Actualit

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Actualités en E.E.R

• Dr Hervé HYVERNAT
• Service de Réanimation Médicale
• CHU de NICE

DESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004
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IRA en Réanimation

• Fréquente
• EER 10 à 30 des patients de Réa
• Mortalité élevée 66
• initiale à 48 h 61
• entre 48 h à 6 jours 71
• Après 7 jours 81

Lameire, Kidney Int, 1998
Guerin, AJRCCM, 2000
3
Quels sont les débats actuels ?

• Hémodialyse vs Hémofiltration
• Continue vs Discontinue
• Intérêt du Haut débit

Importance de la dose de dialyse
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Hémodialyse vs Hémofiltration

• Un débat encore ouvert !

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Historique

• - 1960 Dialyse en routine au
  cours de l IRA
• - 1960 1ére dialyse pour IRC
  (USA). Survie 11 ans.
• - 1965 Dialyse en routine au cours de l IRC
• - 1967 Shunt artério-veineux
• - 1977 Méthodes continues (CAVHF, Kramer All.)

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Principes physicochimiquesdes transferts
transmembranaires
7
Transferts moléculaires

• Transfert par Conduction ou Dialyse ou
  Diffusion.
• Transfert par Convection ou Ultrafiltration.
• Transfert par Adsorption

Il existe 3 types de transferts moléculaires
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Transfert par conduction
Transfert passif de solutés à travers une
membrane semi-perméable selon un gradient de
concentration sans transfert de solvant.
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Application isolée
Transfert conductif isolé (Dialyse) -
Dialyse péritonéale. - Membrane péritoine -
Transfert passif de solutés - UF par gradient
osmotique glucosé hypertonique
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Transfert par convection
Transfert sous leffet dun gradient de pression
hydrostatique de solvant et de solutés à travers
une membrane semi-perméable.
Dialysat
Sang
UF
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Transfert convectif isolé (1)
- SCUF Slow Continuous UltraFiltration
UF seule en faible quantité
12
Transfert convectif isolé (2)
- Hémofiltration (UF compensée par une
réinjection).
UF seule en grande quantité
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Transfert par adsorption
Soustraction de solutés par adsorption sur la
membrane semi-perméable selon un gradient de
daffinité (électrique ou chimique).
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En Hémodialyse

• Transfert de solutés
• transfert conductif (Dialyse)
• transfert convectif
• transfert adsorptif /-
• transfert convectif (UF)

Transfert de solvant
15
Hémodialyse
200
In vitro

150
Glomérule rénal
Clairance (ml/mn)
100
50
Poids moléculaire
102 103
104
Urée Créat Vit B12 B2micro
Albumine
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Epuration des petites molécules

• Hyperkalièmie
• Urémie
• Acidose métabolique (pH lt7.20)
• Hyperphosphorèmie
• Contrôle de la volémie (OAP, HTA).

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En Hémofiltration

• Transfert de solutés
• transfert convectif
• transfert adsorptif /-
• transfert conductif 0
• transfert convectif (UF)

Transfert de solvant
18
Hémofiltration
200
In vitro

150
Glomérule rénal
Clairance (ml/mn)
100
50
Poids moléculaire
102 103
104
Urée Créat Vit B12 B2micro
Albumine
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Epuration des moyennes molécules

• Elimination des cytokines
• Démontrer expérimentalement et cliniquement
• Intérêt clinique ?
• Sepsis avec IRA controversé (Haut débit)
• Sepsis sans IRA aucun argument

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Hémodialfiltration
- Hémofiltration (UF compensée par une
réinjection) - Hémodialyse à petit débit (1 à
2.5 l/h)
Pré-dilution
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Hémodiafiltration
200
In vitro

150
Glomérule rénal
Clairance (ml/mn)
100
50
Poids moléculaire
102 103
104
Urée Créat Vit B12 B2micro
Albumine
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Avantages et InconvénientsHémodialyse vs
Hémofiltration
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HDI / CVVH(D)F

• 
  
• - Facilité dinstallation et d utilisation
  
• - Meilleure tolérance hémodynamique
• - Meilleur contrôle métabolique
  
• - Meilleur équilibre nutritionnel
  
• - Rôle dans lépuration des cytokines
• - Amélioration de la fonction rénale
• - Amélioration de la survie

HDI CVHH(D)F -
- -
- -
? ?
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Conférence de consensus SRLF 1997
IRA /- défaillance(s) Stabilité hémodynamique
HDI IRA défaillances EERC
Instabilité hémodynamique HFC ou HDFC
Instabilité secondaire Anurie prolongée EERC
Hypercatabolisme
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L Hémofiltration est plus simple à mettre en
œuvre
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Hémo(dia)filtration continue
- Machine compacte - Dialysat 1 à 2 litres/h -
Consommable en poche - Automatisée - Utilisation
facile - Mise en route rapide
Tetta, Artif Orgns, 20003
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Hémodialyse contrainte matérielle

• Générer un débit dialysat 500 ml/mn (120 litres
  pour 4 heures de séance).
• Sécurité bactériologique
• Contrôler lUF

Système permettant
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Eau osmosée

• Eau ultrapure appauvrie en ions minéraux et
  matière organique
• Filtration (5 micron) par sédimentation
• Filtration au charbon activé (chlore, pyrogènes)
• Adoucissement échanges ions Ca contre ions Na
  captation ions Fer
• Osmose inverse, processus de déminéralisation par
  ultrafiltration haute pression contre gradient
  osmotique
• Désionisation ou déminéralisation par résines
  échangeuses cationiques et anioniques

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Générateur d hémodialyse
30
Générateur d hémodialyse

• Appareil qui permet
• la préparation du bain de dialyse à partir deau
  
• osmosée et de concentrés ioniques.
• la circulation sanguine et surveillance du
  circuit
• extra-corporelle (pompes hydrostatiques).
• le contrôle de lultrafiltration (maîtriseur
  dUF).

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Maîtriseur dUF
Dialysat
Sang
UF
32
Tolérance hémodynamique
Hémodialyse vs Hémofiltration
33
Tolérance hémodynamique

• Van Bommel, Am J Nephrol 1995

34
Hémofiltration/Hémodialyse
Bellomo, Intensive Care Med 1999
35
Problème complexe car multifactoriel !
Hypotension
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Rôle du tampon
- Acétate effet vasodilatateur
Greaffe. Ann Intern Med 1978. -
Bicarbonate - Acétate résiduel 4 mmol/l -
Acetate-free biofiltration Bret, Ren
failure, 1998
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Température du dialysat
Hypothermie modéré (35) - meilleur tolérance
hémodynamique - diminution des hypotensions -
augmentation des taux de norepinéphrine
circulant Jost. Kidney Int 1993
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Rôle de lUF

• UF déterminée en fonction de la prise de poids
• Mesure du poids techniquement difficile.
• Surtout, répartition du poids en fonction des
  secteurs difficile à apprécier.
• - Conséquence surestimation induit une
  hypovolèmie

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Amélioration du refiling (1)

• Refiling passage du liquide interstitielle vers
• le liquide plasmatique.
• UF isolée en début de séance effet de
  concentration plasmatique.
• Perfusion dune substance hyperoncotique
  albumine, sérum hypertonique lors de chute.
• Conductivité élevée (appel osmotique).

Paganini. Nephrol Dial Transp. 1996.
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Amélioration du refiling (2)

• Diminution de l UF horaire par augmentation du
  temps d HD
• Hémodialyse 12 h (n20) vs CVVH (19)
• même tolérance hémodynamique pour UF de 3.2 l/j
• même réduction de l urée
• diminution du besoin d héparine

Kielstein, AJKD, 2004
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Amélioration du refiling (3)

• Profils variable d UF et de conductivité

La plupart des machines modernes permettent de
programmer des modifications du rythme d UF et
de conductivité.

• Système de biofeedback

Systèmes de contrôle de la conductivité et du
taux d UF asservis au volume sanguin
intradia- lytique
Santoro AJKD 1998
42
Optimisation de l HDI
Schortgen, Am J Respir Crit Care Med 2000
43
Mortalité
Hémodialyse vs Hémofiltration
44
Hémofiltration continue vs Hémodialyse méta
analyse
RR 0.93, 0.79-1.09, p0.29
- Hétérogénéité des patients, des techniques et
du matériel. - Amélioration de la prise en
charge globale sur 10 ans. - Aucune évidence
Kellum, ICM, 2002
45
Hémodiafe
- Patients en IRA sur MOF (LOD gt 5) - CVVHD
(n176) vs HDI (n 184) - même membrane en
AN69 - Objectif principal Mortalité à J60 -
Pas de différence de survie - mortalité
globale 68.3 - 32.4 (CVVHD) vs 32.1 (HDI)
Vinsonneau, SRLF, 2004
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Appréciation de la qualité dépuration
Dose de dialyse en réanimation ?
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Mesure du KT/V (1)
- KT/V ou clairance fonctionnelle de lurée K
puissance dépuration de la séance T temps réel
dépuration V volume hydrique (eau totale) du
patient. - KT/V entre 1.2 et 1.4
Gotch Kidney Int 1985
48
Mesure du KT/V (2)

• KT/V quelle validité en Réanimation ?
• Critère validé dans linsuffisance rénale
  chronique.
• Variation de 15 à 25 de K et V en routine !
• Variation de V considérable en réanimation.

Petitclerc, Néprologie, 1992
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Autres critères

• de réduction de l urée (gt 65 )
• PRU 1 (urée postdialyse / urée prédialyse)
• facteurs pronostiques au cours de lIRC et de
  l IRA
• (Mehta abstr ASN 1996, Paganini AJKD 1996)

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Dose de dialyse en hémofiltration (1)
RONCO, Lancet, 2000
51
Dose de dialyse en hémofiltration (2)
RONCO, Lancet, 2000
52
Dose de dialyse en hémofiltration (3)
Survie - groupe 1 41 - groupe 2 57 -
groupe 3 58 Médiane de survie - groupe 1
19 jrs - groupe 2 33 jrs - groupe 3 46 jrs
RONCO, Lancet, 2000
53
Hémodialyse journalière (1)
Schiffl, NEJM, 2002
54
Hémodialyse journalière (2)
Schiffl, NEJM, 2002
55
Hémodialyse journalière (3)
Schiffl, NEJM, 2002
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Hémodialyse journalière (4)

• Critiques méthodologiques
• HD alternée KT/V en dehors des recommandations.
• HD journalière effet cumulatif
• Temps court d HD (effet hémodynamique)
• Message adapté ?
• Plaidoyer pour une dose de dialyse adaptée.

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Dose de dialyse
- Clairance hebdomadaire suivant la technique
Fréquence (sem) Durée
(h) Kt (l) HDI
3-7 3-5 80 -
350 CVVH Quotidienne
24 170 - 340 CVVHD
Quotidienne 24 220
- 340
Clark, NDT, 1998
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Rythme des séances
Evolution de l urémie en fonction du rythme
d HDI
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Rythme des séances

• Augmentation du rythme des séances
• augmentation de la tolérance hémodynamique
• (Diminution de lUF par séance).
• amélioration du contrôle métabolique
• plus grande liberté d apport nutritionnel.

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En conclusion (1)

• Hémofiltration continue vs Hémodialyse
• Mortalité comparable.
• Hémofiltration continue offre une meilleure
  tolérance hémodynamique.
• Hémodialyse optimisée à évaluer.
• Utilisation complémentaire des deux techniques.

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En conclusion (2)

• Vers une notion centrale de dose de dialyse
• Diffusion vs Convection faux problème ?
• La carence de dialyse tue !
• Objectif détermination de critères valides
  d épuration permettant d ajuster l EER au
  besoin du patient.