Fisiopatologia del pericardio

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Fisiopatologia del pericardio

• Il pericardio è un sacco distendibile che
  influenza modestamente la gittata cardiaca per
  cambiamenti fisiologici del volume
  intrapericardico e della pressione transmurale.
• Linfluenza diventa sostanziale solo per
  importanti variazioni di volume e pressione
  pericardica, in particolar modo per bruschi e
  consistenti sovraccarichi di volume.

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Curva pressione/volume del pericardio

• In caso di bruschi e consistenti sovraccarichi di
  volume la curva pressione-volume raggiunge la
  porzione esponenziale la pressione pericardica
  aumenta, il pericardio limita fortemente una
  successiva dilatazione cardiaca e si contrappone
  al riempimento diastolico.

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Definizione di pericardite acuta

• Sindrome dovuta allinfiammazione dei foglietti
  pericardici è caratterizzata da
• Dolore toracico
• Sfregamenti pericardici
• Alterazioni ECGgrafiche

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Epidemiologia

• Mancano dati certi di prevalenza ed incidenza
  delle pericarditi nella popolazione generale.
• Diagnosi in 1/1000 ospedalizzazioni.
• Incidenza 2-6 su casistiche autoptiche.

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Classificazione

• Eziologica
• Patogenetica
• Istopatologica

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Classificazione eziologica

1. Idiopatica
2. Infettiva (virali, micobatteriche, batteriche,
   fungine, protozoi, rickettsie, parassiti,
   anaerobi, altri)
3. Infarto miocardico acuto (S. di Dressler)
4. Uremia (uremia non trattata, associata ad
   emodialisi)
5. Neoplasie (k polmonare e mammario, leucemia, LDH,
   linfomi)
6. Traumi (toracici, impianto PM, procedure
   diagnostiche cardiologiche)
7. Malattie autoimmuni (RAA, LES, AR, Sclerodermia,
   connettivite mista)
8. Farmaci (procainamide, INI, penicillina,
   doxorubicina, dantrolene)
9. Radiazioni
10. Aneurisma dissecante dellaorta
11. Mixedema
12. Chilopericardio

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Classificazione istopatogenetica

• Sierose (idiopatiche, virali, da patologie
  sistemiche)
• Fibrinose e sierofibrinose (post-chirurgiche,
  post-infartuali, uremiche e da collagenopatia)
• Emorragiche (tubercolari, neoplastiche)
• Purulente (batteriche, micotiche)
• Caseose (tubercolari)

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Sintomi e segni clinici

• Dolore toracico (infiammazione dei foglietti
  pericardici e spesso della pleura, e/o
  distensione del sacco pericardico in caso di
  abbondante versamento)
• Tachicardia
• Febbre
• Tosse
• Dispnea (correlata a necessità di respiro
  superficiale per evitare dolore o a ripercussioni
  emodinamiche da abbondante versamento)
• Sfregamento pericardico (patognomonico la sua
  assenza non esclude la diagnosi)
• Perdita di peso (se malattia sistemica
  sottostante)

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Confronto clinico tra il dolore nella pericardite
e nella cardiopatia ischemica

• Pericardite
  Cardiopatia ischemica
• Localizzazione precordiale,
  margine retrosternale, braccio
  sinistro
  
• 
  sinistro del trapezio
• Tipo acuto,
  pleuritico, raramente
  costrittivo, gravativo
• 
  sordo o oppressivo
• Influenza dei ? dai movimenti
  toracici nessun effetto
• movimenti toracici
• Durata ore o
  giorno angina
  fino a 20 min,
• 
  
  IMA da 30 min a ore
• Sforzo nessuna
  relazione angina stabile,
  instabile, IMA
• Influenza della si allevia con
  inclinazione nessun effetto
• postura in
  avanti e in ortostatismo
• Fenomeni neurovegetativi assenti
  nausea, vomito,
  sudorazione

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Diagnosi eziologica in 100 pazienti con
pericardite acuta

• Pericardite acuta idiopatica 78
• Pericardite neoplastica 7
• Pericardite tubercolare 4
• Distiroidismo
  4
• Piopericardite
  3
• Collagenopatie
  3
• Aneurisma dissecante dellaorta 1

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Strumenti diagnostici

• Elettrocardiogramma
• Radiografia del torace
• Indici bioumorali
• Ecocardiogramma
• Pericardiocentesi

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Elettrocardiogramma

• Il test diagnostico più semplice ed utilizzato.
• Le alterazioni sono dovute ad una corrente di
  lesione per linfiammazione miocardica
  subepicardica o dellatrio e possono manifestarsi
  dopo ore o giorni dallesordio del dolore.

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Segni elettrocardiografici nella pericardite acuta

• Sopraslivellamento concordante del tratto ST
  nella maggioranza delle derivazioni, tranne aVR e
  V1.
• Assenza di sottoslivellamento del tratto ST,
  tranne che nella derivazione aVR, e
  occasionalmente in V1.
• Sottoslivellamento del tratto PR.
• Ritmo sinusale (di solito) occasionalmente FA o
  flutter atriale.
• Le onde T diventano negative solo dopo che i
  tratti ST ritornano allisoelettrica.
• I voltaggi del QRS diminuiscono se è presente un
  versamento pericardico considerevole.
• Alternanza elettrica occasionale (più frequente
  nel tamponamento pericardico)

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Fasi evolutive elettrocardiografiche nella
pericardite acuta.

• Fasi ST Onda T Segm PR
• I elevato positiva
  depresso o isoelettrico
• II precoce isoelettrico positiva
  isoelettrico o depresso
• II tardiva isoelettrico appiattita
  isoelettrico o depresso
• III isoelettrico invertita
  isoelettrico
• IV isoelettrico positiva
  isoelettrico
• Nel 50 dei casi lECG non è suggestivo, non
  presentando la classica evoluzione nelle 4 fasi.

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Condizioni di sopraslivellamento del tratto ST
oltre allIMA.

• Condizioni varie
• Ipertrofia ventricolare sinistra
• BBS
• Pericardite acuta
• Iperpotassiemia

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Radiografia del torace

• Scarso valore diagnostico nella pericardite
  acuta, non complicata da versamento.
• Utile nel definire leziologia (pericardite
  secondaria a TBC, neoplasia o polmonite).
• Se presente versamento abbondante (gt 250 ml)
  caratteristico aspetto dellombra cardiaca a
  bottiglia dacqua.

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Indici bioumorali

• Emocolture (per escludere batteriemie)
• Tampone faringeo e feci (se si sospetta eziologia
  virale)
• Test cutaneo alla tubercolina
• Analisi istologica del liquido pleurico, succo
  gastrico, espettorato (se si sospetta infezione
  specifica)
• TASL
• Crioglobuline (infezione da mycoplasma)
• Test per la mononucleosi e la toxoplasmosi
• Indici tiroidei (ipotiroidismo)
• Azotemia e creatinina (eziologia uremica)
• ANA, ENA, ANCA e fattore reumatoide (LES e
  artrite reumatoide)

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Ecocardiogramma

• E possibile evidenziare uniperrifrangenza dei
  foglietti pericardici come segno di pericardite
  pregressa o in atto.
• Tecnica estremamente accurata e rapida nella
  valutazione di un versamento pericardico.

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Pericardiocentesi

• Poco utile ed affidabile a scopi diagnostici
  routinari (alta incidenza di FP e FN).
• Buona accuratezza diagnostica quando utilizzata a
  scopo terapeutico, modesta quando adottata
  unicamente a scopo diagnostico.

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Complicanze

• Miocarditi
• Versamento pericardico?tamponamento
• Pericardite costrittiva
• Recidiva

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Versamento pericardico

• Si distinguono due forme
• Senza compressione cardiaca
• Con compressione cardiaca
• Laumento della pressione intrapericardica
  dipende da
• volume assoluto del versamento
• Velocità di formazione del versamento
• Caratteristiche fisiche del versamento

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Versamento non iperteso

• Può essere asintomatico o dare dolore sordo,
  costante e oppressivo o manifestare sintomi da
  compressione di strutture vicine disfagia,
  tosse, dispnea, singhiozzo, raucedine.
• Radiografia del torace ombra cardiaca a
  bottiglia dacqua.
• ECG riduzione voltaggio del QRS.
• Ecocardiogramma spazio ecoprivo tra epicardio e
  pericardio parietale (per lintera sistole e
  diastole).

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Tamponamento cardiaco

• Aumento della pressione intrapericardica tale da
  limitare il riempimento diastolico ventricolare e
  determinare ipotensione e ridotta perfusione
  dorgano.
• Se il versamento pericardico supera il volume di
  riserva pericardica la pressione pericardica
  salirà in modo notevole determinando una caduta
  quasi a zero della pressione transmurale del VD.
• Il tamponamento cardiaco può non evidenziarsi in
  caso di ipovolemia e determinare una condizione
  emodinamica di tamponamento a bassa pressione,
  senza segni di ipertensione venosa.

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Cause di tamponamento cardiaco

• Neoplasie maligne
  32-58
• Pericardite idiopatica
  14
• Uremia
  9-14
• IMA
  9
• Perforazione cardiaca iatrogena 7,5
• Infezioni batteriche
  5-7
• Tbc
  1-5
• Radiazioni
  4
• Mixedema
  4
• Aneurisma dissecante dellaorta 4

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Reperti obiettivi di tamponamento cardiaco

• Pressione venosa sistemica elevata (100)
• Polso paradosso (98)
• Frequenza respiratoria ? 20/min (80)
• Frequenza cardiaca ? 100 bpm (77)
• Pressione arteriosa sistolica lt 100 mmHg (64)
• Toni cardiaci attenuati (34)
• Rumori di sfregamento pericardico (29)
• Rapido calo della pressione arteriosa (25)

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Polso paradosso

• Caduta della PA gt 10 mmHg o totale scomparsa del
  polso durante linspirazione.
• E unesagerazione della lieve normale riduzione
  inspiratoria della pressione transmurale del VS
  (diminuisce la pressione intratoracica e
  pericardica aumenta il riempimento atriale dx e
  del VD e la gittata sistolica dx, il SIV si
  sposta a sinistra poiché il cuore opera in un
  volume finito, il riempimento del VS e la sua
  gittata sistolica ?).
• Si osserva anche in BPCO, TEP, shock emorragico
  o settico, pericardite costrittiva,
  cardiomiopatia restrittiva.

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Ecocardiogramma e tamponamento cardiaco

• M-mode
• - Reciproche variazioni respiratorie nei
  ventricoli (aumento inspiratorio nelle dimensioni
  del VD e decremento nel VS)
• - Compressione della cavità ventricolare destra
• - Pseudo-prolasso della valvola mitrale
• Bidimensionale
• - Collasso protodiastolico VD e diastolico AD
• - Collasso AS
• - Variazioni reciproche nella dimensione delle
  camere ventricolari con gli atti respiratori
• - Vena cava inferiore dilatata
• - Aspetto a cuore oscillante (swinging heart)

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Pericardiocentesi

• Il liquido pericardico può essere evacuato
  tramite
• Pericardiocentesi percutanea con ago o con
  catetere
• Pericardiotomia attraverso finestra pericardica
• Pericardiectomia parziale o estesa

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Rischi e complicanze della pericardiocentesi

• Complicanze mortali lt 5
• Emopericardio acuto
• Aritmie
• Gravi crisi vagali

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Pericardite costrittiva

• Si verifica quando una densa fibrosi,
  calcificazione e adesione dei foglietti
  pericardici creano un guscio rigido attorno al
  cuore limitandone il riempimento.

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Eziologia della pericardite costrittiva

• Idiopatica
• Post-attinica
• Post-cardiochirurgica
• Post-pericardite non specifica
• Post-infettiva
• Neoplastica
• Uremica
• Post-traumatica

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Sintomi e segni della pericardite costrittiva

• Sintomi
  
• -astenia
• -ortopnea
• -tosse
• -dispnea da sforzo
• -disturbi addominali
• -distensione addominale

• Segni
• -edema
• -ascite
• -epatomegalia
• -versamento pleurico
• -polso paradosso (1/3)
• -segno di Kussmaul
• -pressione venosa elevata
• -Knock pericardico
• -Retrazione sistolica itto della punta

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Differenze tra costrizione cronica e tamponamento

• Costrizione
  cronica Tamponamento
• -Durata dei sintomi
  mesi-anni
  ore-giorni
• -Dolore toracico
  raro
  frequente
• -Segno di Kussmaul
  spesso presente
  assente
• -Polso paradosso
  lieve o assente
  notevole
• -Ombra cardiaca al telecuore normale,
  raramente ? di solito ?
• -Calcificazione pericardica spesso
  presente assente
• -Knock protodiastolico spesso
  presente assente
• -Versamento pericardico assente
  sempre
  presente
• -Fibrillazione atriale
  spesso presenti
  assenti
• -Polso venoso (atrio dx) XY
  profonde (onda W) X o XY
  

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• Knock pericardico tono aggiunto protodiastolico
  lungo la marginosternale di sinistra, corrisponde
  alla brusca cessazione del riempimento rapido.
• Segno di Kussmaul turgore delle vene del collo
  in inspirazione per aumento della pressione
  atriale destra (presente anche nellIMA dx, nella
  stenosi della tricuspide, nelle cardiomiopatie
  restrittive non nel tamponamento cardiaco).

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VERSAMENTO PERICARDICO CRONICO IDIOPATICO

• NON SI RISCONTRA CAUSA DEL VERSAMENTO
• NO PROGRESSIONE DI MALATTIA DURANTE PERIODO DI
  OSSERAVAZIONE
• ALLECO VERSAMENTO ANTERIORE VERSAMENTO
  POSTERIOREgt20 MM A FINE DIASTOLE
• PERSISTENZA PER PIU DI TRE MESI

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RACCOMANDAZIONI PER VERSAMENTO PERICARDICO CRONICO

• PERICARDIOCENTESI, NON OSSERVAZIONE
• PERICARDIECTOMIA SOLO SE RECIDIVA DI VERSAMENTO
  DOPO PERICARDIOCENTESI

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Pericardite acuta recidivante

• Definizione attacchi ripetuti di pericardite in
  pazienti senza evidenza di malattie sistemiche.
• Devono essere soddisfatti i seguenti criteri
• La pericardite deve essere idiopatica
• Deve essere documentata dalla presenza di
  versamento pericardico, sfregamenti pericardici,
  tipiche alterazioni ECGrafiche.

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Patogenesi

• Uno stimolo iniziale potrebbe determinare una
  flogosi che si automantiene con meccanismi
  immunologici
• E stata riscontrata unalta prevalenza di
  anticorpi antimiocardio nelle recidive di
  pericardite idiopatica o postinfartuale.
• E stato suggerito un meccanismo da citolisi da
  linfociti T (natural killer).
• E stata ipotizzata uninfezione virale
  persistente da enterovirus.

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Decorso

• La frequenza delle recidive è del 15-32.
• Il problema delle recidive è di qualità della
  vita per il dolore toracico che può essere
  invalidante.
• Il decorso è benigno e nel 40 dei casi si ha una
  remissione spontanea raramente è stata segnalata
  levoluzione in costrizione o tamponamento
  cardiaco.

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Terapia delle pericarditi (1)

• Scopo della terapia
• Alleviare i sintomi.
• Ridurre o guarire linfiammazione.
• Rimuovere o curare la causa patogena
  responsabile, se riconoscibile.
• Intervenire sulle complicanze.

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Terapia delle pericarditi (2)

• Nella pericardite acuta idiopatica e virale la
  terapia è basata sulluso di
• FANS -ASA (5-6 g/die)
• -indometacina (100-200 mg/die)
• Prednisone 40-60 mg/die per 1-3 sett. (25 mg/die
  in media). Graduale e lenta riduzione del
  dosaggio fino a 0,15 mg/kg/die per ancora 2-4
  sett. E poi sospendere in tre mesi.

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Terapia delle pericarditi (3)

• La terapia delle recidive è difficile, perché
  spesso inefficace e frustrante. La maggior parte
  degli autori sconsiglia luso degli steroidi,
  tuttavia esistono dati favorevoli sulluso degli
  steroidi se ad alti dosaggi (prednisone 1 g/die
  e.v. per 3 giorni o 1-1,5 mg/kg/die per 4 sett.),
  perché in tal modo avrebbero efficacia
  antimmunitaria e non solo antinfiammatoria.
• Risultati incoraggianti si sono ottenuti con la
  colchicina (1 mg /die).