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Premio Estatal a la Creatividad 2007
Una idea...una solución!
FICHA DE REGISTRO DE PROYECTO
Fotografía de Proyecto y/o Prototipo (Dibujo para
la categoría Primaria)
01 [phone], EXT. 9259
NOMBRE DEL PROYECTO
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DATOS GENERALES DEL AUTOR DEL PROYECTO O DEL
RESPONSABLE DEL EQUIPO DE TRABAJO
Nombre __________________________________________
____________________ Fecha de Nacimiento ____
/____ /____ Domicilio ___________________________
_________________________________ _________
Código Postal ___________ Colonia
________________________________________________
Teléfono (s) ___________________________________
Correo Electrónico ______________________________
_ Localidad _____________________ Municipio
______________ Escuela o Institución
__________________________________________________
__________________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno

Nombre (s)
Día Mes Año
Lada
Número (s)
Nota Deberá anexar copia de identificación
personal (IFE), en caso de ser menor de edad,
copia de la credencial de la escuela.
CATEGORÍA
1) Primaria ________ 2) Secundaria ________ 3)
Media Superior ________ 4) Superior ________ 5)
Abierta ________
Hoja 1/3
2
MODALIDAD
Individual ________
Por equipo ________
BREVE DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO
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_______________________________________________ __
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______________________________ ___________________
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_____________ ____________________________________
______________________________________________ ___
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IMPACTO SOCIAL Y/O ECONÓMICO DEL PROYECTO
(PROBLEMA QUE AYUDA A SOLUCIONAR, PARA EL CASO
DE LA CATEGORÍA PRIMARIA)
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________________________________ _________________
__________________________________________________
_______________ __________________________________
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REQUERIMIENTOS MÍNIMOS INDISPENSABLES PARA LA
INSTALACIÓN DEL PROTOTIPO EN LA SALA DE
EXHIBICIÓN (ESPACIO REQUERIDO, CONTACTOS
ELÉCTRICOS, LÍNEA TELEFÓNICA, MOBILIARIO, ETC.)
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_______________ __________________________________
________________________________________________ _
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Hoja 2/3
3
DATOS GENERALES DE LOS OTROS INTEGRANTES DEL
EQUIPO DE TRABAJO (SÓLO PARA LA MODALIDAD POR
EQUIPO y MÁXIMO TRES PERSONAS)
Nombre __________________________________________
____________________ Fecha de Nacimiento ____
/____ /____ Domicilio ___________________________
_________________________________ _________
Código Postal ___________ Colonia
________________________________________________
Teléfono (s) ___________________________________
Correo Electrónico ______________________________
_ Localidad _____________________ Municipio
______________ Escuela o Institución
__________________________________________________
__________________________________
Día Mes Año
Apellido Paterno
Apellido Materno

Nombre (s)
Lada
Número (s)
Nombre __________________________________________
____________________ Fecha de Nacimiento ____
/____ /____ Domicilio ___________________________
_________________________________ _________
Código Postal ___________ Colonia
________________________________________________
Teléfono (s) ___________________________________
Correo Electrónico ______________________________
_ Localidad _____________________ Municipio
______________ Escuela o Institución
__________________________________________________
__________________________________
Día Mes Año
Apellido Paterno
Apellido Materno

Nombre (s)
Lada
Número (s)
DATOS GENERALES DEL ASESOR DEL PROYECTO ( PARA LA
CATEGORÍA ABIERTA ES OPTATIVO)
Nombre __________________________________________
____________________ Fecha de Nacimiento ____
/____ /____ Domicilio ___________________________
_________________________________ _________
Código Postal ___________ Colonia
________________________________________________
Teléfono (s) ___________________________________
Correo Electrónico ______________________________
_ Localidad _____________________ Municipio
______________ Escuela o Institución
__________________________________________________
__________________________________
NOTA Doy fe de que el presente proyecto cumple
con lo estipulado en el Punto 6 de las Bases, ya
que no ha sido premiado con anterioridad en
certámenes similares a nivel estatal, nacional ó
internacional.
Entrega
Vo. Bo.
______________________________ Nombre completo y
firma Asesor del Proyecto
______________________________ Nombre completo y
firma Representante del Proyecto
Tepic, Nayarit, a ________ de ____________________
_______ de 2007
Hoja 3/3