DI OSSIGENAZIONE

• La valutazione dello stato di ossigenazione del
  paziente si basa sui seguenti parametri
• Sa O2 Saturazione di Ossigeno (percentuale di
  Hb ossigenata / Hb totale). Tale parametro è
  correlato alla PaO2 attraverso la curva di
  saturazione dell Emoglobina). Una saturazione
  inferiore al 90 è indice di ipossia, mentre un
  valore inferiore al
• 75 indica una ipossia grave.
• Pa O2 Pressione parziale di O2 nel plasma (vn
  60-90 mmHg in rapporto a età e fattori ambientali
  come ad es. la pressione atmosferica).
• Fi O2 Percentuale o frazione di O2 nell aria
  inspirata (aria ambiente 0.21)

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VALUTAZIONE DELLO STATO DI OSSIGENAZIONE SOTTO
INALAZIONE DI O2

• Quando un paziente respira ossigeno a varie
  concentrazioni, la valutazione dello stato di
  ossigenazione non può basarsi sui valori assoluti
  di O2, ma essi devono essere rapportati alla Fi
  O2 (frazione di O2 nella miscela gassosa
  inspirata).
• Si valuta quindi il rapporto
• Pa O2/Fi O2
• Esempio un soggetto normale che respira in aria
  ambiente (Fi O2 0.21) presenterà i seguenti
  valori
• 90/0.21 428
• vn gt 300
• Ipossia Media 200 300
• Ipossia Grave lt 200.

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INSUFFICIENZA DI SCAMBIO INIZIALE

• Se un soggetto manifesta un disturbo nello
  scambio di O2 a livello alveolare, nelle prime
  fasi del processo tenderà a compensare l ipossia
  aumentando la frequenza degli atti respiratori e
  quindi la ventilazione alveolare, con conseguente
  ipocapnia e alcalosi respiratoria. In questo caso
  avremo un quadro emogasanalitico caratterizzato
  da
• Pa O2 normale ma tendente al basso
• Pa CO2 molto ridotta
• pH aumentato
• BE normale
• Tale quadro può essere definito come ipossia
  compensata da alcalosi respiratoria (quadro di
  iperventilazione vicariante).

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INSUFFICIENZA DI SCAMBIO GRAVE(tipo 1)

• Se il deficit di parenchima o di scambio diventa
  più grave, l ipossia non può più essere
  compensata dall iperventilazione per cui compare
  una evidente riduzione della Pa O2, accompagnata
  da un acidosi metabolica secondaria ad
  iperlattacidemia (prevalenza della glicolisi
  anaerobia a livello cellulare)
• Pa O2 ridotta
• Pa CO2 ridotta
• pH ridotto
• BE ridotto

15
INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA(tipo 2)

• In questo caso abbiamo una grave insufficienza
  respiratoria chiamata insufficienza ventilatoria
  (da deficit di pompa toracica o di tipo 2) che si
  accompagna a grave acidosi mista, sia
  respiratoria che metabolica
• Pa O2 ridotta
• Pa CO2 aumentata
• pH molto ridotto
• BE ridotto
• In questo caso l ipossia può essere causata sia
  dal deficit ventilatorio in quanto tale, sia da
  un coesistente deficit di scambio o di parenchima.

16
INSUFFICIENZA DI PARENCHIMA

lt V/Q
PEEP
lt SCAMBIO ALVEOLO-CAPILLARE DI O2
gt PRESSIONE DI PERFUSIONE CAPILLARE
CPAP
-
ALTA FiO2
IPOSSIA
AGGRAVAMENTO FATTORI DI SCOMPENSO
SANGUE NEL CIRCOLO VENOSO GENERALE

-
SANGUE IN ATRIO SINISTRO
gt RAS gt CATECOLAMINE PLASMATICHE gtVASOCOSTRIZI
ONE RENALE
gt PRECARICO
gt POSTCARICO

lt PERFORMANCE MIOCARDICA
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PROTOCOLLO DI APPLICAZIONE DELLA CPAP
NELLINSUFFICIENZA DI SCAMBIO

• VALUTAZIONE CLINICA E SATURIMETRICA
• ESEGUIRE LEMOGAS
• SE PO2/FIO2 lt 250 E PCO2 ELEVATA, VEDI PROTOCOLLO
  PER LINSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA
• SE PO2/FIO2 lt 250 E PCO2 NORMALE O RIDOTTA,
  APPLICA C PAP A PEEP 10 CM H2O E FIO2 100
• ASSICURATI CHE IL PAZIENTE SOSTENGA ELEVATE
  PRESSIONI ESPIRATORIE METTENDO UNA MANO SOTTO LO
  SFIATO DELLA MASCHERA
• APPENA SBLOCCATO LO SCAMBIO ALVEOLARE, SI
  ASSISTERA AD UN RAPIDO INCREMENTO DELLA
  SATURAZIONE, OLTRE 95 E AL MIGLIORAMENTO DELLE
  CONDIZIONI CLINICHE DEL PAZIENTE

18
PROTOCOLLO DI MONITORAGGIO IN TRATTAMENTO CON C
PAP

• MONITORAGGIO CONTINUO DEL RITMO CARDIACO, PA NON
  INVASIVA, SATURAZIONE DI O2
• EMOGASANALISI DOPO 30 MINUTI DALLAPPLICAZIONE E
  OGNI ORA SUCCESSIVA
• TROPONINA, MIOGLOBINA E, POSSIBILMENTE, PRO BNP
  OGNI 4-6 ORE
• SE POSSIBILE ECOCARDIO ED ECO PLEUROPOLMONARE NEL
  CORSO DELLA PRIMA ORA (QUESTULTIMO AL FINE DI
  SCREENARE CAUSE DI SVEZZAMENTO DIFFICILE COME
  ADDENSAMENTI PARENCHIMALI, VERSAMENTI PLEURICI
  MASSIVI, EVENTUALI COMPLICANZE COME PNX E
  MONITORARE IL GRADO DI EDEMA INTERSTIZIO-ALVEOLARE
  )

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CRITERI DI SVEZZAMENTO DALLA CPAP
SI
NO
PaO2/FiO2
gt250 lt250
DELTA (A - a) O2 lt
40mmHg gt 40mmHg pH
gt
7.35 lt 7.35 PAS gt
100mmHg lt 100mmHg FC

lt120/min gt120/min FR 10-20/min
lt10-gt20/min
20
PROTOCOLLO DI SVEZZAMENTO DALLA CPAP
NELLINSUFFICIENZA DI PARENCHIMA
FASE DI STATO PEEP 10 cmH2O FiO2 100
STEP 1 - RIDURRE GRADUALMENTE LA FiO2
FINO AL 30-35
CONTROLLARE SaO2 PER 30min EV. EGA
AGGIUSTARE LA FiO2 FINO AL LIVELLO MINIMO PER
OTTENERE UNA FiO2 gt 95 ED ESEGUIRE ALTRI 60 MIN
DI CPAP
SaO2lt95 PaO2/FiO2 lt250
SaO2gt95
STEP 2 - RIDURRE GRADUALMENTE LA PEEP A 5 cmH2O
PaO2/FiO2gt250
RITORNARE ALLA PEEP MINIMA PER OTTENERE SaO2gt95
ED ESEGUIRE ALTRI 60 MIN DI CPAP
CONTROLLARE SaO2 PER 30min EV. EGA
SaO2lt95 PaO2/FiO2 lt250
SaO2gt95
STEP 3 - RIDURRE GRADUALMENTE IL FLUSSOGENERATO
FINO A SPEGNERE LA CPAP E
APPLICARE UNA VENTIMASK CON FiO2
DEL 35-40
PaO2/FiO2gt250
CONTROLLARE SaO2 PER 30min EV. EGA
SaO2lt95 PaO2/FiO2 lt250
ESEGUIRE LA CPAP PER ALTRI 60 min COME DESCRITTO
NELLO STEP 2
SaO2gt95
SVEZZAMENTO AVVENUTO
PaO2/FiO2gt250
21
LO SVEZZAMENTO DIFFICILE DALLA CPAPCAUSE
- PERSISTENZA DI UNA GRAVE DISFUNZIONE
VENTRICOLARE SINISTRA - COESISTENZA DI SINDROME
CORONARICA ACUTA - IPOVOLEMIA O SQUILIBRI
ELETTROLITICI SECONDARI AD ECCESSIVO DOSAGGIO
DIURETICO - COESISTENZA DI ADDENSAMENTO
PARENCHIMALE - COESISTENZA DI ESTESO VERSAMENTO
PLEURICO
22
LO SVEZZAMENTO DIFFICILE DALLA CPAP
NELLINSUFFICIENZA DI PARENCHIMACOSA FARE?
1) RIPETERE ECG 2) ECOCARDIOGRAMMA 3) DIAGNOSTICA
IMA 4) Rx TORACE ED EV . ECO PLEUROPOLMONARE 5)
DOSAGGIO ELETTROLITI E CALCEMIA (OSMOLARITA)
GRAVE DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA
SINDROME CORONARICA ACUTA
IPOVOLEMIA O SQUILIBRI ELETTROLITICI
ADDENSAMENTO PARENCHIMALE O TEP
O VERSAMENTO PLEURICO
CORREZIONE EV. FLUID CHALLENGE TEST
UTIC
AGENTI INOTROPI
PROVVEDIMENTI SPECIFICI
23
INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA

• SOGGETTO NORMALE

INSPIRAZIONE
ESPIRAZIONE
FEFI
24
INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA
BPCO
INSPIRAZIONE
PEEPi
ESPIRAZIONE
FEltFI (Iperinsufflazione)
25
(No Transcript)
26
INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA
ENERGIA ELARGITA
EFFICIENZA MUSCOLARE
NORMALE
--------------------------------------------------
-------------------------------------------------
DRIVE RESPIRATORIO
AREA CRITICA
--------------------------------------------------
-------------------------------------------------
SCOMPENSO
CARICO RESPIRATORIO (PEEPi -BRONCOSTENOSI ECC.)
FATICA MUSCOLARE
SOGGETTO NORMALE
27
INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA
ENERGIA ELARGITA
EFFICIENZA MUSCOLARE
CPAP
NORMALE
TERAPIA FARMACOLOGICA
--------------------------------------------------
-------------------------------------------------
DRIVE RESPIRATORIO
AREA CRITICA
--------------------------------------------------
-------------------------------------------------
SCOMPENSO
CARICO RESPIRATORIO (PEEPi -BRONCOSTENOSI ECC.)
FATICA MUSCOLARE
AUMENTO DEL CARICO CON EFFICIENTE RISPOSTA
MUSCOLARE (TERAPIA FARMACOLOGICA O CPAP A BASSA
FiO2 E BASSA PEEPe)
28
EFFETTI DELLA C PAP SULLA PEEPi E SULLAIR
TRAPPING
PSV
INSPIRAZIONE
PEEPe
ESPIRAZIONE
FEFI
29
PROTOCOLLO DI APPLICAZIONE DELLA C PAP
NELLINSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA(Insufficienz
a di Tipo 2)

• VALUTAZIONE CLINICA E SATURIMETRICA
• ESEGUIRE LEMOGAS
• SE IPOSSIA IPERCAPNIA ACIDOSI MISTA E NON E
  DISPONIBILE UNA BiPAP, APPLICARE C PAP 5 CM H2O E
  BASSA FIO2 (IN GENERE 28-30)
• REGOLARE LA FIO2 FINO AD ARRIVARE AD UNA SO2
  COMPRESA TRA 88 E 92, EVITARE DI SUPERARE IL 95

30
PROTOCOLLO DI MONITORAGGIO IN TRATTAMENTO CON C
PAP

• MONITORAGGIO CONTINUO DEL RITMO CARDIACO, PA NON
  INVASIVA, SATURAZIONE DI O2
• EMOGASANALISI DOPO 30 MINUTI DALLAPPLICAZIONE E
  OGNI ORA SUCCESSIVA
• TROPONINA, MIOGLOBINA E, POSSIBILMENTE, PRO BNP
  OGNI 4-6 ORE (NON INDISPENSABILE
  NELLINSUFFICIENZA DI TIPO II)
• SE POSSIBILE ECOCARDIO ED ECO PLEUROPOLMONARE NEL
  CORSO DELLA PRIMA ORA (QUESTULTIMO AL FINE DI
  SCREENARE CAUSE DI SVEZZAMENTO DIFFICILE COME
  ADDENSAMENTI PARENCHIMALI, VERSAMENTI PLEURICI
  MASSIVI, EVENTUALI COMPLICANZE COME PNX E
  MONITORARE IL GRADO DI EDEMA INTERSTIZIO-ALVEOLARE
  )

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INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA
ENERGIA ELARGITA
EFFICIENZA MUSCOLARE
PSV
NORMALE
CPAP
FARMACI
--------------------------------------------------
-------------------------------------------------
AREA CRITICA
--------------------------------------------------
-------------------------------------------------
DRIVE RESPIRATORIO
SCOMPENSO
CARICO RESPIRATORIO (PEEPi -BRONCOSTENOSI ECC.)
FATICA MUSCOLARE
INEFFICIENTE RISPOSTA MUSCOLARE (FATICA) CON
SPOSTAMENTO GLOBALE DELLASSETTO MECCANICO
NELLAREA CRITICA (BiPAP)
32
PROTOCOLLO DI APPLICAZIONE DELLA BiPAP
NELLINSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA

• VALUTAZIONE CLINICO SATURIMETRICA (SCALA KELLY)
• ESEGUIRE LEMOGAS
• SE IPOSSIA IPERCAPNIA ACIDOSI MISTA APPLICARE
  LA BiPAP CON IPAP 10-15 CM H2O ED EPAP 4-6 CM H2O
• MONITORARE IL VT E IL RAPPORTO FE/FI
• AUMENTARE LIPAP FINO AD OTTENERE UN VT PARI O
  SUPERIORE A 8 ML/KG DI PESO CORPOREO
• REGOLARE LA EPAP FINO AD OTTENERE UN FE/FI PARI O
  SUPERIORE A 0.8

33
PROTOCOLLO DI MONITORAGGIO IN TRATTAMENTO CON Bi
PAP

• MONITORAGGIO CONTINUO DEL RITMO CARDIACO, PA NON
  INVASIVA, SATURAZIONE DI O2
• EMOGASANALISI DOPO 30 MINUTI DALLAPPLICAZIONE E
  OGNI ORA SUCCESSIVA
• TROPONINA, MIOGLOBINA E, POSSIBILMENTE, PRO BNP
  OGNI 4-6 ORE (NON INDISPENSABILE
  NELLINSUFFICIENZA DI TIPO II)
• SE POSSIBILE ECOCARDIO ED ECO PLEUROPOLMONARE NEL
  CORSO DELLA PRIMA ORA (QUESTULTIMO AL FINE DI
  SCREENARE CAUSE DI SVEZZAMENTO DIFFICILE COME
  ADDENSAMENTI PARENCHIMALI, VERSAMENTI PLEURICI
  MASSIVI, EVENTUALI COMPLICANZE COME PNX E
  MONITORARE IL GRADO DI EDEMA INTERSTIZIO-ALVEOLARE
  )

34
QUALI PARAMETRI CI PERMETTONO DI STUDIARE
LASSETTO BIOCHIMICO?
- pH - pCO2 - INDICE DI ACUZIE delta H/delta
CO2
delta H 40 - antilogaritmo del pH (es. pH 7.25
40-2515)
delta CO2 pCO2 - 40 (es. pCO2 75mmHg
75-4030)
lt0.3 acidosi
respiratoria cronica
0.3-0.5
tendente alla cronicità
0.5-0.8
tendente allacuzie
gt0.8
acidosi respiratoria acuta - INDICE DI SCAMBIO
delta (A-a) O2 -pO2/FiO2
35
QUANDO COMINCIARE LO SVEZZAMENTO DALLA NIMV?
36
PROTOCOLLO DI SVEZZAMENTO DALLA NIMV NELLE PRIME
72 ORE(SEMIINTENSIVA DEL DEA)
FASE DI STATO - PSV 8 cmH2O - PEEP 5 cmH2O -
INDICI MECCANICI E BIOCHIMICI NELLA NORMA
STEP 1 RIDURRE GRADUALMENTE LA PSV (IPAP) FINO
A FARLA COINCIDERE CON LA PEEP
(EPAP), CONDUCENDO IL
PAZIENTE IN CPAP 5cmH2O
CONTROLLARE PER 30min.GLI INDICI CLINICI
MECCANICI ED EMOGASOMETRICI
BiPAP PER ALTRI 60min ALLE CONDIZIONI DI PARTENZA
DISTRESS
STEP 2 RIDURRE GRADUALMENTE LA CPAP FINO A
PRESSIONE ATMOSFERICA E PIAZZARE
UNA VENTIMASK FiO2 UGUALE O
POCO SUPERIORE A QUELLA
UTILIZZATA DURANTE LA NIMV
NO DISTRESS
CONTROLLARE PER 30min.GLI INDICI CLINICI
MECCANICI ED EMOGASOMETRICI
DISTRESS
RIPIAZZARE LA CPAP ALLE CONDIZIONI DELLO STEP 1
NO DISTRESS
AVVIARE IL PAZIENTE IN MEDICINA O PNEUMOLOGIA
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SE IL PAZIENTE NON E SVEZZABILE IN PRONTO
SOCCORSO, MA MOSTRA SEGNI DI MIGLIORAMENTO CON
LA NIMV (TALI DA NON RICHIEDERE LINTUBAZIONE),
VA AVVIATO AD UNA SEMIINTENSIVA PNEUMOLOGICA DI
II LIVELLO PER ESEGUIRE UNA NIMV A LUNGO TERMINE.