Quelques cl

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Quelques clés pour une lecture critique des
essais thérapeutiques

• Michel Cucherat mcu_at_upcl.univ-lyon1.fr
• Équipe IMT Université Lyon 1
• Service de biostatistique, CHU Lyon

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But de la lecture critique

• Juger de
• la validité scientifique (fiabilité du résultat)
  et
• de l'intérêt clinique
• d'un résultat d essai thérapeutique dans le but
  de
• modifier ou ne pas modifier sa pratique

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Objectif

• le bénéfice apporté par ce traitement est-il
  suffisamment établi et cliniquement pertinent
  pour justifier son utilisation ?
• les données disponibles fournissent elles une
  preuve, suffisamment fiable, que le traitement
  permettra datteindre, de manière satisfaisante,
  l'objectif thérapeutique recherché ?

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Trois axes

• la validité interne
• est-ce que le résultat est exact ?
• juger de la fiabilité de létude (biais)
• la pertinence clinique et sa représentativité
• ce résultat représente-t-il un bénéfice
  intéressant en pratique et est-il extrapolable ?
• la validité externe
• est-ce que ce résultat est concordant avec les
  autres connaissances sur le sujet ?

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Validité interne
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Validité interne

• Écarter un faux positif du au hasard
• réalité statistique
• Écarter un faux positif du à un biais
• le résultat est sûr (exempt de biais)
•  faux positif  argument en faveur de
  lefficacité dun traitement en réalité sans
  effet

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Validité interne - Réalité statistique

• Éliminer le rôle du hasard
• Voir si la différence est statistiquement
  significative p ? 0.05,
• risque ? de faux positif lt 5
• risque ? risque de conclure à tort
• Écarter un risque dinflation du risque ? par
  répétition des tests statistiques
• À chaque test on prend un risque de 5 de
  conclure à tort

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Inflation du risque alpha

• Situations dinflation du risque ? par répétition
  des comparaisons
• Absence de critère principal
• Analyses en sous groupes
• Recherche de leffet répétée dans le temps
• Analyses intermédiaires  non protégées 

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Validité interne - Biais

• Biais
• Le résultat observé peut provenir dune autre
  cause que le traitement
• la méthodologie empêche la survenue de biais
• Essai biaisé
• Il existe un défaut dans la méthodologie ou la
  réalisation
• qui est susceptible dentraîner une différence au
  niveau du critère de jugement, même en labsence
  deffet du traitement
• Existe-t-il une différence entre les 2 groupes
  (autre que le traitement) qui pourrait expliquer
  la différence observée au niveau du critère de
  jugement principal ?

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Exemple de biais
Ev. cardiovasculaires
Diabétique 15
6
Traitement
10
Diabétique 45
La différence de fréquence des ev.
cardiovasculaires peut provenir de la différence
de pronostic et non pas de leffet traitement
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Les différents biais

• Un biais de sélection est évoqué
• quand le résultat présenté peut provenir dune
  différence dans le pronostic de base des patients
  
• Biais de réalisation
• différence dans le suivi et les soins appliqués
  aux patients
• Biais de mesure
• différence dans l'évaluation du critère de
  jugement
• Biais d'attrition
• différence au niveau des "sorties" d'étude

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Chasse au biais
Biais à éviter Moyen pour éviter le biais
Biais de sélection randomisation (comparabilité des groupes)
Biais de réalisation double aveugle
Biais de mesure double aveugle(mesure en aveugle)
Biais dattrition pas dattrition (perdu de vue) analyse en intention de traiter
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Pertinence clinique
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Pertinence clinique

• La question est cliniquement pertinente
• Le critère de jugement est pertinent cliniquement
  et correspond à un objectif thérapeutique
• Le résultat est de taille suffisante pour être
  intéressant en pratique
• La balance bénéfice risque est acceptable
• Le résultat a été obtenu sur des patients
  représentatifs de ceux vus en pratique
• Le traitement a été utilisé dans un contexte de
  soins similaires à celui de la pratique
  quotidienne

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Critères de jugement

• Pertinence du critère principal dévaluation
• Critère clinique
• Et non pas critère intermédiaire
• Événements cliniques vs baisse de PA

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Pertinence de la mesure

• Artériopathie des membres inférieurs
• Mesure du périmètre de marche
• augmentation statistiquement significative de 20
  m
• quel est le service médical rendu au patient ?
• quel intérêt de passer de 200m à 220m
• Fréquence du succès
• fréquence des patients retrouvant sous traitement
  un périmètre de marche de 500m

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Taille et précision de leffet thérapeutique

• Taille de leffet
• Quantifié avec le risque relatif
• 6 versus 10
• RR 6/10 0.6
• Réduction relative de risque de 40
• Risque relatif représenté avec un IC à 95 ?
• RR0.80 IC 95 0.70 0.91
• Précision de leffet la borne péjorative de
  lIC représente le plus petit effet du traitement
  que lon ne peut raisonnablement exclure
• Bénéfice minimal garanti
• ? cet effet reste-t-il intéressant cliniquement ?

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Zone de bénéfice insuffisant
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Pertinence de la taille
Lancet 2001

• Essai DAIS
• Effet du fénofibrate sur la progression des
  plaques d'athérosclérose coronarien chez le
  diabétique
• fénofibrate vs placebo
• 731 hommes et femmes suivi 3 ans
• Résultat
• ralentissement de la progression des plaques
• le traitement a réduit de 0.04 mm la diminution
  du diamètre moyen sur 3 ans (p0.028)
• Quid des événement clinique ?

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Évaluation de la balance bénéfice / risque

• Effets indésirables de gravité supérieure à la
  maladie ?
• Fréquence des effets indésirables trop importante
  par rapport au bénéfice ?
• Comparaison avec les effets indésirables des
  traitements existants

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Cohérence externe
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Cohérence externe

• Concordance avec dautres essais sur le même
  domaine
• un seul essai ne suffit pas
• intérêt de la méta-analyse (hétérogénéité ?)
• Concordance avec les autres connaissances dans le
  domaine (physiopathologie, épidémiologie,
  pharmacologie, )

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