Avalia

1
Avaliação da Função Renal
2
Investigação da função renal

• Funções do rim
• Regulação do balanço de água, eletrólitos e
  equilíbrio ácido-básico
• Excreção dos produtos do metabolismo de proteínas
  e ácidos nucléicos uréia, creatinina, ácido
  úrico, sulfato e fosfato
• Produção de hormônios renina, calcitriol,
  eritropoetina.

3
(No Transcript)
4
Testes da função glomerular

• Filtrado glomerular (ultrafiltrado) composição
  do plasma sem proteínas (140 mL/min).
• Taxa de filtração glomerular fluxo sanguíneo
  renal e pressão normais
• Queda na FG destruição dos néfrons ou restrição
  de suprimento sanguíneo renal, retenção de
  excretas (uréia e creatinina).

5
Avaliação da Função Renal

• Creatinina
• Uréia
• Ph urinário
• Densidade/Osmolaridade
• Proteinúria
• Glicosúria
• Sedimento urinário

6
(No Transcript)
7
Creatinina

• A capacidade dos rins de filtrar o plasma nos
  glomérulos pode ser avaliada medindo-se a
  depuração de creatinina, que se aproxima da taxa
  de filtração glomerular.
• A concentração de creatinina no soro é um índice
  insensível da função renal, porque ela pode
  elevar-se só quando a FG tenha caído para 50 do
  normal. Quando encontra-se creatinina sérica
  anormal, as mudanças na concentração refletem
  mudanças na FG.

8
Creatinina

• O valor da creatinina sérica está relacionado à
  produção endógena, e esta é proporcional à massa
  muscular, à dieta e ao ritmo de filtração
  glomerular.
• Valores de referência
• - Crianças até 12 anos 0,2 a 0,6 mg/mL
• - Mulheres 0,5 a 1,1 mg/mL
• - Homens 0,6 a 1,3 mg/mL

9
Ureia

• A concentração de ureia do soro não é útil como
  medida da FG. A ingestão de proteínas da dieta e
  sangramento gastrintestinal podem afetar a
  concentração de uréia sérica.
• A ureia é reabsorvida pelos túbulos renais e essa
  reabsorção aumenta com taxas de fluxo de urina
  baixas.
• A ureia oferece importante informação sobre o
  grau de catabolismo proteico.

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Valores de referência

• Dosagem de uréia sérica
• Adultos 10 a 20 mg/dL (elevado em idosos)
• Crianças 5 a 18 mg/dL
• Diferencia entre azotemia ou uremia pré-renal e
  renal
• Pré-renal uréia tem maior aumento que a
  creatinina

11
pH urinário

• A urina colhida pela manhã e em jejum deve ser
  ácida, com pH ? que 6,5.
• Durante o dia, sobretudo após as refeições,
  podemos encontrar amostras com pH neutro ou
  alcalino.
• Urina com pH persistentemente neutro ou alcalino
  denota defeito tubular de acidificação.

12
Função tubular renal

• Teste de carga de ácido
• Usado no diagnóstico da acidose metabólica que
  surge de uma secreção diminuída de H
• Formação de urina ácida secreção de H e
  produção de amônia.
• Adminstração de cloreto de amônio, urina coletada
  nas 8 horas seguintes
• pH de pelo menos 1 amostra deve ser menor que 5,3.

13
Função tubular renal
Capilar Peritubular
Célula TP
Luz Tubular
H
14
Função tubular renal
TÚBULO CONTORCIDO PROXIMAL
na acidose pHsangue SECREÇÃO DE NH3/NH4
Na
2x
2 HCO3-
a.c.

2x
Acidose metabólica pHsangue
Cl
2
NH3/NH4
2 NH3
amônia/íon amônio
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Função tubular renal

• Significado clínico do pH urinário normal entre
  5 e 8
• Acidose respiratória ou metabólica
• Alcalose respiratória ou metabólica
• Anormalidade na secreção ou reabsorção de ácido e
  bases pelos túbulos renais
• Precipitação de cristais ou cálculos urinários
• Determinação de amostras insatisfatórias (acima
  de 9)

16
Função tubular renal

• Reabsorção tubular garante a reabsorção de
  água, sódio, glicose, aminoácidos
• Investigação da função tubular de reabsorção de
  água
• Medida da osmolalidade na urina e plasma razão
  entre 1 e 3, quando lt 1,0 túbulos não reabsorvem
  água.
• Teste de privação de água privação de água por
  24 horas e medida da osmolalidades de todos os
  espécimens durante o 2º periodo de 12h

17
Função tubular renal

• Teste de privação de água
• Osmolalidade gt 700 mmol/Kg
• Razão osmolalidade urina plasma gt 2,0
• Diabetes insipidus entre 0,2 e 0,7
• Teste deve ser interrompido perda de peso
  exceder 3Kg, de 3L forem vertidos
• Administração de DDAVP (análogo do AVP) produz
  urina concentrada (gt 700 mmol/Kg), se os
  receptores não responderem a DDAVP (Diabetes
  insipidus nefrogênico).

18
Proteinúria

• Valores de referência
• Normal 100mg/L
• Para diagnóstico de lesões glomerulares
  proteínas de alto peso molecular como a albumina
• Para diagnóstico de lesões tubulares proteínas
  de baixo peso molecular como a beta-2
  microglobulina, proteína transportadora de
  retinol (RBP), lisozima, etc...

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Valores de referência

• Dosagem de proteína urinária
• Proteinúria em 24 h lt 150mg/dia
• Patológico gt 500 mg/dL
• Nem sempre proteinúria é sinônimo de doença
  glomerular, pode ser decorrente de lesão
  glomerular, lesão tubular, excesso de
  determinadas proteínas
• alteração de membrana basal causa peda seletiva
  de albumina (nefropatia diabética)

20
Tipos de proteinúrias
21
Função tubular renal

• Proteinúria específica
• ?2-microglobulina e ?1-microglobulina são
  proteínas filtradas e reabsorvidas, indicam lesão
  tubular

22
Função tubular renal

• Proteinúria específica
• Proteína de Bence-Jones
• Proteinúria decorrente do aumento dos níveis
  séricos de proteína em pessoas com mieloma
  múltiplo.
• Proteína de Bence-Jones coagula entre 40 e 60 oC
  e solubiliza em 100 oC

23

• Significado clínico da proteinúria
• Lesão da membrana glomerular amiloidose,
  distúrbios do complexo imune
• Comprometimento da reabsorção tubular
• Mieloma múltiplo
• Nefropatia diabética
• Pré-eclâmpsia
• Proteinúria ostostática

24
Glicosúria

• A presença de glicose na urina quando a glicose
  plasmática está normal geralmente reflete
  incapacidade dos túbulos de reter a glicose por
  lesão tubular específica.
• Limiar renal de reabsorção da glicose 300mg/mL.

25
Sedimento Urinário Hemáceas

• Valor de referência lt 10 000/mL
• Hematúrias sem alterações dismórficas geralmente
  estão associadas a lesão do trato urinário por
  anomalias vasculares, cálculos, tumores ou
  infecções.
• Hematúria com alterações dismórficas origem
  glomerular e necessita maiores investigações para
  diagnóstico de anormalidades como hemólise
  intravascular ou da lesão muscular.

26
Sedimento urinário Leucócitos

• Valor de referência lt 10 000/ mL
• Valores mais altos são indicativos de inflamação
  no TU.
• Na maioria dos casos a causa da inflamação é
  infecciosa e têm-se a tendência a confundir
  leucocitúria com a presença de infecção urinária.
• Dentre as causas de leucocitúria estéril podemos
  citar a infecção por clamídia, cálculo renal,
  glomerulonefrite proliferativa e difusa, rejeição
  de enxerto, nefrite túbulo intersticial, febre em
  crianças e os processos inflamatórios pélvicos.

27
Cálculos renais

• Os cálculos provocam muita dor e são causa comum
  de obstrução do trato urinário.
• A análise química dos cálculos renais é
  importante na investigação de como eles se
  formam. Os tipos de cálculos incluem
• Oxalato de cálcio
• Fosfato de cálcio
• Magnésio e amônia
• Ácido úrico
• Cistina.

28
Função Tubular Renal Métodos de Estudo

• Analisam a função do órgão como um todo
• Clearance Usado na clínica.
• Estudam os mecanismos de transporte tubular
• Micropunção ou Microperfusão tubular
• Túbulo isolado
• Cultura de células
• Patch clamp
• Biologia Molecular

29
Clearance ou Depuração Plasmática

• A depuração de uma substância é definida como a
  quantidade de sangue ou plasma completamente
  liberada desta substância, por unidade de tempo,
  através da filtração renal.
• O teste de depuração da creatinina é realizado
  com medição da creatinina ou outra substância em
  uma amostra de urina colhida em um tempo
  estabelecido e também em uma amostra de sangue
  colhida no período de colheita da amostra de
  urina.

30
Clearance ou Depuração Plasmática
Cx volume de plasma depurado da substância x em
unidade de tempo ml/min
31

• Cx relação entre a quantidade de x excretada na
  urina e a concentração de x no plasma.
• Sendo
• Ux concentração de x na urina
• V fluxo urinário
• Px concentração de x no plasma
• Cx Ux V mg/ml ml/min ml/min
• Px mg/ml

32

• Ritmo de Filtração Glomerular
• Endógeno
• Clearance de creatinina
• - Cistatina C
• Exógeno
• Inulina
• - Iohexol

33
Valores do Clearance

• 1) Substância x não é filtrada no rim (não
  reabsorvida nem secretada)
• Cx 0
• Exemplo maioria das proteínas

34
(No Transcript)
35
Valores do Clearance

• 2) Substância é filtrada, mas não reabsorvida
  nem secretada.
• Carga Excretada de x Carga Filtrada de x
• Ux ? V Px ? RFG
• RFG Ux ? V/ Px
• Cx RFG (ritmo de filtração de glomerular)
• Exemplo inulina

36
Valores do Clearance
37
Depuração plasmática da Inulina
1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de plasma
INULINA
38
Depuração plasmática da Inulina
1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de plasma
INULINA
39
Depuração plasmática da Inulina
1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de plasma
INULINA
40
Depuração plasmática da Inulina
1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de plasma
INULINA
41
Depuração plasmática da Inulina
1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de plasma
INULINA
1 ml de plasma foi depurado de 1 mg de Inulina
42
Depuração plasmática da Inulina
1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de plasma
INULINA
1 ml de plasma foi depurado de 1 mg de Inulina
Uinu125mg/ml e Vurin1ml/min
43
Depuração plasmática da Inulina
1 ml de plasma
1 mg de Inulina
1 mg de Inulina/1 ml de plasma
INULINA
1 ml de plasma foi depurado de 1 mg de Inulina
Uinul x V
Cinul
Pinul
125mg/ml x 1ml/min
Cinul
1mg/ml
Cinul 125 ml/min
Uinu125mg/ml e Vurin1ml/min
44
Creatinina

• Substância exógena
• Metabólito do músculo esquelético
• Secretada no túbulo renal

45
Depuração da Creatinina

• Calcular a depuração
• 
  U mg/dL Volume 24 h (mL)
• Mililitros de plasma depurados por minuto
  ------------- x -------------------------
• 
  S mg/dL 1440 minutos
• onde
• U creatinina na urina (mg/dL)
• S creatinina no soro (mg/dL)
• Volume 24 h volume urinário de 24 horas
• Exemplo
• Creatinina na urina 62 mg/dL
• Creatinina no soro 1,37 mg/dL
• Volume de 24 horas 1872 mL
• 
  62 mg/dL X 1872 mL
• Depuração da creatinina ------------------------
  ------------- 58,8 mL/minuto
• 1,37
  mg/dL X 1440 minutos
• Depuração corrigida Depuração sem correção x
  1,73/Superfície corporal do paciente

46
Clearance de creatinina Fórmula de Cockcroft
DW and Gault MH
47
Depuração da Creatinina
Valores de referência (mL/minuto/1,73m2)
Mulheres Homens Idade (anos) Média
Intervalo Média Intervalo 20 - 30 107 81 -
134 117 88 -146 30 - 40 102 75 - 128 110
82 - 140 40 50 96 69 - 122 104 75 -
133 50 - 60 90 64 - 116 97 68 - 126 60 - 70
84 58 - 110 90 61 - 120 70 - 80 78 52 -
105 84 55 - 113
48
Valores do Clearance

• 3) Substância x após ser filtrada é reabsorvida
• a) totalmente reabsorvida
• Cx 0
• Exemplo glicose (em indivíduos normais)
• b) parcialmente reabsorvida
• Cx / Cin lt 1 indica substância x é reabsorvida
  (ou sua reabsorção gt sua secreção)
• Exemplo sódio

49
Valores do Clearance
50
Valores do Clearance

• 4) Substância x além de ser filtrada é secretada
• Cx / Cin gt 1
• Quando x é totalmente secretada, a excreção
  urinária será igual à concentração de substância
  que chega à artéria renal.
• Carga Excretada de x Px ? FPR
• Ux ? V Px ? FPR
• Exemplo Para-Amino-Hipurato de sódio

51
Valores do Clearance
52
Cx RFG Cx gt zero
Cx zero Cx FPR
Cx lt RFG
Inulina Na
glicose PAH

53
(No Transcript)
54
Cada porção do túbulo é especializada no
processamento de diferentes elementos
55
Transporte máximo de substâncias que são
reabsorvidas
Transporte máximo de substâncias que são
ativamente secretadas
56
Depuração dos solutos mais abundantes
Obs a creatinina é uma substância endógena com
depuração intensa, pois não é reabsorvida e pouco
excretada nos túbulos renais, pode ser parâmetro
para estimativa da FG.
57
Novos Métodos

• beta-2 microglobulina, proteína transportadora de
  retinol (RBP)
• Cistatina C
• Iohexol

58
Exame de Urina

• Exame Físico
• Volume, densidade, aspecto, cor, dor, presença de
  sedimento
• Exame Químico
• pH, proteína, cetona, glicose, sangue oculto,
  urobilinogênio, pigmentos biliares, nitrito,
  leucócitos
• Exame Microscópico
• Inorgânicos cristais
• Orgânicos células (leucócitos, hemácias,
  epiteliais do túbulo renal), cilindros,
  filamentos de muco, bactérias, fungos e
  leveduras, parasitas,etc.

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Exame Físico
60
Exame Químico
61
Exame Químico
62
Exame Microscópico
63
Cilindros
64
Cilindros
65
Cristais de Medicamentos
66
Cristais de Aminoácidos
67
Cristais
68
Cristais de Oxalato de Cálcio
69
Cristais