Somatizzatori

1
Somatizzatori
eManipolatori

• Si fa presto a dire somatizzazione

2
vi è rimasto estraneo il modo di pensare
psicologico in generale Questa limitazione
costituisce certamente un danno per la vostra
attività medica, dal momento che il malato, come
sempre avviene nei rapporti umani, vi mostrerà
dapprima la sua facciata psicologica, e io temo
che sarete costretti, per castigo, a lasciare una
parte dellinflusso terapeutico al quale aspirate
ai dilettanti, ai guaritori empirici ed ai
mistici, tutta gente che voi disprezzate. Sigmund
Freud prima lezione di Introduzione alla
psicoanalisi Vienna 1915
3
Caso clinico 1presentazione

• LR è uninsegnante elementare di 38 anni che
  lamenta da alcuni anni quelle che lei definisce
  crisi vertiginose.
• Allanamnesi è presente
• Una tiroidite di Hashimoto in condizioni di
  eutiroidismo, tanto che non assume terapia
  sostitutiva,
• Una sindrome da malassorbimento dei Sali biliari
  legata ad un intervento di volvolo ileale in
  adolescenza, che viene ben controllata da basse
  dosi di colestiramina.
• Le suddette condizioni sono state vissute come
  estremamente angosciose e hanno condotto LR alla
  consultazione di un grande numero di specialisti
  ricevendone pareri contrastanti.
• Dopo linsorgenza delle vertigini LR ha
  iniziato un nuovo pellegrinaggio tra medici senza
  vantaggio.

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Caso clinico 2 presentazione

• MC è una studentessa di 25 anni che viene
  accompagnata dai genitori per una cefalea tensiva
  cronica che dura da diversi mesi e che ha
  costretto la ragazza ad interrompere gli studi,
  che a loro dire erano proficui.
• Attualmente le giornate della ragazza procedono
  inoperose tra lamentazioni della ragazza e dei
  genitori che paventano che la loro figlia faccia
  la fine della zia materna, psicotica.
• La ragazza non manifesta speranze di guarigione
  ed esprime scetticismo nei confronti di qualsiasi
  iniziativa terapeutica.

5
Disturbi dansia
Disturbi depressivi
I DISTURBI PSICHICI SONO MOLTO COMUNI IN MEDICINA
GENERALE
Disturbi somatoformi
La psichiatria è la branca più affine alla
medicina generale
6
Il riconoscimento dei Disturbi Psichici in
Medicina Generale
Riconoscimento
Nella popolazione di 1500 assistiti di un
MMG (Prevalenza / anno)
112
84
Soggetti con Dist.Ansia
Soggetti con Dist.Depressivo
75
100
Si presentano al MMG
60
42
Sono riconosciuti
51
34
Sono in terapia
5
5
Sono in cura CPS
Adattato da Sartorius et al. Br J Psychiatry, 1996
7
Il riconoscimento dei Disturbi Psichici in
Medicina Generale
Riconoscimento
Modalità di presentazione e riconoscimento
Disturbi Depressivi in MMG
100
50
Presentazione Psicologica
Presentazione Somatica
Presentazione Mista
Weich S, et all. Br J Gen Pract 1995
8
Caratteristiche cliniche
Il riconoscimento dei Disturbi Psichici in
Medicina Generale
Sintomi somatici non giustificati e Diagnosi
Altre Diagnosi Diagnosi Organica
Prevalenza 3 anni
Mayou R, Farmer A. BMJ 2002325265-8
9
Caratteristiche cliniche
Il riconoscimento dei Disturbi Psichici in
Medicina Generale
Sintomi somatici non giustificati e Depressione
Kroenke K, et all. Arch Fam Med 1994
10
(No Transcript)
11

• SINTOMI SOMATICI DELLANSIA
• Tremori
• Sudorazione
• Dolori e dolorabilità
• Parestesie
• Faticabilità
• Nausea e vomito
• Irrequietezza
• Urinazione frequente
• Palpitazioni
• Vampate
• Vertigini
• Insonnia
• Debolezza
• Dispnea

Lansia è una percezione apprensiva di un
pericolo o di una sventura, accompagnata da un
sentimento di alterazione dellumore o da sintomi
somatici di tensione
12
Caratteristiche cliniche
Il riconoscimento dei Disturbi Psichici in
Medicina Generale
Sintomi somatici correlati a Disturbi Psichici in
MG
Servan-Schreiber D et all. Am Fam Physician. 2000
13
Il paziente che somatizza

• Somatizzatore facoltativo
• Paziente che accetta il fatto che i sintomi
  somatici hanno una base emozionale sottostante.

• Il paziente vive il sintomo come estraneo
  rispetto al Se

• Somatizzatore cronico
• Paziente che è fortemente convinto che i sintomi
  derivano da una malattia organica e non è in
  grado di considerare alcun concetto riferibile ad
  una causalità psicologica.

• Il paziente ha integrato il sintomo nel Se

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In altre parole la somatizzazione può essere

• Un sintomo
• Ad esempio una modalità di presentazione di un
  disturbo depressivo minore
• Una malattia
• Cioè un disturbo somatoforme
• Uno strumento
• Cioè una modalità relazionale di una personalità
  particolare

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WHO
APA
ICD-10
DSM IV
DISORDER
SINDROME
DISTURBO
16
Personalmente, in questi casi, preferisco il
termine disturbo a quello di sindrome, in quanto
questultimo sottintende che il quadro clinico
abbia una correlazione complessiva.

• Il termine disturbo è puramente descrittivo ed
  esprime meglio, a mio avviso, la frammentarietà
  delle nostre conoscenze, ed il fatto che la
  manifestazione descritta non è in se un quadro
  clinico, ma è parte di un quadro clinico più
  ampio, unico per ogni individuo, e che si può
  manifestare isolatamente oppure in comorbidità.

17
Disturbi somatoformi (DSM-IV)

• Caratterizzati da sintomi fisici
• Per i quali non si può dare adeguata spiegazione
  medica
• Sufficientemente gravi da determinare un
  significativo disagio emozionale o unalterazione
  del funzionamento sociale o lavorativo del
  paziente
• Con questa diagnosi il medico afferma che i
  fattori psicologici contribuiscono largamente
  alla manifestazione dei sintomi, alla loro
  gravità e alla loro durata.
• I disturbi non sono frutto di simulazione conscia
  o fittizi

18
SINDROMI SOMATOFORMIICD-10 (O.M.S. 1992)

• F45.0 SINDROME DA SOMATIZZAZIONE
• F45.4 SINDROME DA DOLORE PERSISTENTE
• F45.2 SINDROME IPOCONDRIACA

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Disturbi somatoformiDMS-IV

• Disturbo di somatizzazione (interessa vari
  sistemi organici)
• Disturbo di conversione (sintomi neurologici)
• Ipocondria (convinzione di malattia più che
  sintomi)
• Disturbo di dismorfismo corporeo (falsa
  convinzione o esagerata percezione che qualche
  parte del corpo presenti un difetto)
• Disturbo algico (sintomatologia dolorosa
  correlata o esacerbata da fattori psicologici)
• Disturbo somatoforme indifferenziato
• Disturbo somatoforme non altrimenti specificato

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Disturbo di somatizzazione

• Molteplicità dei sintomi e dei sistemi dorgano
  interessati
• Esordisce abitualmente prima dei 30 anni
• Il rapporto donne uomini è 51
• Tra i pazienti della medicina generale quelli che
  soddisfano i criteri diagnostici potrebbero
  essere il 5-10 (Kaplan)
• Il disturbo è inversamente correlato con la
  scolarità e la posizione sociale
• Si associa frequentemente con altri disturbi
  mentali
• Le caratteristiche di personalità comunemente
  associate sono quelle caratterizzate da
  manifestazioni di rifiuto, paranoidi, o ossessivo
  compulsive
• Rara lassociazione con il disturbo bipolare I o
  labuso di sostanze

21
Disturbo di conversione

• Uno o più sintomi neurologici (paralisi, cecità,
  parestesie, convulsioni, amnesie)
• Che non possono essere spiegati da una malattia
  neurologica o internistica
• Alla manifestazione o allesacerbazione dei
  sintomi sono associati a fattori psicologici
• Il disturbo di conversione si presenta
  frequentemente associato a diagnosi di disturbo
  depressivo maggiore, disturbo dansia e
  schizofrenia

22
(No Transcript)
23
Ipocondria

• Preoccupazione legata alla paura o alla
  convinzione di avere una malattia grave, basata
  sullerronea interpretazione di sintomi somatici.
• La preoccupazione persiste nonostante valutazione
  e rassicurazione medica adeguata
• La preoccupazione non è meglio giustificata da un
  disturbo dansia generalizzato, un disturbo
  ossessivo-compulsivo, disturbo di panico,
  disturbo depressivo maggiore, ansia di
  separazione, altro disturbo di somatizzazione o
  di disformismo corporeo né da disturbo delirante.

24
Disturbo di dismorfismo corporeo

• Preoccupazione per un difetto corporeo
  immaginario o una distorsione esagerata di un
  difetto minimo o minore.
• Perché venga considerata disturbo mentale deve
  causare significativo disagio o limitazione della
  vita personale sociale o lavorativa

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Disturbo algico

• Presenza, in uno o più distretti anatomici, di
  dolore che non viene completamente spiegato da
  unaffezione medica non psichiatrica o
  neurologica
• I sintomi di dolore sono associati a disagio
  emotivo e limitazione del paziente
• Ha una plausibile relazione causale con fattori
  psicologici

26
Distimia

• È caratterizzata da una condizione depressiva non
  molto grave ma persistente nel tempo almeno 2
  anni
• Presenta spesso un decorso cronico ed è
  accompagnata da sintomi nevrotici (fobie,
  disturbi ipocondriaci o somatoformi).
• Nei casi in cui la sintomatologia depressiva
  riveste particolare gravità clinica è indicato un
  trattamento farmacologico.
• La funzionalità sociale e lavorativa di solito è
  poco compromessa.
• E sempre raccomandabile un trattamento
  psicoterapico.
• Se vi è unalternanza con episodi di moderata
  euforia (ipomania) prende il nome di Ciclotimia

27
Disturbi di personalità

• Quando i tratti della personalità sono
  inflessibili e maladattativi, rientrano fra i
  disturbi della personalità.
• I sintomi dei disturbi di personalità sono
  alloplastici (in grado di adattarsi e modificarsi
  allambiente esterno), ed ego-sintonici
  (accettabili per lego).
• Questi soggetti non avvertono ansia in relazione
  ai loro comportamenti maladattativi, e non
  avvertono sofferenza da quelli che gli altri
  percepiscono come sintomi disturbanti, perciò
  sono difficilmente motivati a cambiare.

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Disturbi di personalità classificazione DMS-IV

• Gruppo A
• paranoide, schizoide, schizotipico
• Gruppo B
• antisociale,borderline, istrionico e
  narcisistico
• Gruppo C
• evitante, dipendente, ossessivo-compulsivo,
  passivo-aggressivo, depressivo

29
Caso clinico 1 conclusione

• Alla paziente viene comunicato che lorientamento
  diagnostico è per il disturbo di somatizzazione,
  e invitata ad iniziare terapia farmacologica con
  SSRI.
• La paziente dopo lungo tentennamento accetta.
• LR assume tuttora SSRI e riferisce la scomparsa
  dei sintomi lipotimici, ed un buono stato di
  salute in generale.

30
Caso clinico2 conclusione

• Nonostante le resistenze la paziente inizia
  trattamento con SSRI, traendone giovamento per
  quanto riguarda la cefalea, ed i rapporti con i
  familiari.
• Ciò nonostante decide autonomamente di
  interrompere il trattamento. Il ripresentarsi di
  nuovi sintomi somatici e psichici la costringe
  più volte a reiniziare il trattamento
  farmacologico, cambiando ogni volta farmaco e
  medico di riferimento, e interrompendo ogni volta
  autonomamente la terapia adducendo vari motivi
  soggettivi.
• Recentemente si è rivolta al DSM ove è stata
  avviata ad una psicoterapia.

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Il riconoscimento dei Disturbi Psichici in
Medicina Generale
Capacita Diagnostica in MG
Riconoscere e diagnosticare in 6 minuti
DAP
DAG
Fobia Sociale
DOC
Soggetto ansioso depresso con sintomi somatici
Disturbo Somatoforme
Depressione Maggiore
Disturbo Personalità
Distimia
Uso/abuso Cond.Medica
Disturbo Sottosoglia
Disturbo Adattamento
Lutto
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Riferimento Specialistico

• Indicata tutte le volte che il MMG ritiene di
  non essere in grado di affrontare con competenza
  e serenità la situazione clinica e/o la relazione
  col paziente
• Gravità quadro clinico
• Richiesta del paziente
• Comorbilità psichiatrica e/o medica
• Sintomi psicotici
• Ideazione o comportamenti autolesivi
• Abuso di sostanze
• Bipolarità
• Problemi di compliance
• Altre opzioni terapeutiche (ECT, LT, MTS)

• Rifiuto del paziente
• Accessibilità,
• Tempi attesa

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Psicoterapia

• Indicazioni in molti Disturbi
• (conflitto intrapsichico, problemi
  relazionali,
• con Dist. Personalità)
• Preferita da alcuni pazienti
• In qualche caso alternativa a farmacoterapia
• Coinvolgimento attivo del paziente

• Disponibilità, costi
• Impegno prolungato
• Competenza psicoterapeuta specifica

34

• The

• End