La Chirurgia della Mammella: Evoluzione e Nuovi Protocolli La Nostra Esperienza

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La Chirurgia della MammellaEvoluzione e Nuovi
ProtocolliLa Nostra Esperienza

• U.L.S.S. 7 Ospedale di Vittorio Veneto
• U.O. di Chirurgia Generale
• Direttore Dr. N. Bedin
• SEZIONE DI SENOLOGIA
• Dr. G. Orsi

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La Strategia Conservativa

• Conservazione della mammella
• Conservazione dei linfonodi

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Premesse Biologiche

• La prognosi è prevalentemente legata
  allintrinseca aggressività delle cellule
  tumorali

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Ipotesi

• La mastectomia può essere sostituita da una
  chirurgia limitata associata a radioterapia

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Trial Milano I

• T1 N0

Halsted
Quadrantectomia RT
Uguale sopravvivenza a 10 anni
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Trial Milano III- T 2,5cm N0-N1- Recidive Locali

• Chirurgia
• Conservativa

Chirurgia Conservativa RT
recidive a 10 anni (25)
recidive a 10 anni (7)
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Trial Milano III-Sopravvivenza

• Chirurgia
• Conservativa

Chirurgia Conservativa RT
Uguale sopravvivenza a 10 anni
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Nuovi Concetti

• La chirurgia conservativa della mammella
  associata a radioterapia può sostituire la
  mastectomia
• Le recidive locali nella terapia conservativa non
  influenzano la prognosi

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Biopsia del linfonodo sentinella
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Premesse Biologiche

• La dissezione linfonodale non migliora la
  prognosi ma è importante per la stadiazione

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Ipotesi

• Il linfonodo sentinella è sufficientemente
  attendibile nella definizione dello stadio e ha
  lo stesso valore predittivo della D.A.

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Identificazione del linfonodo sentinella
Radiotracciante Particelle colloidali di
albumina umana (80 nm) marcate con 99mTc

• Colorante vitale blu

Iniezione sottodermica o peritumorale
Iniezione sotto-periareolare
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Reperimento del linfonodo sentinella in base ai
differenti tracciantiCase reports
N Metodo SN FN
Giuliano AE, 1994 174 B 66 11
Guenther JM, 1997 145 B 71 10
Borgstein PJ, 1998 130 R 94 5
Cox DR, 1998 466 B, R 94 1
Krag D, 1998 443 R 93 11
Veronesi U, 1999 376 R 99 6
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Trial randomizzato I.E.O.

• 1998-1999
• T1 N0 (516 casi)

257 Biopsia del LS dissezione ascellare
259 Biopsia del LS dissezione ascellare se LS
positivo
Ascella positiva 91 (35,4)
Ascella positiva 92 (35,5)
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Coinvolgimento della catena mammaria interna e
ascellare
Linfonodi ascellari Linfonodi mammari N di casi
Negativo Negativo 269 (61,8)
Positivo Negativo 121 (27,8)
Negativo Positivo 12
Positivo Positivo 33
435
10,4
Dati I.E.O.
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Controindicazioni assolute-carcinoma
infiammatorio-ascella clinicamente
positivaControindicazioni relative/controverse-
chemioterapia primaria-carcinoma
intraduttaleControindicazioni
rimosse-carcinoma in gravidanza-carcinoma
multifocale/multicentrico-T gt 3cm
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Indicazioni alla mastectomia

• Carcinoma multicentrico
• Carcinoma in situ esteso
• T gt 3 cm ( mammella piccola )

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Distribuzione degli interventi per anno
2003-2005 2003-2005 2003 2003 2004 2004 2005 2005
N N N N
Conservativo 107 48,9 36 50,7 36 50,0 35 46,1
Mastectomia 112 51,1 35 49,3 36 50,0 41 53,9
Totale 219 100 71 100 72 100 76 100
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Distribuzione degli interventi per pT
CONSERVATIVO CONSERVATIVO MASTECTOMIA MASTECTOMIA TOTALE
pT N N N
Is 23 79.3 6 20.7 29
1a 16 69.5 7 30.5 23
1b 16 80 4 20 20
1c 43 55.8 34 44.2 77
2 9 18.3 40 81.7 49
3 0 0 18 100 18
X 0 0 3 100 3
Totale 107 48.9 112 51.1 219
20
Dissezione ascellare
N
Eseguita 196 89,5
Non eseguita 23 10,5
Totale 219 100
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Tipo di dissezione ascellare
N
I livello 7 3,6
II livello 87 44,4
III livello 26 13,3
Linfonodo sentinella 71 36,2
Sampling 5 2,5
Totale 196 100
Per ciascun caso si riporta lintervento più
esteso (quindi nei casi di linfonodo sentinella
seguito da dissezione compare solo questultima)
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Ricerca del linfonodo sentinella
Esito N
Positiva 14 17,3
Negativa 66 81,5
Inadeguata 1 1,2
Totale 81 100
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Presenza di componente in situ per pT
Presente Presente Assente Assente Ignota Ignota Totale
pT N N N N
1a 3 21,4 10 71,4 1 7,1 14
1b 6 42,9 7 50,0 1 7,1 14
1c 29 39,2 41 55,4 4 5,4 74
2 24 54,5 19 43,2 1 2,3 44
3 8 44,4 5 27,8 5 27,8 18
Totale 70 42,7 82 50,0 12 7,3 164
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Focalità
N
Unico 171 78.1
Multifocale 45 20,5
Multicentrico 3 1,4
Totale 219 100
25
Motivo degli interventi ripetuti
N
Dissezione 5 2.3
Margini o radicalizzazione 18 8,2
Margini dissezione 5 2,3
Altro 1 0,45
Nessuno 190 86,75
Totale 219 100
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Interventi eseguiti in D.S.

• 94 (43)
• Dimissione il giorno dellintervento o il mattino
  succesivo

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Conclusioni

• I nuovi protocolli (Chirurgia Conservativa e
  Biopsia del linfonodo sentinella) consentono
  lesecuzione di chirurgia mini-invasiva in regime
  di Day-Surgery rispettando i criteri di
  radicalità oncologica.