SOMMARIO

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SOMMARIO

• Basi essenziali dellomeostasi glucidica
• Il diabete
• Definizione, epidemiologia
• Diagnostica di laboratorio
• Classificazione
• Fisiopatologia diabete tipo I e II
• Manifestazioni cliniche
• Complicanze acute e croniche
• Trattamento
• Esercizio fisico e diabete
• Esercizio e trasporto del glucosio
• Effetto dellesercizio nel diabeteconsiderazioni
  generali
• Lesercizio fisico nella prevenzione del diabete
• Esercizio fisico e substrati energetici nel
  soggetto sano
• Effetti dellesercizio nel diabete tipo I e II
• Possibili complicanze dellesercizio nel diabete
• Lesercizio fisico nel diabetico consigli e
  precauzioni

Diabete esercizio fisico
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Pancreas, insulina e glucagone
Diabete esercizio fisico
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Omeostasi glucidica a digiuno (pannello
superiore) e dopo pasto (pannello
inferiore)
Diabete esercizio fisico
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Principali funzioni dellinsulina
Diabete esercizio fisico
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Definizione

• Sindrome eterogenea che raggruppa diverse
  condizioni morbose caratterizate da un disordine
  complesso del metabolismo intermedio la cui
  manifestazione cardine è costituita
  dalliperglicemia.
• Tutti questi disordini sono riconducibili ad un
  deficit, assoluto o relativo,di insulina.

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Epidemiologia

• Prevalenza di DM nella popolazione mondiale 1-5
  (fm54)
• Prevalenza in Italia 2.85
• Studi in alcuni paesi mostrano un aumento
• dellincidenza negli ultimi anni
• (2003 150 mill di casi, per 2025 sono stimati
  300 mill).

Diabete esercizio fisico
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Valori di glicemia diagnostici per diabete
mellito e ridotta tolleranza ai carboidrati
Diabete esercizio fisico
OGTT, 75 g
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Classificazione

• DIABETE PRIMITIVO
• Tipo I (insulino-dipendente, IDDM)
• Tipo II (non insulino-dipendente, NIDDM)
• DIABETE SECONDARIO
• Pancreatico
• Endocrino
• Associato a malattie genetiche
• Da farmaci e tossici
• Da anomalie del recettore insulinico
• Da anomalie della molecola insulinica
• DIABETE DA MALNUTRIZIONE
• DIABETE GRAVIDICO
• RIDOTTA TOLLERANZA AI CARBOIDRATI

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Fisiopatologia del DM tipo I

• Predisposizione genetica
• Processi autoimmuni
• Riduzione assoluta di insulina
• (distruzione delle cellule ß del pancreas)

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Patofisiologia del DM tipo II
Fisiopatologia del DM tipo II

• Insulinoresistenza epatica
• Insulinoresistenza periferica
• Metabolismo difettoso del glucosio nel muscolo
  scheletrico
• Disfunzione delle cellule ß del pancreas

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Principali caratteri clinici del diabete tipo I
e tipo II
DM I DM II
Aggregazione familiare rara molto frequente
Età insorgenza lt40 gt40
Fenotipo magro obeso
Insulinemia bassa o indosabile normale o elevata
Chetosi presente assente
Condizioni metaboliche Instabili stabili
Terapia insulinica costante rara
Associazione con HLA frequente nessuna
Alterazioni immunitarie presenti assenti
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Sintomi
Manifestazioni cliniche

• Sintomi generali aspecifici stanchezza, astenia
• Sintomi per iperinsulinemia e ipoglicemia senso
  di fame, sudore, cefalea
• Sintomi per iperglicemia e glucosuria poliuria,
  sete, polidipsia, calo ponderale
• Sintomi per disturbi degli elettroliti crampi
  notturni, disturbi visivi
• Sintomi dermatologici prurito, infezioni

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Complicanze
Complicanze

• ACUTE
• Coma iperosmolare, chetoacidosico o ipoglicemico
• CRONICHE
• Macroangiopatia
• Coronaropatia
• vasculopatia obliterante periferica
• Vasculopatia cerebrale
• Microangiopatia
• Retinopatia
• Nefropatia
• Piede diabetico
• Neuropatia
• Iperlipidemia e steatosi del fegato

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TRATTAMENTO DEL DIABETE
DIETA
ATTIVITÀ FISICA
TERAPIA FARMACOLOGICA
AUTOCONTROLLO
MOTIVAZIONE
ISTRUZIONE
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Meccanismi di trasporto del glucosio nel muscolo
Diabete esercizio fisico
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Studi sullinsorgenza del DM tipo II (III)
Effetto dellesercizio sulla proteina GLUT-4,
GLUT-4 mRNA e glicogeno-sintetasi mRNA del
muscolo scheletrico in pazienti con diabete tipo
2 e soggetti di controllo prima (UT) e dopo
allenamento (T) Dela et al, Diabetes 1994
43862-5
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Esercizio fisico nella prevenzione di DM tipo II
Esercizio fisico nella prevenzione di DM tipo II

• Fattori di
• rischio
• inattività
• obesità
• stress
• dieta

Fattore di rischio resistenza insulinica
Disposizione genetica
DM tipo II

DM tipo II complicazioni

• Esercizio fisico regolare
• ? r insulinica
• ?trasporto del glucosio

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Esercizio fisico nella prevenzione di DM tipo II
Esercizio fisico nella prevenzione di DM tipo II

• Grasso corporeo
• riserva del glucosio
• Massa muscolare
• flusso ematico
• contenuto della proteina per il trasporto del
  glucosio
• attività della glicogeno-sintetasi

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Esercizio fisico e incidenza di diabete Wei Ann
Intern Med 1999 13089-96
White bars low fitness group Light tinted bars
moderate fitness group Dark tinted bars high
fitness group
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Esercizio fisico e prevenzione del
diabeteTuomiletho, N Engl J Med 2001 344
1343-50
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Studi sullinsorgenza del DM tipo II (I)
Esercizio fisico e prevenzione del
diabete Diabetes Prevention Program Research
Group, N Engl J Med 2002 346393-403
Diabete esercizio fisico
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Studi sullinsorgenza del DM tipo II (III)
Esercizio fisico e prevenzione del diabete Pan,
Diabetes Care 1997 20537-44
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Attività fisica nel soggetto sano
Attività fisica nel soggetto sano

• Una serie di variabili influenzano
  lutilizzazione dei
• substrati energetici durante esercizio
• INTENSITÀ elevata consumo di glucosio
• bassa ossidazione di lipidi
• DURATA allinizio si consuma glucosio, poi FFA
• ALLENAMENTO il soggetto allenato utilizza meno
  carboidrati, ma più FFA ha quindi un più lento
  consumo di scorte di glicogeno e quindi gt
  resistenza a sforzi di lunga durata

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Controllo glucidico durante attività fisica nel
soggetto sano
Controllo glucidico durante attività fisica nel
soggetto sano

• INSULINA per effetto inibitore della
  innervazione alfa-adrenergica sulle cellule ß
• GLUCAGONE in risposta alla riduzione dei
  livelli glicemici soprattutto in caso di
  esercizio intenso o di lunga durata
• CATECOLAMINE promuovono glicogenolisi
  epatica e muscolare

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consumo energetico muscolare ()
100
GLICOGENO DEL MUSCOLO
ACIDI GRASSI LIBERI DA LIPOLISI
GLICOGENOLISI NEL FEGATO
GLUCONEOGENESI
attività muscolare intensiva
4h
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Effetti dellattività fisica nel DM II
Effetti dellattività fisica nel DM II

• A breve termine glicemia
• sensibilità insulinica
• trasporto del glucosio durante
• esercizio fisico
• screzione di insulina
• secrezione di glucagone
• secrezione di adrenalina
• A lungo termine miglioramento del controllo
  metabolico
• calo ponderale
• TG, LDL, VLDL
• HDL

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Effetti dellattività fisica nel DM I

• Nel diabetico tipo I in buon compenso metabolico,
  
• gli effetti sono comparabili con quelli di un
• soggetto sano. Un eccezione è la riduzione della
• glicemia durante e dopo sforzo (rischio di
• Ipoglicemia).
• Nel diabetico scompensato invece, qualsiasi
• attività fisica è sconsigliata perchè comporta un
• ulteriore aumento della glicemia, di FFA e
• soprattutto dei corpi chetonici (rischio di coma
• Iperosmolare).

Diabete esercizio fisico
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ATTIVITÀ MUSCOLARE
Glicemia (mg/100ml)
400
Diabetico scarsamente compensato
300
200
Diabetico in buon compenso
100
sano
min
0
210
Diabete esercizio fisico
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Rischi durante attività muscolare
Rischi durante attività fisica
scompenso metabolico iperglicemico-chetosico
ipoglicemia

• prima dellattività fisica
• Glicemia 330 mg/dl
• Chetonemia 2 mmol/l
• Cause
• ? insulina,
• ?glucagone
• ? acidi grassi liberi
• ? chetoni
• Sintomi
• disturbi visivi,
• astenia, testa pesante, coma

• Cause
• ? insulina,
• ? utilizzo di glucosio
• ? gluconeogenesi
• Sintomi
• tremori,ansia,sudorazionecefalea, disturbi
  visivi, disturbi della concentrazione, coma

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Diagnosi differenziale
Diagnosi differenziale
Coma iperosmolare
Ipoglicemia
sviluppo lento, giorni veloce, minuti
fame
sete
musculatura ipotonica ipertonica, tremore
cute secca umida
respiro profondo, acetone normale
bulbi oculari morbidi normale
febbre, dolori addominali delirio, ev. deficit neurologici
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POST-EXERCISE LATE-ONSET HYPOGLICEMIA
Post exercise late-onset Hypoglicemia

• È CARATTERIZZATA DA
• comparsa di ipoglicemie 6-15 ore dopo lesercizio
• insorgenza tipicamente notturna
• sintomi severi anche con perdita di coscienza
• colpisce soggetti non allenati o atleti nella
  fase di riallenamento dopo un periodo di riposo
• POSSIBILI CAUSE
• aumentata sensibilità insulinica
• sottrazione di glucosio ematico per restaurare i
  depositi di glicogeno muscolare ed epatico
  utilizzati in corso di attività fisica intensa
• anormalità della controregolazione
• inadeguato adattamento operato dal paziente

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Potenziali mechanismi con cui lesercizio fisico
può aggravare complicanze dorgano già in atto in
pazienti diabetici
Potenziali meccanismi con cui lesercizio fisico
può aggravare complicanze dorgano già in atto
in pazienti diabetici

• pressione arteriosa
• aggregabilità piastrinica senza un
  consensuale incremento del rilascio di
  prostaciclina
• Attivazione della cascata coagulatoria senza un
  consensuale incremento della fibrinolisi
• viscosità ematica per volume
  plasmatico circolante
• Insorgenza di aritmie
• proteinuria
• Lesioni traumatiche ai piedi

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Sport consigliati

• Tipo di paziente
• Qualsiasi paziente diabetico
• Marcia veloce
• Corsa leggera (jogging)
• Nuoto
• Sci fondo
• Equitazione
• Golf

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Sport consentiti

• Tipo di paziente
• Compenso glicemico ottimale
• Capacità di controllo ed autogestione della
  terapia
• Calcio
• Pallacanestro
• Pallavolo
• Pallamano
• Canottaggio
• Atletica leggera
• Ginnastica artistica
• Danza classica

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Sport sconsigliati

• Sport violenti che comportano frequenti sobbalzi
  e scuotimenti del capo, o vengono svolti in
  ambienti pericolosi
• Pugilato
• Lotta libera e greco-romana
• Alpinismo
• Paracadutismo
• Sci estremo
• Sport subacquei
• Sport motoristici

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Controindicazioni assolute allattività sportiva
non agonistica nel DM tipo I
Controindicazioni assolute allattività sportiva
non agonistica nel DM tipo I

• Brittle diabetes
• retinopatia proliferante
• pregressa necrosi miocardica, anche silente
• post-exercise late-onset hypoglicemia non
  correggibile con opportuno programma educativo
• nefropatia diabetica lieve o comunque livelli di
  microalbuminuria ripetutamente gt 80 µg/m
• ipertensione sisto-diastolica gt 160/100 mmHg

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Suggerimenti per una attività fisica sicura - 1

• Prima di iniziare lattività
• Conoscere la malattia e saperla gestire
• Apparato cardiovascolare
• PAO
• ECG (da sforzo dopo i 35 anni o 15 anni di
  malattia)
• Apparato locomotore
• Esame del piede
• Apparato visivo
• Esame fondo dellocchio (retinopatia)

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Suggerimenti per una attività fisica sicura 2a

• Durante le sessioni di attività
• Misurare la glicemia prima (durante, se
  lesercizio è prolungato) e dopo lattività
• Particolarmente importante nel corso delle prime
  sessioni
• Bere, possibilmente prima di avvertire la sete
• Evita la disidratazione
• Portare con se zucchero per prevenire o trattare
  lipoglicemia
• Indossare indumenti e calzature adeguate

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Suggerimenti per una attività fisica sicura 2b

• Durante le sessioni di attività
• Programmare lattività, possibilmente alla stessa
  ora
• Lesercizio alla stessa ora e alla stessa
  distanza dallassunzione dei farmaci facilita il
  controllo metabolico
• Lattività risulta utile se praticata
  regolarmente
• 3-4 volte/settimana
• 30 minuti
• Allenarsi in modo graduale e progressivo
• Aumento del carico
• Aumento della durata

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Alimentazione e terapia

• Assumere il pasto 3 ore prima dellesercizio
• Insulina endogena tende a decrescere
• Al momento dellesercizio la digestione è
  completata
• Se lattività è intensa e prolungata, assumere
  uno spuntino ogni 30-45 minuti
• 1 frutto
• 1 bicchiere di latte
• 3-4 zollette di zucchero
• 25 g di cioccolato
• 2 fette biscottate

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Alimentazione e terapia

• Insulina
• Ridurre la dose
• ?10-20 per intensità moderata e durata breve
• ? 30-50 attività intensa e/o lunga durata
• Non iniettare nelle zone interessate
  dallesercizio
• Preferire laddome
• Iniettare
• Pronta 3 ore prima
• Intermedia 8 ore prima

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Ipoglicemia trattamento

• Ipoglicemia grave Carboidrati a rapido
  assorbimento
• 4 zollette di zucchero
• 5-6 caramelle
• 200 ml Coca-cola
• 200 ml latte con 2 zollette di zucchero
• Ipoglicemia lieve Carboidrati a lento
  assorbimento
• 30 g pane

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