Title: Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante
1Cancer du Rectumles bonnes pratiques en RT
adjuvante
2Intro
- Chirurgie classique
- T1T2,N0 M0 S 5ans 85-90
- T3 T4, N0 M0 S 5ans 50 - - N1 tout T, MO S 5ans 30
- - répartition égales entre RL et méta
- Discussion RT adjuvante concerne donc
- - les T 3 T4, N0 M0
- - les N1 tout T, M0
3Anatomie du rectum
-
- 12-14cm
- S2-S3 ?plancher pelv (b sup releveurs)
- 1/3 sup (3-4cm) péritonisé en ant et lat
- 2/3 inf sous périt ds mésorectum (fascia recti)
- en avt
- - homme apon de Denonvilliers
- - femme mésorectum sinterrompt au nv de
cloison recto-vaginale et paramètres
4anatomopathologie
- Mésorectum siège de la plupart des récid
- Chir mésorectum vs chir classique récid/2
- Cône inversé
- chir diff en bas
mésorectum - large, T
proche fascia recti - - T rectale en général tx RL 0 à 10
- - T rectale basse tx RL 15 à 30
- Importance de la marge radiaire (circonf)
cône étroit en bas - - Donc mésorectum CTV
5anatomopathologie
- Récidives locales axe antéro-post
- Femmes cloison recto-vaginale
- Hommes concavité sacrée
- Extension
- - pariétale dans laxe du rectum lt1cm
- - circonférencielle dans graisse périrectale
- jusquà 5cm
6Chimio RT post-op ou RT pré-op
- Chimio RT post-op réduit tx RL et méta
- standard USA
- RT pré-op divise par 2 tx RL
- schéma court suédois 5x5gy, chir imméd
- schéma long 25x1.8gy, chir différée
- efficacité équivalente
7RT pré-op et exérèse mésorectum
- Essai Hollandais 2000pts
- TME vs RT préop (5x5gy)
puis TME - - formation préalable des chirurgiens
- - tx RL divisé par 2 par la RT
- - effet RT disparaît qd
marge
radiairelt2mm
ou T rectum distal - - tx RL
- TME seule plateau à 3ans
- RTE puis TME courbe continue à monter
8chimioRT préop EORTC
- 4 bras - RT préop seule
- - chimioRT préop FUFOL sem 1- 5
- - RT préop et chimio postop
- - chimioRT préop et chimio postop
- Tx RL divisé par 2 qd chimioRT 17?8
- Augm tox aigue sans compromettre chir
9chimioRT préop FFCD
- RT pré-op vs chimio-RT pré-op
- Ts les patients reçoivent chimio post-op
- Tx RL diminue de moitié quand chimio-RT
10chimioRT préop
- Après chimioRT préop sur 5 évolutions 4 sont
des méta que faire? - Intensifier de chimio conco à la RT???
- FUFOL?FU continu-Xeloda?FOLFOX
- Chimio dinduction avant la chimioRT?
- Induction par chimio thérapie ciblée?
11Conservation sphinctériennemoment du choix du
type de chir
- Initial recommandation , on ne tient pas
compte de la réponse au ttt préop - Après ttt dinduction mais évaluation diff du
downsizing et du downstaging - - TR sous évalue rep T ds 78 des cas et ne
prédit RC que ds 21 des T stérilisées - - Écho endorectale et IRM pas meilleures
12Conservation sphinctérienne phases II
- Phases II encourageantes mais période de prise en
charge (année) est un facteur de prédiction de
conservation aussi important que la RC - Amélioration
- - des techniques chirurgicales
- - de la formation des chirurgiens
13Conservation sphinctérienne phases III
décevantes
- Chir vs RT puis chir
- - 4 essais récents
- - seul lessai NSABP?diff de tx de conserv
14Conservation sphinctériennephases III décevantes
- RT vs chimioRT préop 6 essais
- - Seul Lyon?augm tx conserv (intensif. induction)
- - Mais seulement
- . 4 essais imposaient la TME
- . 2 essais posaient la question de la
conservation sphinctérienne comme objectif
premier - - Analyse de sous-groupes?bonne réponse tumorale
corrélée à un plus grand tx de conservation
15Technique de RT volume cible
anatomoclinique
- T moyen ou bas rectum mais pôle inf gt2cm du
sphincter le mésorectum - limite inf 1cm sous jonction ano-rectale
- T dont pôle inf lt2cm du sphincter (TR)
- inclure le périné
- vers fosses ischiorectales si nécessaire
- En avant au delà du mésorectum si T ant
16Technique de RT volume cible anatomo-clinique
- T ht rectum
- - Cranio-caudal mésorectum et 3cm au dessus de
la T - - Latéralement 3cm en dh de paroi rectale
- - En arr concavité sacrée
- En avt 3cm dvt la paroi rectale
- à discuter car - à ce nv le rectum est libre
- - pénalise grêle et
vessie
17Technique de RTvolume cible prévisionnel
- Mobilité du mésorectum
- Surtout pour sa partie haute
- Surtout en fonction du remplissage vésical
18Technique de RT
- Fractionnement
résultats équivalents du 5x5 et du 25x1.8 mais - RT conformationnelle
- dosi belle que RT classique
- IMRT
- encore élégant
- intérêt chez les vasculaires
19Technique de RTdosimétrie
20Définition des faisceaux basée sur les repères
osseux
213 coupes scanner pour évaluer la dose
22Technique de RTdosimétrie
23Définition du volume tumoral sur scanner
24Définition des faisceaux à partir des volumes
contourés
25Calculs dosimétriques précis
26Evaluation précise de la répartition de la dose
en 3D
27Accès aux DVH
28Technique de RTdosimétrie
29Lintensité nest pas la même en tout point du
faisceau. MLC dynamique
30Optimisation de la répartition de la dose
31Comparaison des 3 techniques
2D
3D
IMRT
32Technique de RT
- Position
- - procubitus () compression, aplati ventre
- (-) les gros roulent sur
leur ventre - - décubitus plus reproductible
- Réplétion vésicale
- - vessie pleine () dosi
- (-) reproductibilité
(irrégulier) - - vessie vide () reproductibilité
- (-) dosi moins bonne ts
jours
33Technique de RT
- Repositionnement
- imagerie portale quotidienne outil de
repositionnement des manips bien avant dêtre un
outil de contrôle des médecins - Tenir compte de la dose apportée par ces images
- IGRT repositionnement grâce à un scanner
embarqué précis
34surimpression
- Rationnel () petites études non random
- Résultats meilleurs qd RC ou R majeure
- Rationnel (-)
- But de RT préop sécuriser le futur lit
opératoire, ce qui reste après ablation totale du
méso-rectum (la T part avec le MR) - Cible de RT la maladie microscopique ds et en
périph du MR bien plus que la T macroscopique
35Surimpression proposition raisonnable
- Dose 3x1.8gy
- ( on reste ds la fourchette des 45-50gy)
- Volume
- réduction ds sens crânio-caudal
- conservation des limites antéro-post et lat
36conclusion
- chimioRT préop nouveau standard pour les T3T4
résécables - Diminue tx récidive locale mais pas dinfluence
sur la survie - Sophistication des techniques devrait encore
réduire la toxicité - Importance du contrôle local pour éviter le
calvaire de lévolution pelvienne
37Conclusion Jacques Brel
- Linaccessible étoile
- le chemin vers le contrôle de la maladie
générale risque dêtre encore très long - Mourir cela nest rien, mais vieillir! (Brel)
- mais
pourrir!!! (Methlin) - Donc importance fondamentale de
- - prévention
- - dépistage
- - contrôle loco-régional