Vi i DBT-teamet

1
DBT-teamet Mölndal/Öckerö

• Vi i DBT-teamet
• Vad är DBT?
• Vem är DBT-patienten?
• DBT-behandlingens struktur
• DBT-strategier
• Ideologi

2
Vi i DBT-teamet

• Öppenvård Mölndals psykiatri öst och väst samt
  Öckerö
• Andreas Nordlund, Therece Lindén, Maria Frisk,
  Marie Lundgren och Pernilla Sass
• Krokslätts Rehab, Göteborgsvägen 97
• Handledare Öl Bodil Persson DBT/Borås

3
Vad är DBT?

• Dialektisk beteendeterapi behandlingsmetod för
  självskadande och självmordsnära patienter med
  IPS eller BPS - emotionellt instabil eller
  borderline personlighetsstörning
• Grund i KBT - Kognitions och beteendevetenskap
• Grund i Dialektisk filosofi och Zenbuddhism

4
Vad är DBT?

• Marsha M. Linehan, professor i psykologi,
  Seattle, USA
• Introducerade DBT i början av 1990-talet
• Vanlig behandling fungerade inte
  tillfredställande, svårigheter för både patienter
  och behandlare.
• Ville förena österländsk och västerländsk
• teori, filosofi och psykoterapimetod

5
Vad är DBT?

• Dialektisk filosofi Konsten att diskutera
• Från antikens Platon och Aristoteles till Kant,
  Hegel, Marx och Sartre
• Tes antites gt syntes
• Argument mot argument nya insikter
• Se till bägge sidorna av en sak
• Förstå företeelsers komplexitet och snabbt
  skiftande karaktär. Verkligheten i ständig
  förändring - inte dikotom eller statisk
• Få ihop det till synes oförenliga

6
Vad är DBT?

• Inlärningsteori/beteendeterapi
• Syftar till förändring
• Dysfunktionellt eller funktionellt beteende
• Felinlärning - lära om
• Problemlösande
• Logisk/rationell
• Experimentell

7
Vad är DBT?

• Zenbuddhistisk filosofi
• Norra Indien mer än 2000 år sedan
• Buddhistisk meditation strävan efter
  medvetenhet och uppmärksamhet i nuet
• Mindfulness observera, beskriva, delta
• en sak i taget, effektivitet och att inte döma
  eller värdera
• Acceptans, validering, intuition, paradox, och
  upplevande

8
Vad är DBT?
Wise mind (Visshet) Att känna till
och leda sitt inre. Man kan styras av
Förnuft
Visshet
Känsla
Hitta balans mellan känsla och förnuft medveten
närvaro
9
Vem är DBT-patienten?

• Brännskadad själ kaos och desperation
• Instabilitet och svårigheter att reglera och
  hantera känslor, relationer, beteenden,
  kognitioner och självet
• Biosocial teori
• Svårigheter att reglera känslor (orkidén)
• Invaliderande omgivning (maskrosor)

10
Vem är DBT-patienten

• Emotionell sårbarhet (orkidén)
• Hög känslighet
• Omedelbar reaktion
• Låg tröskel för känslomässiga reaktioner
• Stark reaktivitet
• Extrema reaktioner
• Hög arousal som försvårar kognitiv bearbetning
• Långsam återhämtning efter reaktion
• Långvariga reaktioner
• Ökad känslighet inför nästa emotionella stimuli

11
Vem är DBT-patienten?

• Självmords- och självskadebeteende
• Definition självskada (parasuicid)
• Intention att skada sig, avsiktlig handling
• Akut skada
• Vävnadsskada, onormala intag av gifter eller
  läkemedel, allvarlig fara om utomstående ej
  ingriper
• Patienters förklaringar till självskada
• Bestraffning, minska tomhet, häva dissociation,
  kontroll, minska ångest och uppleva konkret smärta

12
DBT-behandlingens struktur

• De fyra behandlingskanalerna i Standard-DBT -
  öppenvård
• Individualterapi 1 tim./vecka
• Färdighetsträning 2 tim./vecka
• Telefonstöd coaching
• Konsultationsteam 1 gång/vecka
• Utbildning och handledning

13
DBT-behandlingens struktur

• Målhierarki i DBT - individualterapi
• Prefas Orientering och kontrakt
• Fas 1 Uppnå stabilitet och säkerhet
• Minska självmords- och självskadebeteenden
• Minska terapistörande beteenden
• Minska livskvalitetsstörande beteende
• Öka färdigheter och kompetens
• ÖKA MINDFULNESS

14
DBT-behandlingens struktur

• Fas 2 Bearbeta trauman och tidigare
  livserfarenheter
• Minska PTSD
• Fas 3 Planera och arbeta framåt
• Öka självrespekten
• Uppnå individuella livsmål
• Fas 4 Ett liv värt att leva
• Känna engagemang i livet och i relationerna
• Känna sig levande och tillhörig
• LEVA I MINDFULNESS

15
DBT-behandlingens struktur

• Färdighetsträningens upplägg
• Medveten närvaro 3-4 veckor
• Att reglera känslor 8 veckor
• Medveten närvaro
• Att skapa och bevara goda relationer 8 v
• Medveten närvaro
• Att stå ut i kris 8 veckor
• Medveten närvaro
• Att bekräfta sig själv och andra/validering

16
DBT-behandlingens struktur

• Kontrakt förutsättningar
• Börja och stanna i terapi under överenskommen tid
• Arbeta aktivt för att minska självmords- och
  självskadebeteenden
• Frånvaro fyra gånger i rad leder till avslut
• Inga framsteg- inget förnyat kontrakt
• Delta i videodokumentation, utvärdering och
  forskningsmässiga skattningar

17
DBT-strategier

• Dialektiska behandlingsstrategier

• Att hitta inre och yttre balans
• Tes Antites gt Syntes
• Strategier

Patient
Förändring Konfrontation
Acceptans Validering
Terapeut

• Hjälpa patienten att hitta syntes av motsatser.
  Både- och istället för antingen- eller

18
DBT-strategier

• Dialektiska strategier fortsättning...
• Gå till ytterligheter
• Djävulens advokat
• Begrunda paradoxer släppa förutfattade meningar
• Hitta visshet
• Metaforer och berättelser
• Citrondryck av citroner

19
DBT-strategier

• Acceptans
• Ge upp kampen se verkligheten som den är utan
  att fly, förvränga eller döma
• Stå ut när det är svårt med både inre och yttre
  verklighet.
• Uppmärksamma ta ett steg tillbaka
• Med villighet att bestämma sig för att
  acceptera, att lyssna på inre visshet och göra
  det som fungerar värderingar, mål

20
DBT-strategier

• Validering
• Att balansera förändring
• Att förmedla medveten närvaro och acceptans till
  någon
• Att förmedla att någon är sann, begriplig,
  välgrundad, meningsfull, logisk, funktionell
• Empati som kompletteras med analys av sammanhang
  och mål
• Validera patientens känslor, tankar, beteenden,
  kroppsreaktioner och den unika varelse hon är

21
DBT-strategier

• Validering fortsättning.....
• Genom att
• Lyssna, observera och uppmärksamma
• Summera, spegla, förmedla korrekt förståelse
• Läsa av patienten, förmedla förståelse för det
  outsagda
• Bekräfta och göra det begripligt utifrån historia
• Bekräfta och göra begripligt utifrån nuvarande
  omständigheter
• Behandla patienten som jämlik och sann
• Förmedla det gemensamma i upplevelsen av
  sårbarhet utan att förlora fokus på patienten

22
DBT-strategier

• Förändring
• Problemdefinition, kedjeanalys och insikt
• Psykopedagogik (även anhöriga)
• Problemlösning och färdigheter
• Arbete med kontingenser
• Exponering
• Kognitiv omstrukturering
• Rollmodellering och rollspel

23
DBT-strategier

• Förändring fortsättning......
• Problemlösning
• För- och nackdelar
• Djävulens advokat
• Foten i dörren och dörren i ansiktet
• Påminn om tidigare överenskommelser
• Påminn om paradoxen frihet att välja, avsaknad
  av alternativ
• Heja på och uppmuntra
• Få patienten att omsätta valet att förändra i
  handling

24
DBT-strategierDBT-strategier

• Krisstrategier
• När patienten överväldigas av känslor som ej går
  att reglera gt dysfunktionellt beteende
• Berättelse kan förstärka känslan. Istället
  mindfulness och validering av känslan
• Identifiering av problemet trigger/känsla
• Stå ut (affekttolerans)
• Handlingsplan krislista/krisfärdigheter
• Telefonstöd utåtfokusering vid behov
• hjälp utifrån ovanstående

25
DBT-strategier

• Krisstrategier fortsättning......
• Självmordshot? Konventionell riskbedömning
• Intention/farlighet/plan/realistiskt/var,när,hur?
• Aktivt och beslutsamt förhållningssätt. Självmord
  är aldrig bästa lösningen!
• Inge hopp kan få det bättre - problemlösning
• Balans mellan målen
• 1. Hålla patienten vid liv (tex. eliminera risker
  - göra sig av med medicingömman)
• 2. Ej förstärka suicidalt beteende (tex.
  24-timmarsregeln, negativa konsekvenser)

26
DBT-strategier

• Krisstrategier fortsättning.....
• Prioritet / Dagboksbladet /Kedjeanalys
• Undviker inläggningar i möjligaste mån, men kan
  behövas om självmordsbenägenhet inte minskar
  trots terapeutiska ansträngningar.
• Engagera nätverk, vänner eller familj
• Om ingen annan utväg finns polis eller ambulans

27
DBT-strategier

• Ansvarsstrategier
• Case-management
• Konsultation till patienten / hjälpa patienten
  att själv hantera sin omgivning
• Strävan patienten blir sin egen case-manager
• Terapeuten blir coach till patienten
• Tumregel Aktiva interventioner i miljön endast
  när det är nödvändigt till exempel vid mycket
  svårbemästrade situationer och/eller om patienten
  har få färdigheter. Fara för liv?

28
DBT-strategier

• Terapeutens förhållningssätt - kommunikationsstil
• Inte makt och/eller kamp, strävan efter jämlikhet
• Respekt
• Terapeuten som terapistörande
• Dialektiken/ytterligheter/balans
• Samstämmighet och vanvördighet
• Omsorg och krav
• Stadighet och flexibilitet
• Ton, timing, växling, tempo och personliga
  gränser

29
DBT-strategier

• Anhöriga
• Terapeuten pratar inte om patienten med anhöriga.
  Allmänna regler som syftar till att skydda
  patienten. Informera om det!
• Terapeuten kan informera anhöriga om DBT och
  eller hjälpa dem att hantera egen oro och känsla.
• Om patienten lever i en invaliderande miljö som
  underhåller självinvalidering och dysreglerade
  känslor kan man ha familjesessioner som syftar
  till att lära patienten och hennes familj att
  vara mer bekräftande mot varandra

30
DBT-ideologi

• Patienten gör så gott hon kan
• Patienten vill bli bättre. Måste göra framsteg
  och anstränga sig mer samt öka motivation till
  förändring
• Patienten har antagligen inte orsakat sina
  svårigheter men måste ändå ta itu med dem
• Den självmordsnära patientens liv är outhärdligt,
  men hon måste ändå lära sig nya beteenden. Hon
  kan inte misslyckas i DBT
• DBT-terapeuter behöver stöd