PowerPoint bemutat

1
Együtt jobb
Dr. Bajkó Éva Prof. Dr. Domján Gyula Szent
Rókus Kórház Kardiológia I. sz. Belgyógyászati
OsztályPMOK Orvosnapok
Gödöllo, 2006. április 22
2
HALÁLOS INFARKTUS ÉS HALÁLOS SZÉLÜTÉSA MAGYAR
STATUS QUO
Szív-ér rendszeri halálozás (standardizált ráta /
100 000 lakos)
Magyarország
EU-15 átlaga
WHO Regional Office for Europe. European health
for all database, http//hfadb.who.dk/hfa/
3
LEGNAGYOBB LEMARADÁSA MUNKAKÉPES KOROSZTÁLY
Szív-ér rendszeri halálozás (standardizált ráta /
100 000 lakos)
Nok
Férfiak
Magyarország
EU-15 átlaga
0-64 év
65 évtol
WHO Regional Office for Europe. European health
for all database, http//hfadb.who.dk/hfa/
4
REVERSAL 50-nál nagyobb LDL-C-csökkenéssel
megállítható az atherosclerosis progressziója
20
15
10
Átlagos változás az atheroma térfogatában (mm3)
5
0
5
10
60
40
30
20
70
80
10
0
10
20
50
Átlagos LDL-C-csökkenés ()
Nissen SE, et al. Effect of intensive compared
with moderate lipid-lowering therapy on
progression of coronary atherosclerosis. JAMA.
20042911071-1080.
5
FELMERÜLO KÉRDÉSEINK

• Meddig csökkentsük a koleszterinszintet ?
• Érdemes-e akár 2,5 mmol/l alá csökkenteni az
  LDL-C-szintet a nagy kardiovaszkuláris
  rizikóval rendelkezo betegeknél ?
• Elérjük a kituzött koleszterin--célértékeket ?
• Ha nem, mi az oka ?
• Megállítható-e az atherosclerosis ?
• Biztonságos-e az agresszív koleszterinszint-csökke
  ntés ?

6
2005. NOVEMBER - TERÁPIÁS KONSZENZUS KONFERENCIA
AJÁNLÁSA
KARDIOVASZKULÁRIS TÜNETEKTOL MENTES NAGY
KOCKÁZATÚ ÁLLAPOT
NAGY KOCKÁZATÚ ÁLLAPOT KARDIOVASZKULÁRIS
BETEGSÉGEK, DIABETES, METABOLIKUS SZINDR.
IGEN NAGY KOCKÁZATÚ ÁLLAPOT
KITUZÖTT KOLESZTERIN CÉLÉRTÉKEK
Ch lt 5 mmol/l LDL-Ch lt 3 mmol/l
Ch lt 4,5 mmol/l LDL-Ch lt 2,5 mmol/l
Ch lt 3,5 mmol/l LDL-Ch lt 1,8 mmol/l
TERÁPIÁS OPCIÓK
HA ÉLETMÓDVÁLTOZATÁS UTÁN a Ch és LDL-Ch érték a
célérték felett marad, vagy a kardiovaszkuláris
tünetektol mentes állapotban a kockázat ?5
vagy gt20 /10 év (SCORE ill. Framingham
táblázat), AKKOR GYÓGYSZERES KEZELÉS JAVASOLT
(statin, ezetimib, fibrát, nikotinsav, ?-3, vagy
kombinációik)
Pados Gy. Beszámoló. II. Magyar Terápiás
Konszenzus ajánlás a kardiovaszkuláris betegségek
megelozésérol és preventív kezelésérol. Orvosok
Lapja 20052(10)47-49.
7
LDL-KOLESZTERINSZINT KÜLÖNBÖZO POPULÁCIÓKBAN
1,8 mmol/l
Átlagos LDL-C (mmol/l)
8
A SZTATINKEZELÉSBEN RÉSZESÜLO BETEGEK
CÉLÉRTÉK-ELÉRÉSI ARÁNYA
HIT... ÉS VALÓSÁG
100
A koleszterinszint mérése alapján
Az orvosok véleménye alapján
80
63
55
60
1. MSD adattára 2. Márk L és mtsai. Célértékek
elérése lipidcsökkento kezelés során
Magyarország 2004. Orv Hetil 2005146147-52
40
21
20
0
Felmérés 1 2005. február
Felmérés 1 2005. szeptember
Magyar REALITY
felmérés 2
44 orvos körében végzett felmérés alapján.
322 szakorvos körében végzett országos felmérés
alapján.
9
A SZTATINDÓZIS TITRÁLÁSÁNAK LDL-C-CSÖKKENTO
HATÉKONYSÁGA
HIT... ÉS VALÓSÁG
50
A koleszterinszint mérése alapján
Az orvosok véleménye alapján
40
41
30
25
20
10
6
0
6-os szabály2
Felmérés 1 2005. február
Felmérés 1 2005. szeptember
322 szakorvos körében végzett országos felmérés
alapján.
1. MSD adattára 2. Knopp RH et al N Engl J Med
1999341498509 és Stein E Am J Cardiol
200289(suppl)50C57C.
10
MAGYAR CÉLOK ÉS A REALITÁS

• NCEP ATP III irányelv (2001) nagy kockázatú
  csoport 2,6 mmol/l LDL-C-célérték
• Magyar Konszenzus Konferencia (2003) nagy
  kockázatú csoport 2,5 mmol/l LDL-C-célérték
• NCEP ATP III irányelv módosítása (2004) igen
  nagy kockázatú csoport 1,8 mmol/l LDL-C-célérték

11
CSUPÁN A BETEGEK 21-a ÉRTE EL A CÉLÉRTÉKET
REALITY VIZSGÁLAT
A BETEGEK CÉLÉRTÉK SZERINTI MEGOSZLÁSA
Folytatja a lipidcsökkento Kezelést? N347
nem
2,9
97,1
igen
NEM MÓDOSÍT A KEZELÉSEN
Módosít a kezelésen? N337
54,3
45,7
igen
Kiegészíti más lipidcsökkentovel 14,3
Dózist változtat 61,0
Átvált más lipidcsökkentore 30,5
Márk L és mtsai. Célértékek elérése
lipidcsökkento kezelés során Magyarország 2004.
Orv Hetil 2005146147-52
12
A NAGY KARDIOVASZKULÁRIS RIZIKÓVAL RENDELKEZO
BETEGEK CSUPÁN 8-A ÉRTE EL A KÍVÁNT CÉLÉRTÉKET
CÉLÉRTÉKET ELÉRT betegek aránya (total
koleszterin)
LIPIDCSÖKKENTO terápát kapott nagy CV rizikójú
betegek aránya
100
90
80
56
7 820
92
70
60
5 663
50
40
CSUPÁN 8 ÉRTE EL
30
44
6 177
514
20
10
0
NEM kapott terápiát
NEM érte el a célértéket
Kapott terápiát
Elérte a célértéket
N13 997
N6 177
Pados Gy és mtsai. A Magyar Terápiás Konszenzus
irányelvei gyakorlati megvalósításának vizsgálata
és befolyásolása a CÉL program. Háziorvos
Továbbképzo Szemle 200510226-231
13
1987 ÓTA AZ ELSO NAGY ÁTTÖRÉS A LIPIDTERÁPIÁBAN

• Niacin, 1955
• Epesavkötok, 1961
• Fibrátok, 1967
• Sztatinok (HMG-CoA-reduktáz-inhibitorok), 1987
• Koleszterinabszorpció-inhibitor (ezetimib), 2002

DUALIZMUS KORA
Bays H Expert Opin Investig Drugs
20021115871604 Mahley RW, Bersot TP. In
Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis
of Therapeutics 10th ed. New York McGraw Hill,
20019711002 Ginsberg HN, Goldberg IJ. In
Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th
ed. New York McGraw-Hill, 199821382149 Van
Itallie TB et al N Eng J Med 1961265469474
Altschul R et al Arch Biochem 195554558559.
14
A sztatinok 6-os szabályaMinden dózisduplázás
további 6 csökkenés
Lovasztatin 20/80 mg
Fluvasztatin 20/80 mg
Simvasztatin 20/80 mg
Pravasztatin 20/80 mg
Atorvasztatin10/80 mg
0
19
10
27
28
35
37
20
12
-5
LDL-C-csökkenés ()
30
10
31
-5
12
37
40
12
40
18
50
47
55
60
Illingworth DR. Management of hypercholesterolemia
. Med Clin North Am. 200084(1)23-42
15
MÉG TÖBB SZTATINT ?A MELLÉKHATÁS JOBBAN NO, MINT
A HATÁS
HATÁS (koleszterin) LDL-C-csökkenés ()
atorvasztatin
szimvasztatin
2-3 X
4 X
MELLÉKHATÁS (máj) Transzamináz-emelkedés elofordul
ása ()
Leitersdorf E. Eur Heart J. 20013E17-E23 (az
alkalmazási eloírások alapján)
16
A KOLESZTERIN KÉT FORRÁSAINTESZTINÁLIS
FELSZÍVÓDÁS HEPATIKUS BIOSZINTÉZIS
MÁJ BIOSZINTÉZIS
INTESTINALIS ABSZORPCIÓ
Táplálékkal felvett koleszterin (300700 mg/nap)
Biliaris excretio 1000mg/nap
800mg/nap
EXTRAHEPATIKUS SZÖVETEK
MÁJ
HMG-CoA- reduktáz
VÉKONYBÉL
Intestinalis felszívódás 700mg/nap
Széklettel távozó koleszterin
30-50 felszívódás
KÖZEL AZONOS MENNYISÉG
17
KOLESZTERIN FELSZÍVÓDÁS SZELEKTÍV GÁTLÁSA
Bélhámsejt
EZETIMIB
KOLESZTERIN
NiemannPick C1 Like 1 (NPC1L1)
TRIGLICERID VITAMINOK
Bélhám kefeszegély
Garcia-Calvo M, et al. The target of ezetimibe is
NiemannPickC1-Like 1 (NPC1L1). Proc Natl Acad
Sci USA 20051028132-7
18
AZ EZETROL HATÁSPONTJA
Az EZETROL hatásmechanizmusa eltér a
koleszterincsökkentô vegyületek más típusaitól
(sztatinok, epesavköto gyanták és fibrátok). Az
EZETROL nem befolyásolja a zsíroldékony vitaminok
és a trigliceridek felszívódását.
van Heek M et al Br J Pharmacol
200012917481754 Brown WV Am J Cardiol
200187(suppl)23B27B Sparrow CP et al J Lipid
Res 19991017471757.
19
2004. 01. 01. 2005. 01. 01. között Kardiológiai
Ambulanciánkon szimvasztatin (max. 40 mg)
atorvasztatin (max. 80 mg) 10 mg/die ezetimib
adással egészítettük ki 10 betegnél. Alapbetegsége
ik Korábbi CV történés/ISZB/ 2. típusú DM/
hypertonia Elsodleges végpont LDL-C változása
(Friedewald-képlet) Másodlagos végpontokTotal-C/
TG/CRP/ HDL-C Mellékhatások SGOT/ SGPT (3x)/ CK
(10x)/ proteinuria
20
Betegeink klinikai jellemzok szerinti besorolása
Nem 6 no / 4 ffi Kor 38-74 év (átl. 61
év) LDL-C ? 4,2 mmol/l Total-C ? 7,0 mmol/l TG
? 3,0 mmol/l
21
Eredményeink
LDL-C ? 15 plazmaszint csökkenés Total-C/TG/CRP
csökkenés jelentosebb, mint szatinnal HDL-C
lényegében azonos Mellékhatások SGOT/SGPT
magasabb, de nem kellett megszakítani
myopathia/rhabdomyolisis nem volt
22
MELLÉKHATÁSPROFIL
EASE TRIAL
p érték
Paraméter
Placebo sztatin (n992)
Ezetimib sztatin (n1965)
0.5
NS
0.2
GPT (ALT) 3?NFH
0.2
NS
0.1
GOT (AST) 3?NFH
0.0
NS
0.0
CK 10?NFH
23
HA AZ ELSO SZTATINDÓZIS UTÁN AZ ISZB-s vagy
DIABÉTESZES BETEG NEM ÉRI EL A CÉLÉRTÉKET
2. LÉPÉS
DÓZIS- DUPLÁZÁS
SZTATIN- VÁLTÁS
EZETIMIB HOZZÁADÁSA
- 6
- 8
10 mg atorvasztatinról vagy 20 mg
szimvasztatinról10 mg roszuvasztatinra
- 25
Nem egy közvetlen összehasonlító vizsgálat
eredményei
Knopp RH et al N Engl J Med 1999341498509
Stein E Am J Cardiol 200289(suppl)50C57C.
Gagné C et al Am J Cardiol 20029010841091
Schuster H Am Heart J 2004147705-12.
24
EZETIMIB ÉS SZTATIN EGYÜTTES ALKALMAZÁSÁVAL AZ
ISZB-s ÉS DIABÉTESZES BETEGEK TOVÁBBI 80-a CÉLBA
JUT
SZTATIN- MONOTERÁPIA
KOMBINÁCIÓS TERÁPIA
25
Együtt jobb
statin ezetimib háziorvos szakorvos
26
Köszönjük a figyelmet