Fractures de l

1
Fractures de lextrémité proximale du tibia
2
Les fractures de lextrémité proximale du tibia
sont parfois complexes et associées à des
fractures plus distales ou à des lésions
ligamentaires, voire des luxations
3
étiologie

• Accidents de la circulation
• Chute dun lieu élévé (travail)
• - Compression verticale
• composante de valgus
• ou de varus
• Sport (torsion)
• - Association de lésions ligamentaires

4
Classification en fonction du mécanisme
Compression axiale
Fractures bitubérositaires Fr.
spinotubérositaires latérales et médiales
Compression latérale ou médiale
Fracture-séparation latérale ou médiale
Fracture tassement Fractures mixtes

5
Fractures spino-tubérositaires
6
Fractures unitubérositaires
7
Classification de Schatzker (Clinical
Orthopaedics 1979)
8
Fréquence des types de fractures (classification
de Schatzker)
n I II III IV V VI
Brunschweiler Amiens 2006 101 21 23 15 12 19 11
8è j traumato Salpêtrière 2002 19 11 21 29,5 13,5 13,5 10
Gaston JBJSB 2005 63 14 36 19 17 5 8
Schatzker 1979 79 6 25 36 10 3 20
Brunschweiler
9
Ruptures ligamentaires fractures
unitubérositaires
Il faut faire les manœuvres cliniques classiques,
même si elles sont délicates. Diagnostic
souvent négligé Utilité de lIRM pour voir les
lésions ligamentaires et méniscales fréquentes
10
Fréquence des lésions ligamentaires associées aux
fractures
Brunschweiler
11
Traitement

• Traitement orthopédique
• Traitement chirurgical
• - ostéosynthèse vis, plaques
• - une voie ou 2 voies
• - arthroscopie complémentaire
• - arthroscopie et vissage percutané

12
Traitement orthopédique
Gouttière plâtrée ou cruro-pédieux 45 J risque
de raideur risque de cal vicieux
Traction-mobilisation diminue le risque de
raideur Réservé aux fractures peu ou pas
déplacées et aux sujets très âgés ou inopérables
13
Ostéosynthèse des fractures-séparation
Ostéosynthèse du fragment avec des vis ou une
plaque vissée Mobilisation douce et précoce pour
récupérer la flexion Vissage percutané possible
avec un contrôle arthroscopique
14
Fractures séparation enfoncement

• Le traitement est chirurgical
• Relever le plateau (fragments de spongieux avec
  le cartilage)
• Étayer par une greffe osseuse en dessous ( des
  broches)
• Faire une ostéosynthèse du fragment séparé avec
  des vis ou une plaque
• Intérêt dune chirurgie mini-invasive avec un
  contrôle arthroscopique
• Mobilisation douce et précoce pour récupérer la
  flexion

15
Fractures séparationenfoncements
16
Relèvement des fragments ostéo-cartilagineux
greffe, ostéosynthèse de soutien et de
rapprochement
17
Relèvement des fragments ostéo-cartilagineux
greffe,ostéosynthèse de soutien et de
rapprochement
18
Résultat excellent maintenu 11 ans plus
tard (Apparition de lésions arthrosiques)
19
Fracture-enfoncement du plateau latéral
Relèvement réalisé sous contôle arthroscopique de
la surface articulaire. Greffe sous chondrale et
vissage
20
Fractures complexes
Dans ce cas ancien, 1 seule voie dabord
antérieure facilitée par la fracture associée de
la tubérosité tibiale Ostéosynthèse par 1 ou par
2 plaques Mobilisation précoce
21
Plaque AO Plaques de Bousquet
22
Abord mini-invasif et ostéosynthèse légère
23
Apport de larthroscopie

• Ostéosynthèse sous contrôle arthroscopique des
  fractures séparation-enfoncement des plateaux
  tibiaux
• X. Kassar, P. Beaufils, JL Blin, P Hardy RCO 1999
• Arthroscopic management of tibial plateau
  fractures - comparison with open reduction method
• Odhera T, Arch Orthop Trauma Surg, 2003.
• Arthroscopic Management of Tibial Plateau
  Fractures
• James H. Lubowitz, Arthroscopy 2004

Indications fractures Shatzker I, II, III, IV
24
Fractures comminutives fermées reconstruction
par des vis Fractures ouvertes utiliser des
fixateurs externes avec des broches dans les
fragments proximaux
25
Fractures ouvertes utiliser des fixateurs
externes avec des broches dans les fragments
proximaux
26
Complications post-op possibles

• - Thromboses veineuses 10
• - Infections
• - Algodystrophies

Séquelles

• Raideur articulaire (mob précoce )
• Arthrose

1
2
3
SG
27
Conclusion

• Elles ont la gravité de toutes les fractures
  articulaires
• Réduction chirurgicale la plus anatomique
  possible
• Intérêt de la chirurgie mini-invasive sous
  contrôle arthroscopique
• mobilisation précoce pour éviter la raideur
• Risque darthrose et de prothèse ultérieurement

28
Quel est votre diagnostic ?
29
Le scanner permet de voir des lésions invisibles
à la radio simple
Fracture séparation externe complexe détachant
plusieurs pavés articulaires jusquau plateau
interne
30
(No Transcript)
31
Fractures avec ruptures ligamentaires
Il faut réparer les fractures et les ligaments
32
Fractures avec ruptures ligamentaires
Il faut réparer les fractures et les
ligaments Ici, arrachement de linsertion tibiale
du LCA
33
Fractures de lextrémité Supérieure du tibia chez
lenfant
(voir chapitre spécial fractures de lenfant)
Photo F. Chotel
34
Fracture isolée du tibia peu déplacée, fermée
Photo F. Chotel
35

• Encoche corticale interne
• Hypertrophie corticale externe

Photo F. Chotel
36
Déviation secondaire

• En 10 mois
• Genu valgum important asymétrique

Photo F. Chotel
37
Evolution spontanée

• Recul 5 ans
• Allongement du tibia

Photo F. Chotel
38
Théorie de Weber Incarcération périostée
39
Genu valgum post traumatique

• Connaître ce risque évolutif ? Informer les
  parents
• Réduction non anatomique ? levée chirurgicale de
  
• 
  linterposition
• Guérison spontanée ? le plus souvent
• Très rarement (lt 20 valgus tibial ou gène ) ?
• ostéotomie tibia et péroné diaphysaire, non fixée
  (syndrome de loge )
• épiphysiodèse asymétrique en fin de croissance
• si déformation résiduelle

40
Fractures décollements épiphysaires de
lextrémité supérieure du tibia

• Fractures rares 0,8 des fractures décol-ep
• Salter I 25 et Salter II 45
• Risque dêtre méconnues
• ES du Tibia 55 de la croissance tibiale

41
6 ans

• Type I Trauma en hyperextension

Photo F. Chotel
42

• Type II Trauma en valgus forcé

Photo F. Chotel
43
Manœuvres de réduction
Photo F. Chotel
44
Type III Trauma en valgus forcé
Photo F. Chotel
45
A.. 15 ans
Photo F. Chotel
46
Clichés dynamiques pré-opératoires en valgus forcé

• Rupture LLI
• Salter III spino-tubérositaire interne

Photo F. Chotel
47
Ostéosynthèse respectant la physe
Photo F. Chotel
48
Complications possibles

• Précoces
• Syndrome de loge
• Complic vasculaires 10
• Complic nerveuses 3
• Tardives
• Instabilité et lésion dégénératives 20
• troubles de croissance 10

49
Troubles vasculaires CAT
Bilan vasculaire pré-op précis médico-légal
Réduction urgente  -  Simple abolition de pouls
après réduction gt ostéosynthèse et surveillance
(réapparition du pouls dans les 24 à 48
heures) -  Pied ischémique avant réduction. Non
revascularisation après réduction gt
Artériographie Ostéosynthèse puis
Réparation vasculaire par voie postérieure.
50
Troubles nerveux  CAT

• Neurapraxie détirement
• Manœuvres de réduction douces (surtout en
  traction varus )
• Pas dimplication chirurgicale immédiate
• Exploration chir réparation si EMG entre 3 et 6
  mois avec vitesse de conduction faible ou
  activité de dénervation des muscles distaux)
•   

51
Conséquence de lépiphysiodèse

• Epiphysiodèse totale ou partielle centrale
• Inégalité tibiale sans désaxation
• Puis Varus par croissance du péroné
• Epiphysiodèse Périphérique
• Le plus souvent interne gt Désaxation en varus
• Exceptionnellement en recurvatum
• En flexum ou valgus si épiphysiodèse péroné
  isolée

(Voir diaporama spécialement consacré aux
épiphysiodèses)
52
Fin