Quelques d

1
Quelques définitions

• ACHARNEMENT THERAPEUTIQUE
• Obstination déraisonnable à utiliser tout
  larsenal thérapeutique disponible, pour soigner
  un patient dont le pronostic est très sombre
• Avec pour conséquence principale de retarder la
  survenue dune mort inéluctable

2
Euthanasie

• Etymologiquement  mort bonne  elle consiste à
  mettre fin à la vie dun patient atteint dune
  maladie incurable et évolutive par compassion de
  façon délibérée et active
• Drs Salamagne et Pourchet unité mobile de soins
  palliatifs Hôpital Paul Brousse

3
Ethique

• Cest ce qui est bien
• Pr Sicard, ancien président CCNE

4
La loi du 22 avril 2005 relative aux droits des
malades et à la fin de vie - décrets du 7
février 2006
Louis PUYBASSET Unité de NeuroAnesthésie-Réanimat
ion Département dAnesthésie-Réanimation Hôpital
Pitié-Salpêtrière
5
La loi Leonetti historique
6

• En réanimation 50 des décès surviennent dans un
  contexte de limitation thérapeutique

7
La loi Leonetti historique

• Octobre 2003 Affaire Humbert
• Interpellation du président de lAssemblée
  Nationale Jean Debré par Gaétan Gorce (PS, fait
  partie de la commission Léonetti 2) et Nadine
  Morano (UMP, actuellement Ministre de la famille)
• Mise en place dune mission parlementaire dirigée
  par J Leonetti (cardiologue ayant exercé jusquà
  lâge de 50 ans, actuellement député maire
  dAntibes)

8

• 80 Auditions de la mission parlementaire
  doctobre 2003 à mai 2004
• Rapport de la mission en juin 2004
• 1ère proposition de loi (initiative parlementaire)

9
La loi Leonetti historique

• Pour des raisons législatives il y a eu
  désignation de la commission spéciale, septembre
  2004
• Ré audition et Rapport de la commission spéciale
  18 novembre 2004
• 2ème proposition de loi votée à lunanimité à
  lAN le 30 novembre 2004
• Auditions de la commission des affaires sociales
  du Sénat janvier 2005
• Vote conforme (sans changement) du Sénat le 12
  avril 2005
• Décrets dapplication février 2006

10

• Actuellement commission Leonetti 2, après
  laffaire Chantal Sebire
• Cette fois ci approche du terrain, ce sont les
  malades, leur famille, les soignants, infirmières
  qui sont auditionnées

11
Chantal Sébire

• atteinte d'un esthésioneuroblastome, tumeur très
  rare des sinus et de la cloison nasale, devenue
  incurable, entraînait des douleurs atroces et lui
  avait fait perdre l'odorat, le goût, puis enfin
  la vue six mois avant sa mort.
• Refusant le suicide ainsi que les soins
  palliatifs ,elle demande à la justice ainsi qu'au
  Président de la République française, Nicolas
  Sarkozy,  le droit de mourir dans la dignité 
  car elle souhaite s'éteindre à son domicile,
  entourée des siens et en toute conscience, par le
  biais d'un produit létal, comme cela est autorisé
  en Belgique, aux Pays-Bas ou en Suisse.
• Elle explique sa démarche dans un entretien à
  l'AFP le 26 février 2008, en racontant la douleur
  physique intense que lui cause sa maladie et
  l'avancée de cette maladie

12

• la Chantal Sébire a, par ailleurs, fait des
  demandes auprès de Nicolas Sarkozy et de la
  justice pour obtenir  le droit de mourir
  dignement , et en pleine conscience.
• Sa requête est rejetée le 17 mars 2008 par le
  tribunal de grande instance de Dijon. Celui-ci
  applique la loi Leonetti, qui ne permet que la
  pratique d'une euthanasie passive dans certaines
  conditions. Chantal Sébire est retrouvée morte
  suite à une ingestion massive de barbituriques, 2
  ours plus tard, le 19 mars, à son domicile (le
  même jour que l'écrivain belge Hugo Claus dont la
  loi belge avait permis l'euthanasie).
• Elle était mère de trois enfants âgés au moment
  de sa mort, de 29, 27 et 12ans

13
La loi Leonetti originalité

• Loi dinitiative parlementaire
• La seule proposition de loi votée à lunanimité
  par lAssemblée Nationale dans lhistoire de la
  5ème république

14

• Les principes de la loi
• Consécration de linterdiction de lacharnement
  thérapeutique (art. 1)
• Renforcement de linformation du patient (art. 2)
• Renforcement du libre choix du malade conscient
  (art. 6)
• Introduction de la notion de double effet dans
  la loi
• Introduction de la procédure collégiale (cela
  est réalisé quen France) pour le malade hors
  détat dexprimer sa volonté

15

• La dépénalisation de la limitation de traitements
  (article 122-4 du code pénal) à la condition du
  respect de la procédure
• La consécration des soins palliatifs
• lextension aux établissements médico-sociaux
  (étendre les soins palliatifs aux maisons de
  retraite)
• le renforcement (des moyens) institutionnel

16
Facteur commun aux malades conscients et hors
détat dexprimer sa volonté Interdiction de
lacharnement thérapeutique

• Les actes de prévention, d'investigation ou de
  soins
• ne doivent pas être poursuivis par une
  obstination déraisonnable (et non ne peut comme
  précédemment)
• Lorsquils apparaissent inutiles,
  disproportionnés ou nayant dautre effet que le
  seul maintien artificiel de la vie, les actes de
  soins peuvent être suspendus ou ne pas être
  entrepris

17

• Actuellement
• Plainte au pénal de parents qui disent il a 25
  ans vous avez réanimé un bébé qui est maintenant
  IMC et cela a coûté 2 millions et demandent le
  remboursement de cette somme
• Enjeu qui oblige le médecin à tracer toute ses
  décisions

18
Facteur commun Introduction de la notion de
double effet dans la loi
Si le médecin constate qu'il ne peut soulager
la souffrance d'une personne, en phase avancée ou
terminale d'une affection grave et incurable,
quelle qu'en soit la cause, qu'en lui
appliquant un traitement qui peut avoir pour
effet secondaire d'abréger sa vie, il doit en
informer le malade, la famille ou, à défaut, un
des proches. Dont droit dutiliser cette
thérapeutique si information du patient, de la
famille.
19
Le patient en état dexprimer sa volonté
20
Le cas du malade conscient (art. 3)

• Le médecin doit respecter la volonté de la
  personne après lavoir informée des conséquences
  de ses choix.
• Si la volonté de la personne de refuser ou
  d'interrompre tout traitement met sa vie en
  danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre
  pour la convaincre d'accepter les soins
  indispensables.
• Il peut faire appel à un autre membre du corps
  médical
• Autorisation de larrêt total de lalimentation
  et de lhydratation artificielles (débats du 28
  novembre 2004 à lAN)

21
Article L1111-2 du CSP (le code de Déontologie
est dans le code de santé publique)

• Toute personne a le droit d'être informée sur
  son état de santé.
• Cette information porte sur les différentes
  investigations, traitements ou actions de
  prévention qui sont proposés, leur utilité, leur
  urgence éventuelle, leurs conséquences, les
  risques fréquents ou graves normalement
  prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les
  autres solutions possibles et sur les
  conséquences prévisibles en cas de refus.

22
Article 35 du code de déontologie médicale
(article R.4127-35 du CSP)

•  Le médecin doit à la personne qu'il examine,
  qu'il soigne ou qu'il conseille
• une information loyale, claire et appropriée
  sur son état, les investigations et les soins
  qu'il lui propose.
• Tout au long de la maladie, il tient compte de
  la personnalité du patient dans ses explications
  et veille à leur compréhension

23
Le patient hors détat dexprimer sa volonté
24
Rechercher lexpression de la volonté du patient

• Rechercher et consulter
• Les directives anticipées
• La personne de confiance
• La famille et les proches

25
Les directives anticipées (art. 7)

• Toute personne majeure peut rédiger des
  directives anticipées
• pour le cas où elle serait un jour hors détat
  dexprimer sa volonté.
• Ces directives anticipées indiquent les souhaits
  de la personne relatifs à sa fin de vie
• concernant les conditions de la limitation ou
  larrêt de traitement.
• Elles sont révocables à tout moment.
• A condition quelles aient été établies moins de
  trois ans avant létat dinconscience de la
  personne,
• le médecin en tient compte pour toute décision
  dinvestigation, dintervention ou de traitement
  la concernant.

26
Exemples

• Le patient atteint de sclérose amyotrophique qui
  écrit  je ne veux pas quon mintube si je
  masphyxie  le médecin doit tenir compte de
  cette directive
• car elle correspond à une situation qui a été
  explicitée par le médecin
• Par contre  Si je suis paraplégique, je ne veux
  pas quon réanime  le médecin peut ne pas en
  tenir compte car en France il y a 208 TS seules
  7 ont la volonté de mourir

27

• Dispositif fait pour les patients atteints de la
  maladie dAlzheimer  quand je ne pourrais
  malimenter seul, je ne souhaite pas quon
  malimente
• Dailleurs gériatres considèrent au bout de 3
  arrachages de sonde gastrique, la volonté du
  patient est exprimée et ne reposent pas la sonde
  gastrique

28
Les directives anticipées
29
La personne de confiance

• Loi du 4 mars 2002 sur le droit des malades et
  loi du 22 avril 2005 relative aux droits des
  malades en fin de vie
• Indiquée sur un document libre précisant
• Le nom, prénom
• Adresse
• Date de naissance du patient
• Nom et prénom de la personne désignée

30
La personne de confiance (art. 8)

• Lorsquune personne, en phase avancée ou
  terminale dune affection grave et incurable,
• quelle quen soit la cause et hors détat
  dexprimer sa volonté, a désigné une personne de
  confiance en application de larticle L. 1111-6,
• lavis de cette dernière, sauf urgence ou
  impossibilité, prévaut sur tout autre avis non
  médical, à lexclusion des directives anticipées,
  dans les décisions dinvestigation,
  dintervention ou de traitement prises par le
  médecin.

31
Hiérarchisation

• Directives anticipées
• gt
• Personne de confiance
• gt
• Famille - proches

32
La mise en œuvre de la procédure collégiale
spécificité française? Le cas du patient en fin
de vie

• Art 9 Lorsqu'une personne, en phase avancée
  ou terminale d'une affection grave et incurable,
  quelle qu'en soit la cause, est hors d'état
  d'exprimer sa volonté, le médecin peut décider de
  limiter ou d'arrêter un traitement (quil juge)
  inutile, disproportionné ou n'ayant d'autre objet
  que la seule prolongation artificielle de la vie
  de cette personne, après avoir respecté la
  procédure collégiale définie par le code de
  déontologie médicale (pas de décision solitaire)

33
La mise en œuvre de la procédure collégiale
? Le cas du patient non en fin de vie

• Art 5 Lorsque la personne est hors d'état
  d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt
  de traitement susceptible de mettre sa vie en
  danger ne peut être réalisé sans avoir respecté
  la procédure collégiale définie par le code de
  déontologie médicale

34
La procédure collégialeExposé des motifs la
concertation

• Toutes les personnes auditionnées se sont
  accordées sur le besoin de prendre ces décisions
  médicales qui renvoient leurs auteurs à leur
  propre mort, en concertation avec la famille du
  malade ou ses proches et léquipe soignante.
• Cette concertation présente trois avantages
  elle participe de lélaboration de la relation de
  confiance entre le malade et le médecin elle
  garantit le maximum de transparence à la
  procédure enfin en permettant lécoute et le
  dialogue, elle favorise le travail de deuil
  ultérieur.

35
La procédure collégialeExposé des motifs la
concertation

• Dans cette concertation, plusieurs éléments
  peuvent être pris en considération
• le pronostic médical
• la pénibilité du traitement pour le malade et
  son entourage
• lappréciation de la volonté du malade

36
La procédure collégialeExposé des motifs la
décision

• La responsabilité du médecin en charge du patient
• Lexclusivité de la décision médicale
• Tous les professionnels de santé entendus par la
  mission dinformation ont insisté également pour
  que la décision finale revienne au médecin.
• Confier la décision à lensemble de léquipe
  soignante reviendrait à diluer cette décision.
• Parce quelle est très lourde à prendre, la
  décision finale ne saurait peser sur la famille
  ou sur le personnel paramédical.

37
Le décret procédure collégiale
Art. R. 4127-37. - II. Dans les cas prévus
aux articles L. 1111-4 et L. 1111-13, lorsque le
patient est hors détat dexprimer sa volonté, le
médecin ne peut décider de limiter ou darrêter
les traitements dispensés sans avoir
préalablement mis en oeuvre une procédure
collégiale dans les conditions suivantes La
décision est prise par le médecin en charge du
patient, après concertation avec léquipe de
soins si elle existe et sur lavis motivé dau
moins un médecin, appelé en qualité de
consultant. Il ne doit exister aucun lien de
nature hiérarchique entre le médecin en charge du
patient et le consultant. Lavis motivé dun
deuxième consultant est demandé par ces médecins
si lun deux lestime utile.
38
Le décret procédure collégiale
Art. R. 4127-37. - La décision prend en
compte les souhaits que le patient aurait
antérieurement exprimés, en particulier dans des
directives anticipées, sil en a rédigé, lavis
de la personne de confiance quil aurait désignée
ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui
dun de ses proches. Lorsque la décision concerne
un mineur ou un majeur protégé, le médecin
recueille en outre, selon les cas, lavis des
titulaires de lautorité parentale ou du tuteur,
hormis les situations où lurgence rend
impossible cette consultation. La décision est
motivée. Les avis recueillis, la nature et le
sens des concertations qui ont eu lieu au sein de
léquipe de soins ainsi que les motifs de la
décision sont inscrits dans le dossier du
patient.
39
Le décret procédure collégiale

• Les prérequis
• Rechercher et prendre en compte directives
  anticipées
• Interroger la personne de confiance
• Interroger la famille et les proches sur ce
  quaurait voulu le patient
• La Procédure collégiale en deux phases
• La concertation avec
• La famille et les proches
• Le personnel soignant non médical en charge du
  patient
• Léquipe médicale
• La décision
• Obtenir lavis concordant dun moins un autre
  médecin
• Pas de lien hiérarchique entre médecin en charge
  du patient et consultant
• La traçabilité
• Retranscription des différentes étapes sur le
  dossier médical

40
Le décret procédure collégiale

• La dépénalisation exclusivement en cas de respect
  de la procédure
• Article 122-4 du code pénal
•  N'est pas pénalement responsable la personne
  qui accomplit un acte prescrit ou autorisé par
  des dispositions législatives ou
  réglementaires. 

41
Les soins palliatifs la consécration (art. 4,
6 et 9)

• Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et
  assure la qualité de sa vie en dispensant les
  soins visés à larticle L. 1110-10.
• L. 1110-10 Les soins palliatifs sont des soins
  actifs et continus pratiqués par une équipe
  interdisciplinaire en institution ou à domicile.
  Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la
  souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de
  la personne malade et à soutenir son entourage.

42
Les soins palliatifs lextension aux
établissements médico-sociaux

• Amendement de Mme Paulette Guinchard-Kunstler
  afin de favoriser la démarche palliative dans les
  établissements médico-sociaux qui, assurant
  lhébergement des personnes âgées ou offrant des
  soins de longue durée à des personnes âgées
  dépendantes, dispensent des soins palliatifs.
• Art. 13 Le cas échéant, ce projet identifie les
  services de létablissement ou du service social
  ou médico-social au sein desquels sont dispensés
  des soins palliatifs .

43
Les soins palliatifs le renforcement
institutionnel

• Article 11
• Les contrats conclus avec les établissements
  publics de santé et les établissements de santé
  privés à but non lucratif identifient les
  services au sein desquels sont dispensés des
  soins palliatifs et définissent, pour chacun
  d'entre eux, le nombre de référents en soins
  palliatifs qu'il convient de former ainsi que le
  nombre de lits qui doivent être identifiés comme
  des lits de soins palliatifs

44
Les soins palliatifs le renforcement
institutionnel

• Article 12
• Le projet médical comprend un volet activité
  palliative des services. Celui-ci identifie les
  services de l'établissement au sein desquels sont
  dispensés des soins palliatifs.
• Les modalités d'application du présent article
  sont définies par décret.

45
Lexclusion de lurgence du champ de la loi

• Malade conscient art 4. Dans tous les cas, le
  malade doit réitérer sa décision après un délai
  raisonnable (témoins de Jéhovah et transfusion)
  
• Malade hors détat dexprimer sa volonté hors
  champ de fait à cause de la durée de la procédure

46
Lexclusion de lurgence du champ de la loi
confirmation de loption de larticle L1111-2

• Article L1111-2
• Toute personne a le droit d'être informée sur son
  état de santé.. Seules l'urgence ou
  l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser
  (le médecin).

47
Lexclusion de lurgence du champ de la loi

• Que faire en urgence ?
• 1. Appliquer larticle 1 Ne pas entreprendre des
  actes de soins inutiles, disproportionnés
• 2. Donc décision potentiellement solitaire
• 3. Mais qui nexonère pas le médecin de son
  obligation de motivation et de transparence

48
Mesures principales de la Loi du 22 avril 2005
relative aux droits des malades en fin de vie
(dite Loi Leonetti)

1. Assurer la dignité du patient en toute
   circonstance.
2. Pas dobstination déraisonnable.
3. Respect de la procédure collégiale en ce qui
   concerne la décision de limitation thérapeutique.
   Décision inscrite dans le dossier
4. Recueil de linformation auprès des proches ou de
   la personne de confiance ou directives
   anticipées. Décision inscrite dans le dossier.

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1. Respect de la volonté du patient en phase
   terminale ou situation incurable, de limiter ou
   arrêter les thérapeutiques. Noté dans le dossier.
2. Information du patient sur les effets
   secondaires potentiels de médicaments à visée
   antalgique pouvant provoquer la mort. Noté dans
   le dossier.
3. Possibilité décrire des directives anticipées
   relatives au souhait concernant sa fin de vie (lt
   3 ans)

50
(No Transcript)