Titre

1
Cours de CancérologieGénéralités
Jean-Baptiste Méric IFSI Charles Foix, Ivry
2
Epidemiologie
3
Le Cancer en France en 2003
4
Le Cancer en France en 2003
5
Le Cancer en France en 2003
6
Le Cancer en France en 2003
7
Facteurs de risque

• Le tabac
• Le tabac
• Le tabac
• Le tabac
• Le tabac
• Lalcool
• Lalcool
• Les autres.

8
PPS réalisé pour diaporamas-a-la-con.com
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
Cancers dans le Monde, Année 2000Iarc, Lyon, 2001
12
Epidémiologie
Europe 224 317
13
Facteurs de risques des cancers bronchiques

• Tabac 85

• épidermoïde 99
• adénocarcinome 70
• grandes cellules 90

14
Mortalité par cancer bronchique en FranceC.
Hill, Cancer 2001
15
Incidence et mortalité par cancer bronchique aux
USA
Kessler, 1995 et Iarc, 2001
Estimation Année 2000
Hommes
Incidence
78.1
70
Mortalité
55.5
10
USA
France (1997)
Femmes
Incidence
Mortalité
16
Tabac et cancer bronchiqueMortalité spécifique
pour 100 000 personnesPeto, 1996
17
Evolution des ventes et prix du tabac en France
Grammes par adulte et par jour
Prix relatif du tabac corrigé de linflation
18
lt 20 ans Fumeurs quotidiens
Source PST 2001
19
Bilan à long terme

• On peut penser que les deux tiers des
• fumeurs réguliers mourront à cause du tabac
• Source Doll et coll. BMJ 2004 28 529-533
• 50 années de suivi de 36 000 médecins
• anglais

20
Arrêter de fumer vaut énormément la peine

• Risque de cancer du poumon en plus,
• par rapport à un non fumeur
• proportionnel à dose X durée 4,5
• Dose double ? risque double
• Durée double ? risque x 20

21
Réduction de consommation une stratégie très
peu efficace

• 10 cigarettes/j pendant 10 ans risque de base 1
• 10 cigarettes/j pendant 10 ans puis
• 5 cigarettes/j pendant 10 ans risque x
  15
• 10 cigarettes/j pendant 10 ans puis
• 10 cigarettes/j pendant 10 ans risque x
  20

22
En moyenne les fumeurs meurent 10 ans plus tôt
que les non fumeurs.
23
Arrêter de fumer vaut énormément la peine  En
arrêtant à 30 ans, on augmente son espérance de
vie de 10 ans
24
Arrêter de fumer vaut énormément la peine  En
arrêtant à 40 ans, on augmente son espérance de
vie de 7 ans
25
Arrêter de fumer vaut énormément la peine  En
arrêtant à 50 ans, on augmente son espérance de
vie de 4 ans
26
Autres facteurs de risque
27
Facteurs de risque
28
Facteurs de risque
29
Facteurs de risque

• 756217 sujets, Suivi de 6 à 20 ans
• RR 0.90 (0.77-1.05) pour fruits et légumes lt200
  vs gt800g/j
• RR 0.74 (0.57-0.95) pour les cancers distaux

30
Facteurs de risque
31
Autres

• Alimentation
• Soleil
• MST
• Autres
• Pollution? Portable?
• Cannabis?

32
Prévention
33
Les carcinomes

• Les carcinomes
• nombreux (plus de 90 de l'ensemble des cancers
  cutanés),
• rarement mortels car ils ne se propagent pas
• les baso-cellulaires
• Les spino-cellulaires.
• Ils sont facilement guéris par une intervention
  chirurgicale superficielle
• La responsabilité des UV a clairement été
  démontrée dans l'apparition de ces tumeurs.
• Le risque est d'autant plus élevé
• qu'on a la peau claire,
• qu'on a été exposé au soleil pendant l'enfance
• et que les expositions chroniques sont longues
  et nombreuses

34
Les mélanomes

• Les mélanomes
• beaucoup plus rares
• mais aussi beaucoup plus dangereux.
• Les expositions solaires intermittentes et
  violentes, qui provoquent des coups de soleil,
  particulièrement pendant l'enfance
• et sur des sujets à peau claire, aggravent
  considérablement le risque de mélanome.
• Il se propage très vite (en quelques semaines ou
  mois) à d'autres organes du corps.
• 90 des cas environ sont quand même traités avec
  succès.
• Détectés de manière très précoce, une simple
  intervention chirurgicale suffira à la guérison.
• Sinon ce sont les traitements classiques mais
  durs des cancers et peu de guérisons.

35
ENQUETE INPES/BVA (JANVIER 2004) Une étude sur
les comportements, attitudes, connaissances et
opinions des Français vis-à-vis du risque UV
1- Connaissances et représentations Les
risques pour la peau sont connus 91 des
Français citent spontanément les cancers de la
peau, 39 les brûlures et coups de soleil et
30 le vieillissement de la peau, 90 savent
que les coups de soleil de l'enfance sont un
facteur de risque 44 pensent que les coups de
soleil de l'enfance sont sans gravité 22 en
estimant que les coups de soleil de l'enfance
préparent la peau
36

• ENQUETE INPES/BVA (JANVIER 2004)
• La notion de " préparation de la peau au soleil "
• Une part non négligeable de la population pense
  que
• le bronzage naturel (74 des personnes
  interrogées),
• les UV artificiels (24),
• les autobronzants (22) et les pilules à bronzer
  (16)
• préparent la peau et la protègent.
• Les risques pour les yeux sont très peu connus
• 6 des personnes évoquent le risque de " s'abîmer
  les yeux à long terme ",
• 2 celui de cataracte et
• 2 celui de " se faire mal aux yeux sur le
  moment ".

37
Recommandations
38
Votre type de peau ADULTES SEULEMENT
 
Quelle est la couleurde votre peau avant exposition? Quel type de bronzage obtenez vous facilement ?      
Laiteuse Aucun Phototype I Phototype I Sensible
Claire Léger Phototype II Phototype II Sensible
Mate Moyenne Phototype III Phototype III Normale
Très mate Foncé Phototype IV Phototype IV Normale
39
Comment se protéger,
en fonction de l Index UV et de son type de peau.
 
  Voici les recommandations de la Sécurité Solaire  
     

                                                                                                                                                  
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
http//www.inpes.sante.fr/http//www.ligue-cancer
.asso.fr/http//www.sante.gouv.fr/http//www.sfd
ermato.orghttp//www.soleil.infohttp//www.syndi
catdermatos.comhttp//www.vivreaveclesoleil.info
43
Dépistage
44
CANCER DU SEINÉpidémiologie

• Incidence en France
• Environ 42 000 nouveaux cas/an
• Nbre en constante augmentation
• 60 en 20 ans
• Environ 7 métastatiques demblée
• 39 000 diagnostiquées à un stade précoce

45
Dépistage

• Début du dépistage dans les années 80, organisé
  au plan régional à partir de 1989
• 1994 Programme national de dépistage
  systématique sous légide de la DGS
• En 2000, le taux de participation à ce programme
  de dépistage était de 43 alors que la référence
  européenne était de 60
• Nette amélioration grâce au Plan Cancer
• Dépistage gratuit et organisé dans tous les
  départements français
• 7 Millions de femmes concernées en 2004-2005

46
Stade des cancers dépistés

• Sur le total des cancers détectés
• 14,3 sont des cancers in situ
• 35 sont des cancers invasifs ? 10mm
• 71 ne présentent pas denvahissement
  ganglionnaire (N-)
• 31 des nouveaux cas sont des cancers ? 10mm N-

47
CANCER DU SEINÉpidémiologie

• Dépistage
• Femmes concernées 50 à 74 ans
• Reçoivent tous les deux ans, de leur centre de
  SS, une invitation personnalisée pour bénéficier
  dune mammographie gratuite
• Réduction de 30 de la mortalité (données ANAES)
• Réalisé dans des conditions rigoureuses
• Centres agréés
• Experts
• Matériel performant

48

• Facteurs de risque

• Durée de limprégnation oestrogénique
• Puberté précoce, Ménopause tardive (RR1 à 2)
• Nulliparité ou primiparité tardive (RR2 à 4)
• Antécédents personnels de dysplasie mammaire ou
  de cancer du sein (RRgt4)
• Antécédents familiaux de cancer du sein
• Bilatéral ou pré-ménauposique (RRgt4)
• Unilatéral post-ménauposique (RR 2 à 4)
• Antécédents personnels de cancers de lendomètre
  ou de lovaire (RR 2 à 4)
• Syndrôme de prédisposition familiale 5 des
  cas mutations du gène
• BRCA I ou II
• Risque de cancer du sein cumulé au cours de la
  vie 80
• Facteurs nutritionnels obésité (RR 2 à 4),
  alcool?

49
Plan Cancer
50
(No Transcript)
51
(No Transcript)
52
(No Transcript)
53
Cancerogenèse
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
La cellule normale et la cellule cancéreuse
57
Introduction

• Cancer multiplication dérégulée de cellules
  anormales les cellules cancéreuses
• Différentes mais proches des cellules normales
• Intérêt à les différencier
• Diagnostic
• Physiopathologie
• Thérapeutique

58
La Cancérogénèse

• Un tissu sain est le résultat de la
  juxta-position dun grand nombre de cellules
  identiques
• A chaque instant, le nombre de cellules qui
  naissent le nombre de cellules qui meurent
• Un gramme de tissu 109 cellules
• Lorganisme 6 x 1013 cellules

59
Les gènes du cancer

• Oncogène  tout gène auquel une anomalie
  quantitative ou qualitative confère la propriété
  de transformer une cellule normale en cellule
  maligne. Ex HER2, bcl-2, ras.
• Activation par
• Translocation, amplification génique, mutations
• Déméthylation du promoteur, stabilisation ARNm

60
Les gènes du cancer

• Gène suppresseur de tumeur  tout gène dont la
  délétion et / ou la mutation portant sur les deux
  allèles conduisent à une perte de fonction et lui
  confèrent ainsi la propriété de transformer une
  cellule normale en cellule maligne. Gatekeepers
  et caretakers
• Mutation délétion
• dominants négatifs
• association à des oncoprotéines virales
• surexpression ligand,
• mutation des réparases

61
Diagnostic
62
CANCER DU SEIN

• Circonstances de
• découverte

63

• Diagnostic

• Découverte dune tuméfaction mammaire
• Examen clinique
• Imagerie
• Biopsie ----gt Confirmation de la malignité

Auto examination Examen médical
Echographie Mammographie
64
CANCER DU SEINCirconstances de découvertes

• Découverte systématique
• De plus en plus fréquente
• Signes mammographiques classiques
• Opacité régulière, irrégulière ou stellaire
• Micro calcifications
• Désorganisation architecturale du sein

65
CANCER DU SEIN

• Diagnostic

66
CANCER DU SEINDiagnostic

• Examen clinique
• Après un interrogatoire (antécédents et facteurs
  de risque)
• Doit être bilatéral et comparatif
• Recherche de signes inflammatoires
• Recherche dune rétraction cutanée
• Recherche dune anomalie du mamelon ou de
  laréole
• Étude de la mobilité
• Analyse de la taille de la tumeur
• Topographie
• Croissance évolutive
• Palpations des aires ganglionnaires

67
CANCER DU SEINDiagnostic

• Imagerie médicale
• Mammographie
• Examen de référence pour le diagnostic
• Confirme les cancers palpables
• Détecte les cancers infra-cliniques
• Doit toujours être bilatérale et comporter au
  moins les 3 incidences
• Face, oblique, profil
• Diagnostic exact dans plus de 80 des cas
• Échographie
• Examen de 2ème intention
• Tomodensitométrie (scanner) et IRM

68
CANCER DU SEINDiagnostic

• Examen anatomo-pathologique
• Cytoponction
• Consiste à prélever dans une zone suspecte du
  matériel cellulaire afin dy rechercher des
  cellules malignes
• Problème de fiabilité et dinformations à but
  thérapeutique en cas de néoadjuvant

NB La négativité dun examen cytologique
nélimine pas le diagnostic
69
CANCER DU SEINDiagnostic

• Examen anatomo-pathologique
• La biopsie permet de
• Connaître exactement la nature histologique de
  la tumeur
• Préciser son grade
• Doser les récepteurs hormonaux
• Déterminer le statut HER 2 Neu
• Déterminer lexistence de CIC associé, son
  extension.

70

• Bilan avant traitement

• Bilan dextension clinique --gt Stadification TNM
• Evaluation de la taille tumorale (T)
• Recherche dadénopathie (N), axillaires et
  sus-claviculaires surtout
• Recherche de métastases (M), intérêt des examens
  négatifs pour le suivi
• Informations anatomopathologiques
• Grade SBR différenciation de la tumeur
• Présence ou non de récepteurs hormonaux
• Evaluation de la surexpression de HER 2
• Evaluation de létat général, des fonctions
  rénale, cardiaque, hépatique
• Evaluation psychologique

71

• Evolution naturelle du cancer du sein

• 2 théories
• Halstedt maladie loco-régionale rationnel de
  chirurgies larges
• Fisher maladie générale demblée rationnel de
  traitements généraux
• La réalité quotidienne
• Le traitement local est indispensable mais doit
  être limité
• Car le pronostic est lié à la diffusion générale
  qui doit être prévenue
• Voies de dissémination lymphatique et sanguine
• Sites métastatiques et de récidive par ordre de
  fréquence
• Os,peau et rechutes locales, poumon, foie, cerveau

72
CANCER DU SEIN

• Classification TNM

73
CANCER DU SEINClassification

• Classification TNM
• T taille tumorale
• N envahissement ganglionnaire
• M absence ou présence de métastases à distance

74
CANCER DU SEIN

• Facteurspronostics

75
CANCER DU SEINÉpidémiologie

• Probabilités de survie sans rechute et de
  survie globale à 5 ans en fonction de latteinte
  ganglionnaire

Survie sans rechute
Survie globale
Ganglions
Pas de ganglionsenvahis Ganglions envahis 1 à
3 ganglions 4 à 10 ganglions gt 10 ganglions
80-85 60 50-60 30-44 25-40
80-85 60 50-60 30-44 25-40
76

• Facteurs de mauvais pronostic

• Taille de la tumeur
• Envahissement ganglionnaire
• Grade tumoral élevé
• Absence de RH
• Signes inflammatoires

77
CANCER DU SEINFacteurs pronostics

• Bon pronostic T1 , N 0, M 0, SBR I , RH , âge
  gt35 ans
• Mauvais pronostic Tgt1, N , M O, SBR III , RH
  -, âge lt 35 ans
• Pronostic intermédiaire le reste (60 des
  patientes)

78
Opacité hilaire gauche
79
T1 du LSG
80
T1 LSD
81
Tumeur de la bronche souche G
Tumeur dans la segmentaire apicale du LID
82
Volumineux cancer épidermoïde nécrosé du LSD
83
Adénocarcinome périphérique
84
Adénocarcinome métastatique
85
Traitements
86
Traitements du cancer

• Chirurgie
• Radiothérapie
• Chimiothérapie

87
La recherche apport de la chirurgie en
cancérologie

• Chirurgie des métastases

88
Métastases non résecables de cancer colique
89
Chimiothérapie

• Néo-adjuvante
• Adjuvante
• Palliative

90
CBNPC traitement adjuvant

• Chimiothérapie adjuvante dans les stades
  initiaux
• 3 à 4 cures de CT à base cisplatine stades I et
  II après résection complète. Suivi médian 56
  mois.
• Drogues
• étoposide (56 )
• vindésine (6 )
• vinblastine (11 )
• vinorelbine (27 ).
• Survie sans récidive 39 versus 34 à 5 ans
• Survie globale à 5 ans de 45 versus 40

91
Cancer du poumon NPC métastatique

• TXL-CBDCA
• TXL-CDDP
• TXT-CDDP
• GEM-CDDP
• NVB-CDDP

• Tous la même inefficacité!
• Les thérapies ciblées ciblent tout sauf la
  maladie

92
Cancer du poumon NPC métastatique
93
Mécanismes daction

• Agit sur les différents composants de la cellule
• Action préférentielle sur les tissus en
  prolifération rapide

94
Mécanismes de résistance

• Adaptation de la cellule cancéreuse
• Modifications qualitatives et quantitatives de la
  cible!!!

95
Les différentes classes
96
Une séance de chimiothérapie

• Laccueil du patient
• Le bilan biologique
• La surface corporelle
• La préparation des cytotoxiques
• Lutilisation du port-a-cath
• Aseptie
• Aiguille de Hubert
• Suivi de lordonnance, validée par le médecin
• Surveillance
• Déperfusion
• Ordonnance de sortie

97
(No Transcript)
98
La gestion des effets secondaires

• Immédiats
• Nausées/vomissements
• Choc
• Extravasation
• Tardifs
• Fièvre
• Hémorragie
• Anémie
• Alopécie
• Rénale
• Neurologique
• Diarrhées
• Cutanés

99
Toxicité des traitements

• Mucites
• Trop souvent négligées
• Traitement préventif ? curatif, faire simple
• Les recettes ne remplacent pas vos neurones
• Penser
• Au traitement local et général de la douleur
• Au statut nutritionnel, à lhydratation
• Aux autres toxicités, aux déficits enzymatiques

100
Neutropénie

• Neutropénie chimio-induite
• PNNlt1500/mm3
• Dautant plus sévère que profonde et durable

101
Neutropénie définitions

• Neutropénie grades WHO

Gr 0 Gr 1 Gr 2 Gr 3 Gr 4
PNN/109 gt 2 1,5-1,9 1-1,4 0,5-0,9 lt0,5
102
Anémie généralités

• Fréquente
• 30 des patients avant tout traitement
• 54 après 2 cycles de chimiothérapie
• 40 sans chimiothérapie
• 50 avec chimio sans platine
• 70avec chimiothérapie à base de platine
• Rôle pronostique.

103
Anémie intervention

• En dessous de 8 g/dL transfusion
• Seuil ramené à 10 g/dL si
• Âgé
• Coronarien, insuffisant cardio-respiratoire
• Patient sous IEC ou de bêta bloquants

104
Facteurs de croissance

• EPO et anémie
• Eprex/Neorecormon
• 10.000 UI voie SC X3/sem
• Aranesp
• G-CSF et neutropénie
• Granocyte/Neupogen
• 1 amp. SC de J3 à J7-10
• Neulasta

105
Chimiothérapie intensive

• Intensification associée à une auto-greffe de
  moelle
• Peu dindication dans les tumeurs solides
• Myélome-LNH

106
Cancer du sein traitement adjuvant

• Le retour du dose dense par la porte Taxane
• DFS à 4 ans
• Dose-dense82
• Standard75
• N gr 4
• Dose-dense3 - 9
• Standard24-43
• Hospi NF 2-6

107
Chimiothérapie orale

• Xeloda
• Navelbine
• Endoxan
• Celltop

108
Capecitabine et cancer Colorectal
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0
Capecitabine (n603) RR 25.7 5-FU/LV (n604)
RR 16.7 (plt0.0002)
Estimated probability
12.8
12.9
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Time (months)
Hoff PM. Ann Oncol 200011(Suppl. 4)60 (Abst 263)
109
Soins de support
110
Qualité de vie

• Quelques grands principes
• Le malade est un être humain
• Il a une vie hors de lhôpital
• Le cancer ne protège pas des hémorroïdes
• Le douleur cancéreuse nanesthésie pas le reste
  du corps
• Langoisse peut être omniprésente sans parole
• Lexcellence est le niveau minimal exigible

111
Qualité de vie mesure

• Compliquée
• QLQ-C30
• etc..
• Simple
• Comment ça va?
• Quest ce qui ne va pas?
• Vous mangez/dormez/travaillez/buvez/baisez bien?

112
Petits symptomes et grands malheurs

• Chaque jour
• Chaque heure
• Chaque minute
• Chaque seconde
• Se sentir mal
• Et le syndrôme dépressif est pathologique?

113
Recherche
114
EGFR et Cancer ORL
Expression EGFR
1.0
faible
0.8
modérée
0.6
Survivants sans maladie
0.4
élevée
0.2
p.0001
0.0
0
1
2
3
4
5
6/0
Années après chirurgie
Rubin, Grandis et al. JNCI 199890824832
115
Modes dactions anti-EGFR
Anticorps
Ligand
K
K
Dégradation du récepteur
116
EGFR
R
R
K
K
PI3-K
MEK
STAT
PTEN
AKT
MAPK
Transcription Progression du cycle cellulaire
Cyclin D1
P
P
myc
cyclin D1
DNA
prolifération/ maturation
Jun
Fos
Myc
métastases
Radio-chimio résistance
Anti-apoptose
angiogenèse
117
Schéma de lanalyse combinée (joint analysis)
Cancer du sein adjuvant immunochimiothérapie
(3) Analyse combinée NSABP B31/NCCTG N9831 (2)

• Bras contrôle (n 1 679)
• Bras trastuzumab (n 1 672)
• Exclusion du bras B du NCCTG N9831, trastuzumab
  en séquentiel
• Stratification sur le statut ganglionnaire et les
  RH
• Patientes
• N- 6 (0 dans B31, 11 dans N9831)
• RO 52
• 50 lt 50 ans

AC
Bras A NCCTG N9831
Bras 1 NSABP B31
P
Bras 2 NSABP B31
Bras C NCCTG N9831 (concomitant)
H
ASCO 2005 - Daprès E.H. Romond et al.,
présentation orale
118
Cancer du sein adjuvant immunochimiothérapie
(4) Analyse combinée NSABP B31/NCCTG N9831 (3)
Survie sans maladie
Suivi médian de 2 ans (2,4 ans pour le B31, 1,5
an pour le N9831)
AC ?TH
87
85
AC ?T

75
67
n Événements
AC ?T 1 679 261 AC ?TH 1 672 134
HR 0,48 2 p 3 x 10-12
Années depuis la randomisation
B31/N9831
ASCO 2005 - Daprès E.H. Romond et al.,
présentation orale
119
Toxicité cutanée des anti-EGFR
120
La métastase
121
Angiogénèse, invasion et métastases
Angiogénèse
FOYER METASTATIQUE
Angiogénèse secondaire
Dissémination
Invasion
Maintien des cell. endothéliales
Extravasation
Invasion
TUMEUR PRIMAIRE
122
Réponses objectives dans le cancer du rein
123
Nouvelles techniques d imagerie
124
Phase III
125
Résultats
126
(No Transcript)
127
OS
128
Plan Cancer
129
(No Transcript)
130
(No Transcript)
131
(No Transcript)
132
(No Transcript)
133
Pour finir
Parlons de la fin
134
Conclusion

• La cancérologie est une spécialité
• Difficile
• Exigeante
• Transversale
• Unique
• Exceptionnelle
• Venez travailler avec nous!