Projets de RPC

1
Radiothérapie des cancers du sein pT1a, b
 Groupe petites tumeur  Yazid Belkacémi,
David Coeffic, Paul Cottu, Florence Dalenc,
William Jacot et Magali Lacroix-Triki
2
Conflits dintérêts Aucun
3
Evolution des concepts et désescalade
4
Peut-on se passer du  boost ?
5
La méta analyse

• TRT conservateur bénéfice en contrôle local
• ? Réduction du risque absolu de RL de 20 à 5
  ans
• ? Réduction de mortalité par cancer 5 à 15
  ans
• Méta analyse
• (dans lhypothèse dabsence
  dautres causes de DC)
• 4 rechutes locales évitées à 5 ans
• ? 1 décès par cancer du sein évité à 15 ans
• ? Pas de sous-groupes qui ne bénéficient pas de
  la RT

6
Saint Paul-de-Vence

• LIRRADIATION DE LA TOTALITE DE LA GLANDE
  MAMMAIRE DOIT ETRE SYSTEMATIQUE
• APRES CHIRURGIE CONSERVATRICE
• Sein 50Gy boost 16 Gy
• Aucune exception!!!
• Niveau 1 - Grade A

Belkacemi Y et al. CROH 2010
7
 Boost 

• Place du  boost  après irradiation mammaire
  selon âge

Clarke M et al. 2005
Barthelink H et al. 2006
8
 Boost 

• Place du  boost  selon lâge et autre facteurs
  pronostiques

Postoperative breast irradiation should
therefore be considered in all patients
undergoing breast-conserving surgery,
irrespective of age. For women aged over 70 years
with a low risk of recurrence (eg, small tumours
lt 2cm, clear margins, N-, HR), the absolute
reductions in local recurrence tend to be slight
and mortality is usually associated with
non-breast-cancer related conditions.
9
 Boost 
pT1 a, b N0 la pratique en France
Radiothérapie n Total
Durée de la radiothérapie (semaines) 569 6,0 1,0 6,0 1 11
Délai entre chirurgie et début de la radiothérapie (mois) 571 1.97 1.12 1.6 0.2 7.1
Volume Sein/paroi Chaine mammaire interne Sus claviculaire Axillaire 578 Aucun 2 574 (99 ) 55 (10 ) 33 ( 6 ) 4 ( 1 )
Boost effectué 574 513 (89 )
Coordination Y. Belkacémi, F. Dalenc Promoteur
Roche
10
Conclusion

• 2 Essais randomisés
•  boost  niveau de preuve
• Effet indépendant de lâge (après 60 ans)
• Après 70 ans
• Pas détude pour le boost mais RT vs RTTAM
• Bénéfice moindre (pour la RT de façon générale)
• Sélection tenir compte des paramètres
• (bas grade, RH, N-..?)

11
Hypofractionnement

• Place de lirradiation hypofractionnée de la
  totalité de la glande ?

12
Hypofractionnement
Schéma Canadien 50Gy en 25 fractions en 5
semaines vs 42.5Gy in 16 fractions en 3
semaines Stratification âge (50) T (lt 2cm)
TRT adjuvant et centre
13
Schéma Canadien Cancer
Care Ontario Regional Cancer Centres Princess
Margaret Hospital Montreal General Hospital
Suivi 144 mois
Whelan et al. NEJM 2010
14
Schéma
Canadien Commentaires résultats extrapolables
à toutes ?
Stratification sur lâge lt 2cm Pas de boost, ni
RT ganglionnaire Pas dinclusion des N Pas de
seins volumineux Peu de CT adjuvante ?
Meilleure esthétique ? Impact de lâge et T
Whelan et al. NEJM 2010
15
Schémas Anglais
16
Schémas Anglais
Auteur Population Suivi (ans) Traitement Récidives locales ()
Start B (n 2215) T1-T2 N- R0 6 40 Gy/15fr/ (2.67 Gy/fr) 19j 2
Start B (n 2215) T1-T2 N- R0 6 50 Gy/25fr/35j 3.3
Start A (n2236) T1-3 N0-1 M0 Conservateur ou mastectomie 5.1 41.6 Gy/13 Fr (3.2 Gy/fr) 3.2
Start A (n2236) T1-3 N0-1 M0 Conservateur ou mastectomie 5.1 39 Gy/13 fr (3 Gy/fr) 4.6
Start A (n2236) T1-3 N0-1 M0 Conservateur ou mastectomie 5.1 50 Gy/25 fr/35j 3.2
17
Patients
Trial A (2236) Trial B (2215)
Mean age (yrs) 57,2 57,4
Breast conserving surgery 85 92
pT size lt 2 cm 2-3 cm 3 cm 51 27 22 64 26 10
Grade 3 28 23
Node ve 29 23
Breast boost (BCS patients) 61 43
Lymphatic RT 14 7
Chemotherapy 36 22
Tamoxifen 79 87
Haviland JS et al., SABCS 2012, S4-1
18
Meta-analysis of START pilot START ABSubgroup
analyses of LR relapse (n5861)
Fraction sizes gt 2.0 Gy
Fraction size 2.0 Gy
better
better
No of patients
Hazard ratio (95 CI)
Age Primary surgery Axillary nodes (pN) Tumour
grade Boost RT Adjuvant CT
lt 50 yrs gt 50 yrs
1389 4472
0.84 (0.62, 1.15) 1.07 (0.83, 1.38)
Breast conserving Mastectomy
5348 513
0.97 (0.80, 1.19) 0.91 (0.46, 1.81)
Negative Positive
4318 1421
1.10 (0.86, 1.40) 0.80 (0.57, 1.11)
1 2 3
1213 2398 1272
0.96 (0.51, 1.82) 1.07 (0.72, 1.59) 0.86 (0.59,
1.25)
No Yes
2749 3071
0.99 (0.74, 1.32) 0.99 (0.76, 1.29)
No Yes
4346 1480
1.09 (0.86, 1.38) 0.81 (0.57, 1.14)
.4
.6
.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
Hazard Ratio (95 CI)
Haviland JS et al., SABCS 2012, S4-1
19
Conclusion

• 3 Essais randomisés
• Hypofractionné niveau de preuve
• Résultats non extrapolables aux N
• Stratification
• Taille lt 2 cm
• Taille lt 2 cm 50-65 des patientes
• Hypofractionné dans pT1a, b N0
• Conforme essai Canadien, START B
• Tenir compte des autres paramètres
• Efficacité grade, âge, CT..?
• Toxicité volume mammaire, RT ganglionnaire

20
IPAS

• Place de lirradiation partielle et accélérée
  hors essai ?

21
APBI consensus statement from the ASTRO
Sélection des patientes

• Based on 645 original research articles
• 4 published randomized clinical trials
• 38 published prospective single arm studies
• Suitable group
• Cautionary group
• Unsuitable group

Smith BD et al. IJROBP, 2009
22
APBI consensus statement from the ASTRO
ASTRO consensus statement guidelines regarding
patient selection for accelerated partial breast
irradiation off clinical trial
Smith BD et al. IJROBP, 2009
23
Sélection des patientes - ESTRO
24
Conclusion

• Données prospectives monocentriques
• Abondantes, suivi lt 10 ans
• 4 essais randomisés
• Points critiques
• Consensus américain et européen
• Suitable group
• gt 60 ans
• pT1
• CCI et autres histologies favorables
• berges gt 2mm
• RH

25
RTIO

• Place de lirradiation partielle et intra
  opératoire ?

26
The Lancet 2010
27
Essai TARGIT-A

• Publié en résultats préliminaires en 2010
• Lancet 201037691-102
• 2232 patientes randomisées à 4 ans
• 95 de Survie Sans Récidive pour lensemble de
  la population, sans différence significative
  entre les 2 groupes
• Bras TARGIT 1,2 de récidives
• Bras RT sein 0,95 de récidives
• PNS

28
San Antonio 2012

• Actualisation des données
• Sur la population définitive de 3451 patientes
• 1721 dans le bras INTRABEAM
• 1730 dans le bras radiothérapie externe
• 1010 patientes ont un suivi minimum de 4 ans
• 611 patientes ont un suivi minimum de 5 ans
• Les évènements locaux ont augmenté de 13 à 34
  depuis 2010
• Le taux de récidives locales à 5 ans est en
  défaveur du RTIO
• 23 (3,3) vs 11 (1,3), p0,042

• Vaidya J.S et al., SABCS 2012, S4-2

29
Conclusion

• Données monocentriques (utilisant les électrons)
• Patientes sélectionnées bon Pc taux de
  récidives rassurants
• Résultats de lessai de MILAN
• Essai TARGIT (Rx basses énérgies)
• Taux de récidives en défaveur de INTRABEAM !
• La sélection des patientes est primordiale ?
• (gt 60 ans, RH, tumeur lt 2 cm, GS-) Vaidya J.S
  et al., SABCS 2012, S4-2

30
No RT

• Pas de radiothérapie pour qui ?

31
Essais randomisés TAM vs TAM-RT
n stade TRT Suivi (ans) RL () Maj. 8 ans p
Fyles gt 50 ans Hughes gt 70 ans 386 383 319 317 T1-2 T1-2 T1 T1 TAM TAMRT TAM TAMRT 5.6 5.6 7.7 0.6 4 1 17.6 3.5 - - 0.001 0.001
Fyles AW et al. NEJM 2004 Hughes KS et al.
NEJM 2004
32
Essais randomisés TAM vs TAM-RT
Age gt 50y TAM vs TAMRT T ? 1cm, RH (n 611)
TAM RT p
TAM
RL à 5 ans 0.6 0.002
7.7 Métastases 4 NS 4.5
S/groupe
Fyles A et al. NEJM 2004
33
Essais randomisés TAM vs TAM-RT
Bénéfice après 70 ans ?
Suivi 8,2 ans
TAMRT
TAM
Rechute loco régionale à 9 ans 1
7 plt0.001 Rechute mammaire 1 6 DFS
0.99 0.96 Métastases à distance 3 3 p
0.59 Mortalité spécifique 2 2 p 0.92 DC
dautres causes 27 26 p 0.84 (86) (82
)
Hughes KS et al. NEJM 2004
34
Données registre
Bénéfice après 70 ans ?

• SEER n 8724
• 70 ans (med 77)
• T1N0, RE Pas de RT 27
• Taux de RL RT- RT
• 5 ans 5 1 p lt 0.001
• 8 ans 8 2.3
• Patientes 70-79 ans avec minimal comorbidity 
• ? Bénéfice maximal

Smith B et al. JNCI 2006
35
Etude prospective pts gt 70 ans n 354
Chirurgie conservatrice, berges saines TAM
seul Pas de CA ni RT
Rechute locale Taux global 4,2 (pT1
4) Mortalité par cancer du sein 17
n DC 268 Causes autres que le
cancer 222 83
36
Conclusion
37
Merci