Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante - PowerPoint PPT Presentation

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Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante

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Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante ... N0 M0 - les N1 tout T, M0 Anatomie du rectum 12-14cm S2-S3 plancher pelv (b sup releveurs) ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante


1
Cancer du Rectumles bonnes pratiques en RT
adjuvante
  • Arnaud Methlin

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Intro
  • Chirurgie classique
    - T1T2,N0 M0 S 5ans 85-90
    - T3 T4, N0 M0 S 5ans 50
  • - N1 tout T, MO S 5ans 30
  • - répartition égales entre RL et méta
  • Discussion RT adjuvante concerne donc
  • - les T 3 T4, N0 M0
  • - les N1 tout T, M0

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Anatomie du rectum
  • 12-14cm
  • S2-S3 ?plancher pelv (b sup releveurs)
  • 1/3 sup (3-4cm) péritonisé en ant et lat
  • 2/3 inf sous périt ds mésorectum (fascia recti)
  • en avt
  • - homme apon de Denonvilliers
  • - femme mésorectum sinterrompt au nv de
    cloison recto-vaginale et paramètres

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anatomopathologie
  • Mésorectum siège de la plupart des récid
  • Chir mésorectum vs chir classique récid/2
  • Cône inversé
  • chir diff en bas
    mésorectum - large, T
    proche fascia recti
  • - T rectale en général tx RL 0 à 10
  • - T rectale basse tx RL 15 à 30
  • Importance de la marge radiaire (circonf)
    cône étroit en bas
  • - Donc mésorectum CTV

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anatomopathologie
  • Récidives locales axe antéro-post
  • Femmes cloison recto-vaginale
  • Hommes concavité sacrée
  • Extension
  • - pariétale dans laxe du rectum lt1cm
  • - circonférencielle dans graisse périrectale
  • jusquà 5cm

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Chimio RT post-op ou RT pré-op
  • Chimio RT post-op réduit tx RL et méta
  • standard USA
  • RT pré-op divise par 2 tx RL
  • schéma court suédois 5x5gy, chir imméd
  • schéma long 25x1.8gy, chir différée
  • efficacité équivalente

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RT pré-op et exérèse mésorectum
  • Essai Hollandais 2000pts
    - TME vs RT préop (5x5gy)
    puis TME
  • - formation préalable des chirurgiens
  • - tx RL divisé par 2 par la RT
  • - effet RT disparaît qd
    marge
    radiairelt2mm
    ou T rectum distal
  • - tx RL
  • TME seule plateau à 3ans
  • RTE puis TME courbe continue à monter

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chimioRT préop EORTC
  • 4 bras - RT préop seule
  • - chimioRT préop FUFOL sem 1- 5
  • - RT préop et chimio postop
  • - chimioRT préop et chimio postop
  • Tx RL divisé par 2 qd chimioRT 17?8
  • Augm tox aigue sans compromettre chir

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chimioRT préop FFCD
  • RT pré-op vs chimio-RT pré-op
  • Ts les patients reçoivent chimio post-op
  • Tx RL diminue de moitié quand chimio-RT

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chimioRT préop
  • Après chimioRT préop sur 5 évolutions 4 sont
    des méta que faire?
  • Intensifier de chimio conco à la RT???
  • FUFOL?FU continu-Xeloda?FOLFOX
  • Chimio dinduction avant la chimioRT?
  • Induction par chimio thérapie ciblée?

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Conservation sphinctériennemoment du choix du
type de chir
  • Initial  recommandation , on ne tient pas
    compte de la réponse au ttt préop
  • Après ttt dinduction mais évaluation diff du
    downsizing et du downstaging
  • - TR sous évalue rep T ds 78 des cas et ne
    prédit RC que ds 21 des T stérilisées
  • - Écho endorectale et IRM pas meilleures

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Conservation sphinctérienne phases II
  • Phases II encourageantes mais période de prise en
    charge (année) est un facteur de prédiction de
    conservation aussi important que la RC
  • Amélioration
  • - des techniques chirurgicales
  • - de la formation des chirurgiens

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Conservation sphinctérienne phases III
décevantes
  • Chir vs RT puis chir
  • - 4 essais récents
  • - seul lessai NSABP?diff de tx de conserv

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Conservation sphinctériennephases III décevantes
  • RT vs chimioRT préop 6 essais
  • - Seul Lyon?augm tx conserv (intensif. induction)
  • - Mais seulement
  • . 4 essais imposaient la TME
  • . 2 essais posaient la question de la
    conservation sphinctérienne comme objectif
    premier
  • - Analyse de sous-groupes?bonne réponse tumorale
    corrélée à un plus grand tx de conservation

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Technique de RT volume cible
anatomoclinique
  • T moyen ou bas rectum mais pôle inf gt2cm du
    sphincter le mésorectum
  • limite inf 1cm sous jonction ano-rectale
  • T dont pôle inf lt2cm du sphincter (TR)
  • inclure le périné
  • vers fosses ischiorectales si nécessaire
  • En avant au delà du mésorectum si T ant

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Technique de RT volume cible anatomo-clinique
  • T ht rectum
  • - Cranio-caudal mésorectum et 3cm au dessus de
    la T
  • - Latéralement 3cm en dh de paroi rectale
  • - En arr concavité sacrée
  • En avt 3cm dvt la paroi rectale
  • à discuter car - à ce nv le rectum est libre
  • - pénalise grêle et
    vessie

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Technique de RTvolume cible prévisionnel
  • Mobilité du mésorectum
  • Surtout pour sa partie haute
  • Surtout en fonction du remplissage vésical

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Technique de RT
  • Fractionnement
    résultats équivalents du 5x5 et du 25x1.8 mais
  • RT conformationnelle
  • dosi belle que RT classique
  • IMRT
  • encore élégant
  • intérêt chez les vasculaires

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Technique de RTdosimétrie
  • Rectum 2D

20
Définition des faisceaux basée sur les repères
osseux
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3 coupes scanner pour évaluer la dose
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Technique de RTdosimétrie
  • Rectum 3D

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Définition du volume tumoral sur scanner
24
Définition des faisceaux à partir des volumes
contourés
25
Calculs dosimétriques précis
26
Evaluation précise de la répartition de la dose
en 3D
27
Accès aux DVH
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Technique de RTdosimétrie
  • IMRT

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Lintensité nest pas la même en tout point du
faisceau. MLC dynamique
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Optimisation de la répartition de la dose
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Comparaison des 3 techniques
2D
3D
IMRT
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Technique de RT
  • Position
  • - procubitus () compression, aplati ventre
  • (-) les gros roulent sur
    leur ventre
  • - décubitus plus reproductible
  • Réplétion vésicale
  • - vessie pleine () dosi
  • (-) reproductibilité
    (irrégulier)
  • - vessie vide () reproductibilité
  • (-) dosi moins bonne ts
    jours

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Technique de RT
  • Repositionnement
  • imagerie portale quotidienne outil de
    repositionnement des manips bien avant dêtre un
    outil de contrôle des médecins
  • Tenir compte de la dose apportée par ces images
  • IGRT repositionnement grâce à un scanner
    embarqué précis

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surimpression
  • Rationnel () petites études non random
  • Résultats meilleurs qd RC ou R majeure
  • Rationnel (-)
  • But de RT préop sécuriser le futur lit
    opératoire, ce qui reste après ablation totale du
    méso-rectum (la T part avec le MR)
  • Cible de RT la maladie microscopique ds et en
    périph du MR bien plus que la T macroscopique

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Surimpression proposition raisonnable
  • Dose 3x1.8gy
  • ( on reste ds la fourchette des 45-50gy)
  • Volume
  • réduction ds sens crânio-caudal
  • conservation des limites antéro-post et lat

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conclusion
  • chimioRT préop nouveau standard pour les T3T4
    résécables
  • Diminue tx récidive locale mais pas dinfluence
    sur la survie
  • Sophistication des techniques devrait encore
    réduire la toxicité
  • Importance du contrôle local pour éviter le
    calvaire de lévolution pelvienne

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Conclusion Jacques Brel
  • Linaccessible étoile
  • le chemin vers le contrôle de la maladie
    générale risque dêtre encore très long
  • Mourir cela nest rien, mais vieillir! (Brel)
  • mais
    pourrir!!! (Methlin)
  • Donc importance fondamentale de
  • - prévention
  • - dépistage
  • - contrôle loco-régional
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