Dr. Jos

1
IMPACTO DE LA FATIGA CRONICA

• Dr. José Alegre Martín
• Unidad SFC Hospital Vall dHebron - Barcelona

2
EPIDEMIOLOGIA

• Estudios de prevalencia de fatiga en USA
• 1ª Consulta en atención primaria
• fatiga crónica10-20.
• gt 1.000.000 SFC diagnosticados.
• Diferenciación formas de fatiga
• Fatiga crónica inferior a seis meses.
• Fatiga crónica idiopáticagt 6 meses sin criterios
  de SFC.
• Sindrome de fatiga crónica.

3
EPIDEMIOLOGIA

• Chicago Prevalence Study. (Mujeres).
• SFC 522/100.000.
• HIV 125/100.000.
• Cáncer de pulmón 43/100.000.
• Cáncer de mama 26/100.000.

4
EPIDEMIOLOGIA

• No estudios de prevalencia e incidencia en
  nuestro medio.
• Registro de Base Poblacional. (Fundación Mutua
  Madrileña).

5
Causas de FATIGA CRÓNICA
Síndrome de Fatiga Crónica
6
Criterios diagnósticos de FUKUDA

• Fatiga inexplicable, persistente o remitente, de
  debut, que no es debida al ejercicio, no calma
  con el reposo y resulta en una reducción
  substancial de los niveles previos de actividad.
• Cuatro o más de los siguientes, presentes durante
  6 meses o más
• Deterioro en la memoria o en la concentración.
• Odinofagia.
• Ganglios cervicales o axilares dolorosos.
• Dolor muscular.
• Poliartralgias.
• Cefalea de nueva aparición.
• Sueño no reparador.
• Fatiga post-ejercicio.

Fukuda et al, Ann Intern Med, 1994
7
Definición de caso en niños y adolescentes

• Jason LA, et al.
• A Pediatric Case Definition for myalgic
  Encephalomyelitis and Chronic Fatigue Syndrome.
• Journal of Chronic Fatigue Syndrome 2007131-44.

8
Técnicas de cuantificación de la FATIGA y
CALIDAD DE VIDA
9
(No Transcript)
10
SFC CUANTIFICACION DE SINTOMAS

• Fatigue Impact Scale (FIS)
• Funciones cognitivas.
• Actividad física.
• Aspectos sociales
• 40 ítems, con 5 puntuaciones O-4.
• Score global, físico, psíquico y social.

11
(No Transcript)
12
SF-36 Two-Component Model
Physicalcomponent
Socialfunction
Roleemotion
Mentalhealth
Vitality
Mentalcomponent
Ware JE Jr, Sherbourne CD. Med Care.
199230473-483.
13
Técnicas de estudio de la actividad diaria

• Monitorización de la actividad diaria con la
  utilización del actímetro

14
Técnicas de estudio del dolor y el sueño

• Dolor
• Cuestionarios
• SPHERE
• McGill Pain Questionnaire

• Sueño
• Cuestionarios
• Epworth Sleepiness Scale
• 17-item Sleep Assessment Questionnaire (SAQ)
• Estudio poligráfico del sueño.

15
Alteración neuropsicológica (Disfunción
neurocognitiva)

• Deterioro de la memoria operativa
• Alteración en el procesamiento de la información
  y planificación de tareas
• Dificultad en la integración de nueva información
• Dificultad en mantener la atención, en la lectura
  y el aprendizaje
• Distrés psicológico ansiedad, depresión

16
Disfunción Neurocognitiva
17
4 SD 3 SD 2 SD -2 SD -3 SD -4
SD -5 SD

• 3D images
• semiquantitative evaluation
• Normal
• Abnormal gt - 2 SD
• Mild hypoactivity
• Moderate hypoactivity
• Severe hypoactivity

18
SPM compares groups
NORMAL DATABASE
CFS basal
CFS post-exercise
19
METABOLISMO CEREBRAL FDG 12 / 26 PET-FDG
normal 12 / 26 ? bilateral del cíngulo y áreas
mesiales adyacentes 5/12 ? córtex órbitofrontal
2 / 26 ? cunius / precunius
Circonvolución del cíngulo
Observer independent analysis of cerebral glucose
metabolism in patients with chronic fatigue
syndrome Journal of Neurology Neurosurgery and
Psychiatry 200374922-928
20
Síndrome de Fatiga Crónica INTOLERANCIA AL
ESFUERZO FISICO
21
(No Transcript)
22
Los pacientes con SFC muestran una fácil e
inexplicable fatiga tras un mínimo esfuerzo, que
no se recupera con el reposo, y se asocia a
síntomas específicos, que duran al menos seis
meses
El Test del ejercicio cardiopulmonar es un
procedimiento válido para determinar la capacidad
funcional de un individuo
La saturación máxima de oxígeno es un parámetro
estándard para estimar la reserva funcional de un
individuo
23
Optimización de la evaluación en el paciente
diagnosticado de SFC
Carga VO2/kg VO2teórico VO2
(W) (ml/kg/min) L/min
SFC 76.430.1 16.24.9 63.19 1.170.37
Control 129.530.3 23.96.1 88.60 1.300.27
69.5
Control gt SFC
47.5
40.2
24
Estudio de COMORBILIDADES

• Fibromialgia
• Síndrome Seco
• Síndrome Miosfacial
• Trastorno Psiquiátrico
• Disfunción Sexual y Familiar.
• Hipersensibilidades.
• Disfunción Neurovegetativa.
• Síndrome metabólico.

25
Fibromialgia

• Dolor muscular generalizado durante mas de
  tres meses
• 11 de los 18 tenderpoints
• (Importante la utilización del algómetro de
  Fisher )
• Un 20 de los pacientes con criterios del SFC
  cumplen el criterio de los puntos dolorosos.

26
Síndrome seco

• TEST DE SHIRMER
• lt 5 mm en 5 minutos

Rosa Bengala BUT
27
Dolor a la compresión del nódulo

Signo del salto

• RESIDÈNCIA CLÍNICA EN DOLOR I DISFUNCIÓ
  CRANEOMANDIBULAR ODONTOLOGIA

28
(No Transcript)
29
Disfunción sexual y familiar
30
hipersensibilidades
31
RAM tipo A
Reacción adversa
Reacción adversa
RAM tipo B
Reacción adversa
Reacción adversa
32
(No Transcript)
33
Concepto de MCS
MCS Multiple Chemical Sensitivity
WHO Classification of Diseases (ICD-10. Code T
78.4))
El Consensous Report de la reunión de Chicago
2001define la MCS como una condición crónica con
los síntomas1.- Se reproduce de forma
recurrente cronificando2.- Se manifiesta a una
exposición de niveles bajos del metal3.- En
respuesta a múltiples metales no relacionados
entre ellos4.- Mejora o se cura cuando la
exposición a los metales se evita5.- Se
manifiesta en múltiples órganos Entre las
patologías a que se refiere hay la Fibromialgia y
el SFC
34
Tendinopatía, Artrosis y Osteoporosis en el
Síndrome de Fatiga Crònica
35
Síndrome Metabólico
1
2
4
Síndrome Fatiga Crónica
Enfermedad Cardiovascular
3
Enfermedades Inflamatorias y reumáticas
2
36
Disfunción neurovegetativa

• Sintomatología frecuente intolerancia al
  ortostatismo, lipotimia, síncope, alteración de
  la sudoración
• Acción anómala y prolongada de la Ach en la
  vasodilatación arterial
• Déficit del clearance de norepinefrina por
  alteración adquirida o genética del gen que la
  transporta

37
S.N. Autónomo
38
Prueba en tabla basculante y SFC
N 26
N 26
N 13
39
SINDROME DE FATIGA CRONICA

• Informes médicos con la especificación de los
  Criterios Diagnósticos de Holmes y Fukuda.
• Detección de comorbilidades Fibromialgia,
  dolor, sueño, alteración neurovegetativa y
  ansiedad/depresión.

40
SINDROME DE FATIGA CRONICA

• ESTRATIFICACION DEL SINDROME DE FATIGA CRONICA.
• Escalas de impacto, intensidad y atribución de la
  fatiga.
• Estudio de la calidad de vida SF-36
• Impacto del dolor Escala McGuill
• Impacto de la comorbilidad psiquiátrica
  Ansiedad-Depresión.

41
SINDROME DE FATIGA CRONICA.

• SEVERIDAD DEL SFCTEST ERGOMETRICO
• Consumo máximo de Oxigeno.
• Potencia Máxima en Brazos y Piernas.
• Taquicardización con el Ejercicio Físico.

42
SINDROME DE FATIGA CRONICA.

• SEVERIDAD DEL SFCDISFUNCION COGNITIVA
• Bateria neuropsicológica.
• Potenciales evocados cognitivos.
• SPECT cerebral basal y estimulado.
• PET cerebral.
• RNM funcional cerebral.

43
Etiología y Fisiopatología del Síndrome de
Fatiga Crónica
44
Factores Genéticos

• SFC HLA-DQ3 DR4,DR5.
• Estudios en gemelos univitelinos.
• Estudios de expresión genética
• (Analysis microarray) en los monocitos de sangre
  periférica SFC-Controles.
• 8 genes fueron diferencialmente expresados en SFC
  frenta a controles, asociados a disfunción
  inmune (CMRF35 antigeno, IL-8, HD protein)
• 6ª Conferencia Internacional SFC,
• Washington Febrero 2003.

45
GENETICA EN SFC

• Muy frecuente la historia familiar.
• 45 familias controladas en el grupo
  multidisciplinar Español.
• Perfiles genéticos en fibromialgia y SFC.
• Genes del transporte de la serotonina y actividad
  de los canales iónicos tras el ejercicio físico.
• Genes de la activación de las células T y función
  neuronal y mitocondrial.
• Desarrollo de un DNA Chip diagnostico. Rokutan K.
  8 ICFS, USA). 9 Genes de la mRNA expresión.

46
Genética en SFC

• Genes implicados en la regulación del eje
  hipotalamo-hipofiso-suprarrenal
• Genes implicados en el sistema serotoninérgico
• Subgrupo de pacientes con escasa variabilidad de
  la FC y niveles bajos de cortisol urinario
• Rajeevan M. 8ª ICFS Conferencia
• Asociación con antigenos HLA. (DQA101)
• 
  Smith J. JCP 2005

47
Differentially Expressed Genes in Numerous
Pathways
48
Creación de un banco de AND para investigación
en Fibromialgia y Síndrome de Fatiga Crónica

49
Molecular Epidemiology Laboratory Strategy
DNA
Protein Abundance
Protein Function
mRNA
Activity-based Protein Profiling
Genomics
Proteomics
50
Patterns of gene activation and protein expression

• Gene expression patterns break population into
  two
• groups, one with increases in gene expression
  involved in
• immune activation, another with lower levels of
  gene
• expression in areas reflecting metabolism.
• Vernon, Suzanne, presentation CFS Regional
  Conference, Oct 2003
• Whistler et al BMC Physiology 2005 (5)5 e-
  journal

51
(No Transcript)
52
PROTEOMICA EN SFC

• Estudio en LCR en pacientes con SFC.
• 5 proteínas en LCR predictoras del desarrollo del
  SFC.
• Inflamación.
• Antioxidantes.
• Balance proteasas-antiproteasas.
• Apoptosis.
• Reparación endotelial.
• Baraniuk JN. BMC Neurology 2005.
• Casado B. 8ª Conferencia SFC. F.Lauderdale,
  Enero 2007.

53
Factores Infecciosos

• Antecedente de infección en gt 80 síndrome
  viral, respiratoria, GI, urinaria
• Virus EBV, enterovirus, VH-6, retrovirus,
  parvovirus B19
• Bacterias intracelulares Borrelia, Rickettsia,
  Mycoplasma, Chlamydia

54
Factores NO infecciosos

• Cirugía
• Accidente de trabajo y/o trabajo
• Stress psíquico
• Vacunaciones (VHB, tétanos, influenza, polio,
  rubéola, DTP)

55
Desequilibrio Inmunológico

• Disminución función células NK
• Disminución respuesta linfocitos T a mitógenos
• Alteración en el cociente Th2/Th1, con predominio
  de las citoquinas proinflamatorias
• Mayor porcentaje de fenómenos autoinmunes
• gtincidencia de reacciones atópicas y de
  hipersensibilidad retardada
• 70 antecedentes de rinitis
• 30-35 Test cutáneos ()
• síndrome seco
• fenómeno de Raynaud
• Más antecedentes familiares de enfermedades
  autoimmunes

56
NK Functional Activity
40
p 0.05
35
31.9
NK Cytotoxicity
30
25.8
25
n 57
n 31
20
Controls
CFS
57
INTRODUCCION AL INTERFERON Y LA VIA DE LA 2-5A

• Interferón
• 2 grupos
• Tipo I IFN ???. Respuesta a patógenos o
  citoquinas.
• Tipo II IFN ?. Activación linfocitos T.
• Producen activación de la vía de la 2-5A/Rnasa L
  y la activación de los genes inducidos por
  Interferon (a través de la activación de la PKR
  inactiva).

58
Vía de la 2-5A/RNAsa L

Interferon
2-5A-Sintetasas
Doble cadena RNA
2-5A-Sintetasas activadas
ATP
2-5 oligoadenilato
59
2-5 oligoadenilato
Ribonucleasa L activada
Ribonucleasa L latente
-
Degradación RNA
Inhibidor Ribonucleasa L
60
Desequilibrio Inmunológico
61
Desequilibrio Inmunológico
62
Desequilibrio Inmunológico
63
RNAsa L patológica (37KDa)
Disminución inhibidor RNAsa L

• Disminución producción ATP mitocondrial
• Disminución proliferación celular
• Aumento del metabolismo intracelular
• Enlentecimiento de la síntesis proteica y
  regeneración

Activación apoptosis vía caspasas
Canalopatía
64
Elastasa

• Proteasa proveniente de PMN y monocitos.
• Determinada en suero junto a su inhibidor y en
  los monocitos.
• Parámetro relacionado con la severidad de la
  fatiga.
• Asociación con la actividad de la Rnasa L.
• Relacionada con la existencia de síndrome
  inflamatorio (faringitis, aftas
  bucales,febricula).

65
Alteraciones de la Apoptosis
Desequilibrio Inmunológico

• Apoptosis (muerte celular programada).
• Via mitocondrial Liberación del citocromo c
  mitocondrial y caspasa 9.
• Via receptores transmembrana celular (caspasas 3
  y 8).
• Aumento de la activación de la PKR.
• En SFC
• Monocitos Disregulación de la actividad
  apoptótica y esta en relación con la niveles de
  Rnase L.
• PMN Aumento de la apoptosis, que estaria en
  relación con los niveles altos séricos de TGF-B1.

66
Monitorización de la actividad
de la PKR

• Parámetro relacionado con las escalas de
• severidad de la fatiga.
• Asociado a niveles de elastasa monocitaria.
• Mayor relación con infecciones intracelulares.

67
Immune dysregulation pathways in CFS
Genetic Background
Infection
Food
Metals, Chemicals
Allergy Chronic Inflammation
Cognitive problems Pain perception Depression
2-5A PATHWAY
Oxidative Stress
CNS
ROS
Stress
High Elastase Activity
2-5OAS 2-5OAS-like
Low CRH Decreased response to stimulation
RNase L
PKR
HPAaxis
Thyroid hormone resistance FATIGUE
NO
Low NK
Cleaved RNase L
ROS
Ryanodine receptors
Immune System
Opportunistic infections Viral reactivation
Oxidative Stress
Oxidative damage
Ion channels
Muscles
Channelopathies
68
(No Transcript)
69
SINDROME DE FATIGA CRONICA

• ESTUDIO ECONOMICO. CDC.
• Cost Effectiveness and Resource Allocation.
  200421-9.
• USAPerdida de 9,1 billón de dólares por
  perdida de productividad.
• 20.000 dólares por persona/año.

70
SINDROME DE FATIGA CRONICA

• Financial, Occupational, Personal Consequences
  of Disability in CFS. J Rheumatol 2003.
• gt 90 CFSFM. Disminución vida social.
• 40 CFSFM. Perdida de trabajo.
• Severa repercusión en la economia familiar.
• 35 CFSFM. Cambio de trabajo u horas de
  trabajo

71
SINDROME DE FATIGA CRONICA

• ELEMENTOS PREDICTORES DE
• DISFUNCIÓN LABORAL.
• gt 70 DE SFC ENFERMEDAD CRONICA INVALIDANTE.
• Mas de cinco años de clínica de fatiga.
• Debut clínico mayor de 35 años.
• Altas puntuaciones en las escalas de
  fatiga.(Alegre J, JCFS 2005).
• Presencia de sintomas físicos (DOLOR).
• Presencia de comorbilidades. (Fibromialgia,
  Disf.neurovegetativa).

72
SINDROME DE FATIGA CRONICA

• ELEMENTOS PREDICTORES DE INCAPACIDAD LABORAL.
• - Puntuaciones altas en depresión (Test de
  ansiedad-depresión).
• Nivel de consumo máximo de oxigeno en el test
  ergométrico.
• Indices de deterioro cognitivo Cortical,
  subcortical. (Waiss-SPECT-PET).
• Niveles de actividad de elastasa monocitaria.

73
SINDROME DE FATIGA CRONICA

• ELEMENTOS QUE FAVORECEN LA REINTEGRACIÓN
  LABORAL EN CASOS SFC - NO GRAVES.
• - TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL.
• - TERAPIA DE EJERCICIO FISICO PROGRAMDO.
• - REHABILITACION.

74
ACTIVIDAD ASISTENCIAL
75
CIRCUITO ASISTENCIAL DE ENFERMOS CON FATIGA
CRÓNICA
ATENCIÓN PRIMARIA
ESPECIALIDADES MÉDICAS
OTROS
1ª VISITA
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA PRUEBAS DE
IMAGEN ANÁLISIS OTRAS EXPLORACIONES
OPCIONALES VALORACIÓN PSIQUIATRICA
TODOS RX torax y ecografia abdominal
OPCIONAL TAC Y/O resonancia magnética
Electromiograma, polisomnografía
Depresión Mayor Componente Ansiedad-Depresión
76
CIRCUITO ASISTENCIAL (II)
77

• Unidad del Síndrome de Fatiga Crónica
• Hospital Universitario Vall d Hebron
• 2002-2007

78

• Unidad SFC HVH
• Número de enfermos valorados 966
• 728 con SFC según criterios de Fukuda.
• 147 con fatiga crónica invalidante asociada a
  otros procesos
• (cancer, depresión mayor y enfermedades
  inmunes).
• 45 con FC idiopática.
• 125 en valoración por FC.

79
Enfermos Valorados Diagnosticados de SFC Fatiga asociada Alta Perdidos en el control/ Continúan en valoración
2002 76 29 7 6 35
2003 92 14 14 19 9
2004 114 49 14 12 39
2005 123 60 31 13 19
2006 134 73 17 10 34
2007 261 132 33 35 61
80
Enfermos valorados
Diagnosticados de SFC
Fatiga asociada
Alta
Continúan en valoración Perdidos en el control
81
(No Transcript)
82

• Unidad SFC HVH
• Actividad Asistencial
• 1 Médico coordinador de la unidad
• 1 Médico adjunto de M.I.
• 1 Psicólogo clínico
• 1 Psiquiatra
• 1 Médico rehabilitador y/o fisioterapeuta
  (futuro)
• 1 Becario Médico
• 2 Diplomadas en enfermería (becarios)
• 1 Auxiliar administrativa

83

• Unidad SFC HVH
• Actividad Asistencial
• Admisión de Enfermos
• Diagnostico , Tratamiento y Seguimiento de
  pacientes
• Gestión de casos por diplomado en enfermería
• Coordinación y comunicación continua con los
  centros de Atención Primaria de zona
• Diagnostico en Atención Primaria.
• Enfermos diagnosticados y circuitos de envio.
• Colaboración en los tratamientos y seguimiento.

84

• Unidad SFC HVH
• Actividad Docente
• Formación Pregrado en el Departamento de Medicina
  (UAB).
• Formación Postgrado
• Curso Doctorado en el Departamento de Medicina
  (UAB).
• Formación teórico-práctica a médicos Atención
  Primaria.
• Departamento de Salud e Instituto de Estudios de
  la Salud.
• Dirección de Suficiencia Investigadora y Tesis
  Doctorales (UAB).

85

• Unidad SFC HVH
• Actividad Docente
• Formación Pregrado en el Departamento de Medicina
  (UAB).
• Formación Postgrado
• Curso Doctorado en el Departamento de Medicina
  (UAB).
• Formación teórico-práctica a médicos Atención
  Primaria.
• Departamento de Salud e Instituto de Estudios de
  la Salud.
• Dirección de Suficiencia Investigadora y Tesis
  Doctorales (UAB).

86

• Unidad SFC HVH
• Actividad Investigadora
• Convenios de Colaboración
• Unidad del SFC. Centro Médico Delfos.
• (Dra. Ana Mª Garcia Quintana)
• Unidad de Fisiologia del Ejercicio (UB). (Dr.
  Javierre).
• Unidad de Arritmias del HVH. (Dr. Moya).
• Servicio de Medicina Nuclear del CMD.
• (Dra. Isabel Roca)
• Unidad del SFC. Universidad de Brusellas.
• (Dr. Kenny de Meirleir)
• Fundación Roca i Pi (Badalona)
• Fundación FF.
• Universidad Autonoma de Barcelona.

87

• Unidad SFC HVH
• Actividad Investigadora
• Subvenciones
• Beca FIS PI. Disfunción neurovegetativa en los
  pacientes diagnosticados del síndrome de fatiga
  crónica.
• Beca FIS PI. Evaluación de la reserva funcional.
• Beca Mutua Madrileña 2006.Registro de Base
  Poblacional de los pacientes diagnosticados de
  síndrome de fatiga crónica.
• Beca Mutua Madrileña 2006. Metabolitos del oxido
  nítrico en el ejercicio físico.
• Beca Fundación LAIR. Estudio de la asociación
  entre los marcadores biológicos en los monocitos
  de sangre periférica, alteración en el consumo
  máximo de oxigeno la disfunción neurocognitiva.
• Beca FFF. Registro del Banco de DNA en los
  pacientes con el diagnostico de SFC.

88

• Unidad SFC HVH
• Otras funciones
• Organización de la Jornada de Avances en el SFC.
  UAB, desde el año 2002.
• Asesoramiento en el Departament de Salut de la
  Generalitat de Catalunya
• Asesoramiento en el Ministerio de Sanidad.
• Miembro del Comité Internacional del SFC (Dra.
  A.G.Quintana)