Dokter, ik heb zo

1
Dokter, ik heb zon last van hartkloppingen?!

• De diagnostische winst van eventrecorders.
• David H.J. Pols
• Groep 308313

2
De patiënt

• 72jr man
• VG blanco
• Med geen
• Sinds een half jaar progressieve aanvalsgewijze
  bewustwording van hartkloppingen.
• Frequentie nooit geteld, ook niet de regelmaat
  beoordeeld.
• Geen tekenen van decompensatio cordis. Geen POB.
  Wel soms wat licht in het hoofd. Geen
  neurologische uitval.
• Lichamelijk onderzoek S1S2 p75/min r.a.
  RR145/78mmHg

3
PICO

• P Ptn met klachten van paroxismale
  hartkloppingen (al
• dan niet gepaard met duizeligheid) in de
  huisartsenpraktijk
• I Gebruikelijke huisartsenzorg met een
  "eventrecorder"
• C Gebruikelijke huisartsenzorg
• O Het verschil in aantal verklaarde episoden van
  
• paroxismale hartkloppingen

4
Waarom deze PICO?

• HW 51 (7) juni 2008 Hoefman et.al.
• Huisartsen (HA) kunnen de kans op
  hartritmestoornissen vaak niet goed inschatten.
• Geen correlatie tussen voorspelling HA en
  diagnose op basis van continue eventrecording.
• Epidemiologie gemiddelde HA ziet 20ptn/jr met
  hartkloppingen.
• Voor effectieve diagnostiek heeft de HA een
  laagdrempelige faciliteit nodig, bv
  eventrecorders.

5
Zoekstrategie

• Pubmed
• "Family Practice"MajrNoExp AND
  "Electrocardiography, Ambulatory"MajrNoExp -gt
  3hits
• "Family Practice"Majr AND "Electrocardiography,
  Ambulatory"Majr -gt 3 hits
• "Family Practice" AND "Electrocardiography,
  Ambulatory -gt 14 hits
• "Family Practice" AND "event recording -gt 3 hits
• "Family Practice" AND "ambulatory cardiac event
  recorders" -gt 4 hits
• "Family Practice" AND "cardiac event recorders"
  -gt 1 hit
• 2 artikelen leken zinvol om op te vragen en
  verder te beoordelen.
• Cochrane library
• event recorder -gt 47 hits -gt 6 interessant
  (waaronder 2 artikelen die via Pubmed ook
  gevonden waren, 1 artikel dat zowel in HW als in
  Family Practice was gepubliceerd en 1 gedateerd
  artikel)

6
Gekozen artikel

• De opbrengst van eventrecorders bij de
  diagnostiek van hartritmestoornissen in de
  huisartsenpraktijk een gerandomiseerd
  effectenonderzoek.
• E. Hoefman, HCPM van Wert, JB Reitsma, RW Koster,
  PJE Bindels
• HW 48 (12) november 2005
• Diagnostic yield of patiënt-activated loop
  recorders for detecting heart rhythm
  abnormalities in general practice a randomised
  clinical trial.
• E. Hoefman, HCPM van Wert, JB Reitsma, RW Koster,
  PJE Bindels
• Family Practice 2005 22 478-484

7
Beoordeling validiteit

• Power-berekening
• Inclusie criteria
• Exclusie criteria
• Procedure
• Randomisatie
• Interventie groep
• Controle groep
• Vergelijkbaarheid van de groepen
• Blindering
• Follow-up
• Intention-to-treatprincipe

8
Patiëntenkenmerken

• 69 HA deden mee
• 253 ptn
• 165 snelle hartslag
• 131 overslag
• 83 licht in het hoofd
• 7 hartbonzen
• Het routine ECG leverde bij 3 een diagnose op.
• 1pt werd geëxcludeerd ivm allergie voor de
  plakkers.

9
Beoordeling toepasbaarheid

• De ptn in dit onderzoek komen overeen met de ptn
  die in de Nederlandse HA-praktijk gezien worden.
• De methode om de indextest uit te voeren is in
  voldoende detail beschreven.

10
Beoordeling resultaat

• Primaire uitkomst maat het aantal ptn bij wie de
  HA na 6 mnd een verklarende diagnose heeft
  gesteld.
• Onverklaard
• Controle groep 38
• Interventie groep 17
• Aantal relevante diagnoses in interventie groep
  was driemaal zo groot.
• Alle relevante diagnoses werden gesteld in de
  controle groep na verwijzing cardioloog of
  beoordeling SEH.

11
Beoordeling resultaat
12
Beoordeling resultaat

• Secundaire uitkomst maat aantal ontdekte
  relevante ritmestoornissen.
• 83 leverde de aanvalsregistratie een diagnose
  op.
• 65 had ritmestoornis, waarvan 19 relevant.
• Secundaire uitkomst maat gebruiksgemak.
• Alle ECGs waren van goede kwaliteit en geen
  enkel ECG mislukte om technische redenen.

13
Beoordeling resultaat
14
Conclusie

• Het betreft een valide en toepasbaar onderzoek.
• Eventrecorders lijken zinvolle en effectieve
  diagnostische instrumenten te zijn voor ptn met
  palpitaties en voor ptn met licht gevoel in het
  hoofd.
• Goed gebruiksgemak.
• Al met al een aanmoediging om een Eventrecorder
  te gaan gebruiken in eerder genoemde casus.

15
Aanvullende publicaties

• Een minimale periode van 2wkn lijkt noodzakelijk
  te zijn om diagnostisch voordeel te kunnen
  ervaren van een eventrecorder.
• Eventrecorders zijn in staat meer diagnoses te
  stellen dan 24-uur holter registraties in ptn met
  palpitaties.
• Kosten
• Eventrecorder 51,-/per gestelde diagnose
• Holter registaties 130,-/per gestelde diagnose
• Family Practice 2007 2411-13 Hoefman et al.
• Journal of Telemedicine and Telecare 2005 11
  (suppl. 1) S114-16, Scalvini et.al

16
Epiloog

• Pt heeft 3 wkn een eventrecorder meegekregen.
• 2 episodes kunnen vastleggen
• Conclusie Paroxismaal atriumfibrilleren .
• Pt is volgens de NHG-standaard (M79) verder
  behandeld.
• Coumarine-derivaten (Acenocoumarol) v.v.
• Metoprolol 50mg 1d1t
• Tot op heden heeft pt nog geen nieuwe episodes
  van hartkloppingen gehad, is niet doorverwezen
  naar cardioloog en heeft geen last van
  bijwerkingen van de behandeling.