Dr. Oscar Gonz

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Hepatopatía Alcohólica

• Dr. Oscar González Pacheco

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Epidemiología

• 2/3 de adultos toman licor
• Hay 14 millones de alcohólicos en USA,
• Alcohol provoca el 40 de muertes por cirrosis, y
  se asocia a CHC en 30
• Ocurren 50000 muertes anuales por enfermedad
  hepática alcohólica

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Cantidad de alcohol y riesgo
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Contenido de alcohol de Algunas Bebidas
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Espectro Histológico de la Enfermedad
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Espectro de la Enfermedad
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Espectro de la Enfermedad

• 90 de tomadores importantes desarrollan como R/
  inicial esteatosis hepática
• Puede ser reversible si S/S el consumo, pero se
  asocia a 10 de riesgo de evolución a cirrosis,
  si se continúa
• La hepatitis alcohólica ocurre en 10-35 de
  tomadores importantes y tienen riesgo 9 veces más
  elevado de cirrosis que pctes con esteatosis
• La hepatitis ante persistencia del consumo
  evoluciona a cirrosis micronodular (Laennec) y
  posteriormente a cirrosis macronodular, con
  aumento del riesgo de HCC

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Metabolismo del OH
Alcohol deshidrogenasa gástrica
Alcohol deshidrogenasa y Cyp2E1 Acetaldehído
Deshidrogenasa Acetato
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Patogénesis
ADH y Cit P450 2E1
Etanol
Acetaldehído
Acetato
ALDH

• El acetaldehído es altamente reactivo y es un
  compuesto potencialmente tóxico, que es
  responsable de muchos de los efectos tóxicos
  sistémicos del alcohol, como náusea, cefalea y
  flushing.
• El Síndrome de Flushing Oriental mutación del
  alelo ALDH22, codifica ALDH inactiva

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Patogénesis

• Acetaldehído también se ha visto que altera el
  transporte de glutation mitocondrial y
  sensibiliza a los hepatocitos a la muerte
  mediada por TNF
• El etanol también puede alterar el estado
  redox.La oxidación del etanol usa NAD como un
  receptor de electrones y por lo tanto cambia el
  radio de NAD reducido (NADH)/NAD a un estado
  más reducido.
• Este cambio en el estado redox puede alterar el
  metabolismo de CHOs y lípidos, además de
  disminuir el suplemento de ATP a la célula y
  aumentar la esteatosis hepática

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Patogenia
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Patogenia

• Mecanismos de la fibrosis
• La célula estrellada es la principal fuente de
  colágeno en el hígado
• Normalmente en estado quiescente y sirve como
  reservorio de Vit A
• Despúes de su activación principalmente por TGF
  beta y stress oxidativo, asume un fenotipo de
  tipo miofibroblasto y produce colágeno
• El estrés oxidativo juega un papel central en la
  activación de las células estrelladas

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Diagnóstico de Abuso de Alcohol

• Utilización de cuestionarios muy útil para Dx
• Hay 2 cuestionarios reconocidos
• - CAGE
• - AUDIT
• Se han utilizado pruebas de laboratorio para
  identificar ingesta reciente de alcohol
• VCM de eritrocitos
• GGTP
• Relación AST/ALT

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Diagnóstico de Hepatopatía Alcohólica

• Anamnesis
• Pctes con hígado graso, la mayoría cursan
  asintomáticos
• Pctes con hepatitis alcohólica y cirrosis se
  presentan con varias molestias como anorexia,
  náuseas y vómitos, debilidad, ictericia, pérdidad
  de peso, dolor abdominal, fiebre y diarrea

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Exploración Física

• Signo clínico más frec en hígado graso y HA es la
  hepatomegalia.
• También puede haber hipersensibilidad hepática y
  soplo audible sobre el hígado, telangiectasias,
  esplenomegalia y edemas podálicos
• Ascitis e ictericia más comunes en pctes graves.
  Grados variables de encefalopatía hepática
• En pctes con cirrosis el hígado no se palpa,
  ocurre adelgazamiento y se asocia eritema palmar
  y contractura de Dupuytren.Además ocurre
  hipertrofia parotídea

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Esteatosis

• Acúmulo de grasa en el hepatocito

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Hepatitis Alcohólica

• Elevación de transaminasas
• Hiperbilirrubinemia
• Coagulopatía

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Fibrosis / Cirrosis
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Signos y Síntomas
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Estudios de Laboratorio

• Leve elevación de transaminasas, no mayor de
  500U/L, con predominio de AST
• Relación GGTP/FA mayor de 2,5 es muy sugestiva
• Se encuentra además FA elevada, BT nl o elevada,
  albúmina disminuida, prolongación del TP, anemia,
  trombocitopenia.

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Estudio Histológico

• Raro necesidad de Bx para Dx
• Generalmente se utiliza para determinar grado de
  severidad, o para aclarar Dx en casos dudosos
• Hallazgos Histológicos
• - Infiltrado graso centrolobulillar y
  perivenular
• - Degeneración con balonización de los
  hepatocitos
• - Cuerpos Hialinos de Mallory
• - Infiltrado por PMN
• - Grados variables de fibrosis, con
  predominancia de cirrosis micronodular

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Recomendaciones
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Afecciones clínicas que pueden parecerse a
hepatopatía alcohólica

• Esteatosis hepática no alcohólica Muy difícil
  distinción histológica. Basarse en
  características clínicas, antec de OH, relación
  AST/ALT. Concentración de CDT
• Hemocromatosis hereditaria Pctes con cirrosis
  alcohólica pueden tener altas concentraciones de
  Fe y Ferritina. Características clínicas que se
  superponen hepatomegalia, atrofia testicular,
  miocardiopatía e intoleracia a glucosa. Dx
  diferencial con estudio genético de mutación de
  HFE
• Hepatotoxicidad por amiodarona Histológicamente
  indistinguibles pero Dx diferencial se puede
  lograr por el antec de consumo crónico de
  amiodarona
• Sd de Budd Chiari Confusión por hepatomegalia,
  rápido deterioro clínico, hipertrofia del
  caudado. Dx diferencial con venografía y Bx

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Factores que influyen en progresión de
Hepatopatía Alcohólica

• Hepatitis C CrónicaLa hepatopatía es más grave,
  la enfermedad avanzada de desarrolla a una edad
  más temprana y la supervivencia es menor. Riesgo
  de cirrosis es 10x mayor y riesgo de HCC es 2-4x
  mayor
• Obesidad Riesgo de hepatopatía es 2-3 veces
  mayor en pactes bebedores obesos. Factor de
  riesgo independiente pata HA y cirrosis.
• Tabaquismo Acelera progresión de la enfermedad y
  de la fibrosis

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Pronóstico

• Depende de
• Grado de lesión histológica
• Estado nutricional
• Presencia de complicaciones
• Presencia de fibrosis
• Presencia de enfermedades concomitantes (VHC)
• Capacidad del pcte para S/S consumo
• Tasas de supervivencia a 1 y 5 años 80 y 50
  respectivamente

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Probabilidad de Sobrevida
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Pronóstico en Hepatitis Alcohólica

• Características asociadas a enfermedad grave
• Encefalopatía
• Prolongación de TP
• BT mayor de 25mg/dl
• Disminución de albúmina
• Aumento de creatinina
• Edad avanzada

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Hepatitis Alcohólica
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Cirrosis Hepática

• Se utiliza la clasificación de Child Turcotte
  Pugh para determinar el Px
• Otros factores que determinan sobrevida
• - Ascitis
• - Várices sangrantes
• - Encefalopatía
• - PBE
• - Sd hepatorrenal

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Sobrevida a 5 años según CTP
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Recomendación
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Tratamiento
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Abstinencia Alcohólica

• Intervención terapéutica más importante
• La abstinencia consigue la resolución de la
  esteatosis hepática
• Además previene la lesión continuada, la fibrosis
  y el desarrollo de HCC
• Aprobados medicamentos para manejo de abstinencia

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Curvas de Supervivencia según consumo de Alcohol
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Recomendaciones
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Terapia Nutricional

• Datos concluyentes de Estudio Veterans Affairs,
  con 280 pctes demostró que todos los pctes con
  Hepatitis Alcohólica tienen algún grado de
  desnutrición.
• Además de demostró que en promedio obtienen el
  50 de su aporte calórico del alcohol
• Estado nutricional difícil de evaluar porque
  parámetros nutricionales se alteran por la
  hepatopatía de base

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Terapia Nutricional
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Recomendaciones
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Algoritmo de Manejo de HA propuesto por ASSLD
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(No Transcript)
43
Recomendaciones
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Algoritmo de Manejo de ALD
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Trasplante Hepático

• Segunda causa más común de trasplante hepático en
  occidente
• Muchas veces no son considerados para transplante
• Se sebe tener un período de abstinencia de al
  menos 6 meses, para ser incluido en lista de
  espera
• No se han encontrado diferencias en mortalidad
  con respecto a trasplante por otra indicación

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Recomendación
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Bibliografía