EVALUATION DE LA DOULEUR DU PATIENT ATTEINT DE CANCER I.A.D.E./R.D. F.Claverie D.I.S.S.P.O. (D

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EVALUATION DE LA DOULEUR DU PATIENT ATTEINT DE
CANCERI.A.D.E./R.D. F.ClaverieD.I.S.S.P.O.(Dép
artement Interdisciplinaire Soins de Support pour
Patients en Oncologie)
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DOULEUR ET CANCER

La douleur accompagne la maladie cancéreuse. La
consommation de MORPHINE a beaucoup progressé en
France Les patients cancéreux souffrent toujours
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DEFINITION DE LA DOULEUR

 LA DOULEUR EST UNE EXPERIENCE SENSORIELLE ET
EMOTIONNELLE DESAGREABLE, ASSOCIEE A UN DOMMAGE
TISSULAIRE PRESENT OU POTENTIEL OU DECRITE EN
TERME DUN TEL DOMMAGE 
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• ANALYSE
• 1-Composante sensori-discriminative
• Mécanisme neuro-physiologique qui aboutit au
  décodage de la douleur
• Qualité torsion, étau, brûlure
• Intensité, durée, évolution crise paroxystique
  ou bruit de fond permanent
• - Localisation du méssage nociceptif

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• ANALYSE
• 2- Composante affectivo-émotionelle
• -Confère à la douleur sa tonalité désagréable,
  pénible voire insupportable
• - Peut se prolonger vers des états émotionnels
  plus difficiles anxiété ou dépression,
  irritabilité, peur, état anxio-dépressif

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• ANALYSE
• 3- Composante cognitive (état esprit,moral)
• Ensemble des processus mentaux capables
  dinfluencer la perception de la douleur et des
  comportements quelle induit. Expérience de
  BEECHER (consommation de morphine différente
  entre les blessés civils et militaires)

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ANALYSE4) Composante comportementale-
Ensemble des manisfestations verbales ou non
verbales observables chez un patient douloureux
plainte, gémissements, position antalgique,
gestes de retrait,- Assure une fonction de
communication avec lentourage
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EPIDEMIOLOGIE DE LA DOULEURLa douleur peut
survenir à toutes les phases de la maladie
diagnostique (tumeur, gestes iatrogènes),
thèrapeutique (chirurgie, chimiothérapie,
séquelles),soins (pst,ponctions/KINE
..)récidive (la douleur est souvent le premier
signe)complication (fracture pathologique ),
phase palliative puis terminale.. Liée à
lenvironnement (escarres,zona,constipationhernie
,gastralgie))ou navoir aucun lien (sine
materia)
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EPIDEMIOLOGIE DE LA DOULEURLa puissance de la
douleur compromet la qualité de vie, induit
fatigue, trouble du sommeil, difficultés
sociales. Langoisse de la douleur peut-être une
cause majeure de dépression.
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La douleur due au cancer nest pas univoque.
Elle a sa propre histoire (ancienneté, condition
dapparition, délai de prise en charge),
intriquée avec lhistoire du cancer et de ses
traitements. Sa complexité est multiple et
nécessite une prise en charge multiple.
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Deux grands types de Douleur
DOULEUR NOCICEPTIVE NEUROGENE
CAUSES Multiples (infection, traumatisme, tumeur, .) Membre fantôme Zona, chimio, curage axillaire,envahissement tumoral sciatique
CARACTÈRES DE LA DOULEUR Description variée Brûlures, fourmillements, Décharges électriques
DONNÉES DEXAMEN Pas de topographie neurologique Anomalie de lexamen neurologique
TRAITEMENT Les antalgiques classiques 3 paliers Peu sensibles aux antalgiques classiques Laroxyl/Neurontin/ Lyrica

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.Autres types de douleurs Musculaires (souvent
muscles striés), souvent le PSOAS en
cancéroDouleurs psychogènes et/ou idiopathiques
(dont ni lexistence, ni lintensité ne sont
expliquées) Elles sontsouvent mal comprises.
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EVALUATION DE LA DOULEURPourquoi évaluer
?Qui évalue?Comment évaluer?TransmissionsPharm
acologieConclusion
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POURQUOI EVALUER?
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POURQUOI EVALUER?

• Comprendre la nature de la douleur, son
  retentissement
• Aucune concordance anatomo-clinique
• Aucun marqueur biologique (croire le P)
• Améliore relation patient/soignant
• Utiliser outil commun, validé indicateur santé
• Reconnaître son existence
• Entendre la plainte

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LE PREMIER CONTACT EST PRIMORDIAL

• Divers facteurs peuvent conduire le patient à ne
  pas exprimer sa douleur
• Idée que la douleur est inévitable
• Peur dune accoutumance
• Peur de la morphine, des effets secondaires
• Crainte que la morphine précipite la maladie
• Désir de se montrer courageux
• Volonté de ne pas alarmer ses proches

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Évaluation de la Douleur

• QUE CE SOIT LINFIRMIERE OU LE MEDECIN CEST
• AU SOIGNANT DAMORCER LE DIALOGUE

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COMMENT REPERER LA DOULEUR ?

• Cinquième signe vital
• Fait partie des éléments de surveillance comme TA
  Pouls, Température, Diurèse (signe de pancarte)
• Evaluation systématique et règulière
• Outils évaluation
• Questionnement patient systématique,
• Observation, décodage langage non verbal
• Repérer les différentes composantes

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Pourquoi évaluer ?
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Pourquoi évaluer ? ?Pour dépister une douleur
non exprimée ?Pour mieux la connaître  Le type
de la douleur peut orienter vers son étiologie
(ex  méta os, lésion dun nerf) Une douleur
peut être le signe dappel dune nouvelle
pathologie (ex  fracture, reprise
tumorale..) Une douleur peut avoir un
retentissement sur la vie quotidienne (ex 
alimentation, mobilisation) ?Pour proposer un
traitement adapté et pour le réévaluer,

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POURQUOI EVALUER?

• Pour assurer un soulagement éfficace,
• Pour faciliter les prises de décision
• Pour améliorer la communication entre le malade
  et les soignants
• Pour améliorer la relation médecin malade
• Pour le dialogue, le moment privilégié,
  léchange
• Car évaluer, ce nest pas seulement donner une
  note
• Cest prendre en compte lindividu dans sa
  globalité

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POURQUOI EVALUER?

• Pour être attentif a tout changement
  (agressivité,repli,refus soin,..)
• Pour détecter les  non dits 
• Pour détecter psychosoma (tachycardie,anorexie)
• Pour reévaluer,afin de prévenir la réapparition
  de la douleur
• Pour noter le degrés de soulagement
• POUR OBJECTIVER, RENDRE  VISIBLE  la douleur
  et donc aider aux choix des différentes
  stratégies de traitements, adapter et contrôler
  efficacité traitements

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• ANALYSE DE LA PLAINTE
• ? Rechercher info sur la maladie,examens,résulta
  ts
• Historique  depuis quand,majoration de son
  intensité
• Sa localisation, irradiation,
• Ses horaires  la nuit, le jour, moment le plus
  intense, le moins intense
• Son type  hypernociception, neurogène, DN4

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• ANALYSE DE LA PLAINTE
• Douleur Neurogène
• - composante continue (brûlure,broiement,
  fourmillement)
• - composante fulgurante (coups de poignard,
  décharge éléctrique, larmes)
• - hypoesthésie, paresthésie ( cest mort )
• - allodynie (douleur suite à un effleurement)

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• ANALYSE DE LA PLAINTE
• ? Retentissement sur la vie quotidienne  repli
  sur soi, grabatisation,éloignement , gêne
  professionnelle, voiture,activités
  maison,enfants, perte rôle parental, rôle chef de
  famille
• Traitement déjà essayé, tolérance,compliance,rappo
  rt religion,
• Eléments à inscrire dans le dossier médical et
  infirmier
• Communiquer les éléments importants au médecin

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• ANALYSE DE LA PLAINTE
• Rôle de lanxiété et rechercher dépression
• _Information
• _ Diminution de lappréhension
• _ Augmentation de la tolérance
• Rôle de la personnalité
• _ Expèriences douloureuses antérieures
• _ Interprétations différentes selon le contexte
• _ Facteurs ethniques, culturels, religieux

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• Qui évalue?
• Affaire déquipe
• (à tous les niveaux)
• Rôle infirmier
• (majeur)
• Evaluation différente
• Selon le moment
• la personne qui évalue
• Le temps accordé à lévaluation

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LINFIRMIERE est au premier plan par son
contact régulier avec le patient,une bonne
communication, par les soins quelle prodigue,
par une évaluation précise, un interrogatoire
approfondi, par son professionnalisme, sa
vigilance, elle peut déceler nombre de
problèmes qui peuvent échapper au prescripteur.
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LInfirmièrePersonne ressource,Fait comprendre
au patient limportance de lévaluation, laide
à sauto-évaluer,Prévient la douleur en
lanticipant,Travaille en partenariat avec tous
les acteurs de soinsCest grâce à sa vigilance
que le traitement pourra être évalué et adapté et
que les conséquences psychologiques et sociales
pourront être décelées.
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AS est aussi partie prenante (toilette,
installation,..)LEvaluation est affaire de
tousToute équipe multidisciplinaire peut
participer à lévaluation (kiné,
brancardier,sophrologue,diététicienne,manip
radio,technicien radiothérapie, curie)Au
C.A.L., le D.I.S.S.P.O.
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• Comment?
• Depuis quand ?
• Où ?
• Comment?
• Combien ?....

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• Depuis quand ?
• (depuis 2 jours, 1 h, depuis que je me suis levé,
  depuis que jai pris mon repas)
• Où ?
• (localisation, irradiation)
• Comment?
• (brûlure, élancement, torsion,arrachement)
• Combien ?.
• (EVA/EN/EVS/Non communiquant..).

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• Au moins trois questions essentielles, pour
  déterminer la stratégie thérapeutique la plus
  efficace
• quel type de douleur ?
• (aiguësigne alarme/chroniquegt à 3 mois)
• mécanismes générateur (nociceptive,neurogène,
  sine materia)
• Intensité (évaluer sévérité, apprécier efficacité
  du ttt)

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• EN GENERAL ON INTERROGE SUR
• Douleur au moment présent,
• Le niveau habituel de la douleur
  (heures/jours)
• La douleur la plus intense (heures/jours)
• La douleur la plus faible (heures/jours)
• intensité

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• Les facteurs déclenchants
• - les facteurs qui diminuent intensité
• Positions antalgiques
• Insomniante
• Effets des traitements, pourcentage du
  soulagement,
• Durée du soulagement
• Effets secondaires ttt

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• Comment ?
• Les outils dévaluation
• Auto-évaluation
• (EVA, EN,EVS)
• Evaluation (non communicant)
• (ex Doloplus)

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Comment ? Les outils dévaluation Ils sont
nombreux/choix en équipe, adaptés au
patient Facilement reproductibles dans leur
utilisation Patients non déficitaires,auto
évaluation, associe le discours du patient et
outil simple Patients déficitaires, non
communicants,hétero évaluation par soignants,
famille..

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• Ces échelles globales, ont lavantage dêtre
  simples et rapides à remplir, et permettent
  mesures répétées, rapprochées, intéressantes pour
  évaluer la réponse à un traitement antalgique
• Indiquent existence de la douleur.
• Favorisent auto-évaluation
• Intègrent facteurs variés,
• Méconnaissent aspect multidimentionnel
• de la douleur

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• ECHELLES UNIDIMENTIONNELLES
• E.V.A. (Echelle Visuelle Analogique) ou réglette
• Simple, rapide,mais pas toujours comprise par le
  patient, ou pas acceptée (réclame notion
  abstraction)
• E.V.S. (Echelle Verbale Simple)
• 5 catégories ordonnées de descripteurs (0 pas de
  douleur, 1 Faible 2 Modérée 3 Intense 4
  Extrêmement intense. A chaque ordonnée correspond
  un score
• E.N.(Echelle Numérique) permet au patient de
  donner une note de 0 (o douleur) à 10 (douleur
  maximum) ou en pourcentage (comme pour le
  soulagement)
• Aucun support

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• ECHELLES UNIDIMENTIONNELLES
• Mesurent intensité de la douleur
• Avantages Inconvénients
• Simple,rapide Globalité
• Reproductible Ne discrimine pas causes
• Reconnues et validées organiques des autres
  causes
• sur plan national
• Outils communs à tous les services

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• ECHELLES MULTIDIMENTIONNELLES
• Questionnaires de qualificatifs,
• Informations données spontanément par patient, -
  -certains noms ou adjectifs qualificatifs ont
  valeur dorientation diagnostique(pulsatile,
  brûlure,)
• Donne aussi certain niveau intensité(sourde,
  décharge électrique)
• - Exprime répercussion affective (angoissante,
  suicidaire)
• Hypothèse vocabulaire douleur indice pour évaluer
  intensité, et aussi dimension  sensorielle et
  affective 
• Questionnaire Douleur Saint-Antoine (simplifié)

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• ECHELLES MULTIDIMENTIONNELLES
• Echelles comportementales ou Hétéro Evaluation
• Qualité de vie
• Eviter larbitraire
• Basées sur observation du patient par deux
  soignants avant, pendant,après les gestes
  induisant douleur
• Echelle retentissement douleur sur le
  comportement
• quotidien
• Manifestations comportementales des douleurs
  provoquées (iatrogènes)(gémit, grimace, verbalise
  douleur, gestes de retrait..)
• LA DEMANDE OU LA CONSOMMATION dantalgique(per
  os/ iv)peut aussi être un outil dévaluation

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• BILAN PSYCHOLOGIQUE
• Dépression et anxiété souvent associées aux
  douleurs rebelles (ou chroniques)
• Napparaissent pas toujours dans le discours du
  patient, au soignant de les dépister
• Echelle du retentissement émotionnel/H.A.D.S.(Hosp
  ital Anxiety and Depression Scale) pas toujours
  adapté à la douleur cancéreuse

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• Avantages Inconvénients
• Précision longueur
• Différencient
• les caractères peu
  pratique en routine
• de la douleur mal adaptée aux
• Patient localise lui-même ses patients
  asthéniques
• douleurs sur schema corporel
• Appréciation retentissement
• psychologique et fonctionnel

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• EVALUATION DES NON COMMUNIQUANTS
• (observation et analyse du comportement)
• Donne informations utiles sur douleur
• (posture, faciès, grimaces, limitation des
  mouvements, grimaces, cris, etc)
• Outils dérivés de ceux utilisés en pédiatrie
• DOLOPLUS utilisé en gériatrie, ECS(Echelle
  Comportementale Simplifiée) ECPA Echelle
  Comportementale Personne Agée.)

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• OUTILS EVALUATION CONCERNANT EN
• PARTICULIER LA MORPHINE ET DERIVES

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• ECHELLE DE SEDATION
• SO patient éveillé
• S1 patient somnolent par intermittence
  facilement évéillable
• S2 patient somnolent la plupart du temps
  évéillable par stimulation verbale
• S3 patient somnolent la plupart du temps
  évéillable par stimulation tactile

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• ECHELLE DE RESPIRATION
• R0 respiration régulière sans problème FRgt 10
• R1 ronflements avec FR gt 10
• R2 respiration irrégulière, obstructive, tirage
  FRlt 10
• R3 pauses, apnée

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• SIGNES DE GRAVITE (surdosage)
• Fr lt 10 Stimulation
• Somnolence S1 ou S3 Oxygénation
• Respiration R2 ou R3 Narcan (attention au
  retour brutal de la douleur)
• Appel du médecin

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• EN REGLE GENERALE TOUJOURS UTILISER LA MEME
  ECHELLE MAIS SAVOIR S ADAPTER AU PATIENT ET NON
  INVERSE
• SCORES OBTENUSEVALUATIONS COMPARATIVES UN
  PATIENT DONNE

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• EVALUER INTENSITE douleur est difficile, car
• - caractère subjectif de la douleur
• -éléments affectifs et cognitifs
• - pas de mesure directe (croire le patient)
• - variabilité interindividuelle, pas de
  corrélation entre les patients
• - variabilité intra individuelle

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• Aucune aide pour établir diagnostic et pas de
  parallélisme entre gravité d une lésion et
  intensité de la douleur
• Donc deux possibilités
• - soit description verbale du patient
  (autoévaluation)
• - soit observation comportementale
• NE PAS SOUS ESTIMER LES CAPACITES PATIENT A
  S AUTO EVALUER LUI SEUL EST EXPERT DANS
  APPRECIATION DE SA DOULEUR

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• EVALUATION SOCIALE
• - Situation familiale
• - Situation sociale
• - Statut professionnel
• - Satisfactions au travail
• - Procédures et conflits
• - Indemnisations

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• REVOIR
• PHARMACOLOGIE SUR
• MORPHINE ET DERIVES
• ANTALGIQUES PALIER 1ET 2
• BENZODIAZEPINES
• AINS
• CORTICOIDES
• ANESTHESIQUES LOCAUX (EMLA)
• ANTIDEPRESSEURS
• ANTIEPILEPTIQUES
• M.E.O.P.A.

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• SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE
• La MORPHINE est lantalgique le plus utilisé
• Découvert vers 1804 par lAllemand SERTUNER
• Vient du mot grec MORPHEE
•  dieu du sommeil et des rêves 
• A la bonne dose, cest lantidouleur le plus
  efficace
• Cest lintensité de la douleur et non la gravité
  de la maladie qui justifie la prescription de
  morphine
• ANTALGIQUES PALIER 1ET 2
• BENZODIAZEPINES
• AINS
• CORTICOIDES

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• SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE
• Agoniste pur
• Base de 1mg/kg en LP
• Sans posologie plafond
• Forme LP et LI évite erreur
• Rotation opioïdes avec table équianalgésie
• Grande variabilité interindividuelle , nécessite
  
• -évaluation pluriquotidienne en début ttt
• anticipation des effets secondaires
• - pas de limite supérieure
• -forme LP deux prises par jour
• -forme LI utilisable comme  dose de secours  ou
  titration
• ANTALGIQUES PALIER 1ET 2
• BENZODIAZEPINES
• AINS

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• SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE
• Bilan ttt en 2/3 J
• Voie orale de préférence
• Contrôle douleur sur nycthémère
• Horaire fixe
• Sans attendre la plainte
• Réevaluation pluriquotidienne
• PEC accès douloureux
• Informer patient effets secondaires et ttt
• (Somnolence au début ttt, temps adaptation
• Myosis signe imprégnation
• Antagonisation /Narcan

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• SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE
• Idées préconcues
• TOXICOMANIE La dépendance psychique est
  limpossibilité darrêter le médicament sous
  peine de voir apparaître un état de manque
• Risque inexistant chez le patient présentant une
  douleur nécessitant le recours aux opiacés.

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• SPECIFICITE TRAITEMENT MORPHINIQUE
• Idées préconcues
• DEPRESSION RESPIRATOIRE Cet effet
  secondaire nest jamais retrouvé lorsque la MNE
  est justifiée sur le plan antalgique
• SURDOSAGE Bradypnée
• Effet bénéfique de la MNE en cas
  de dyspnée en Soins Palliatifs

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• Prévention des Effets Secondaires des
  Morphiniques
• Constipation (hydratation, surveiller transit,
  vérifier prescription laxatif, lavement)
• Hallucinose (surdosage)
• Nausées (adapter repas avec Diététicienne, anti
  émétique)
• Sécheresse buccale (soins de bouche)
• Prurit, Rétention urinaire, clonies
• Somnolence (signe surdosage)

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TRANSMETTRE TRACABILITE Transmissions
écrites (Fiche douleur. Où? Comment?
Combien? Quel moment? Toutes informations utiles

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Ecrites, capital, pas trop longues,
claires Précisent Douleur permanente (matin,
après-midi,nuit) Accès douloureux, préciser
heure, traitement, efficacité,ressenti du
patient Localisation (précise irradiation) si
pas précisé par le patient (noter douleur diffuse
dans tout le corps, mal systématisée Intensité,
spécifier outil utilisé Phénomènes intervenants
dans la douleur (verticalisation, nocturne avec
réveil, bolus iv,sc, si efficace, à quel
) Reévaluer après antalgique et tout changement
de prescription -
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Réévaluer pour mieux adapter Donnée Action Résul
tat

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CIBLE DOULEUR Cible Douleur Où
localisation Données Quand noter heure Combien
outil utilisé et cote Comment douleur
nociceptive (serrement, étau, torsion, pesanteur,
spasmes) Douleur neurogène (brûlure, décharges
électriques,coups de poignard) Continue ou
déclenchée par (répercussion de la douleur sur le
comportement)

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CIBLE DOULEUR Actions Signaler au
médecin Administrer prescriptions,heure,signer (à
retrouver dans traçabilité fiche
prescription) Rechercher positions
antalgiques Minimiser les douleurs
iatrogènes Kiné, sophrologue,

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CIBLE DOULEUR Prescriptions anticipées (bien les
administrer, les faire systématiquement si
prescrites avant un soin, un examen,) Résultats E
valuation systématique 1h après administration
antalgique (ou noter h de évaluation), outil
utilisé, cotation,réaction du patient par rapport
à douleur décrite  en données 

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CIBLE DOULEUR Patient sous S.A.P. (P.S.E.) Bolus
effectués par IDE, notés sur fiche prescription,
évalués,noter sur fiche de transmissions Patient
sous P.C.A. noter Bolus éffectués par le patient
(lui demander et vérifier sur la PCA) noter somme
des bolus demandés et accordés sur 24h)
évaluation systématique des bolus.
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CIBLE DOULEUR Actions Signaler au
médecin Administrer prescriptions,heure,signer (à
retrouver dans traçabilité fiche
prescription) Rechercher positions
antalgiques Minimiser les douleurs iatrogènes
/MEOPA Kiné, sophrologue,

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Prévenir les douleurs iatrogènes Gestes
diagnostic, soins, traitement, Installation,
prévention escarre, soins de bouche,lever,
douleur provoquée, etc... Utilisation du
M.E.O.P.A. (Mélange Equimoléculaire dOxygène et
de Protoxyde dAzote) E.M.L.A.

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• DEPISTER DOULEUR INDUITE
• Facteurs influençant évaluation
• Confort
• Environnement(calme)
• Informer, rassurer
• Ne pas projeter ses valeurs(croire à la
• Douleur du patient)
• Outils

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• DEPISTER DOULEUR INDUITE
• Soins, actes de diagnostiques, de traitement
• Rôle propre, éthique
• Permet danticiper la douleur
• (prescriptions anticipées).
• Mesurer efficacité traitement
• Langage commun
• Améliore p.e.c.
• Meilleure relation

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TITRATION Plus petite dose antalgique amenant
meilleur soulagement avec moins effets
secondaires possibles ATTENTION Se méfier
association Benzodiazépines, Neuroleptiques,
peuvent majorer somnolence et confusion. t
73

CONCLUSION
74

EVALUER C EST RECONSTRUIRE UN PUZZLE
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RAPPEL

• ROLE IDE PRIMORDIAL
• DEPISTER EVALUER REEVALUER SYSTEMATIQUEMENT AVEC
  OUTILS AFFAIRE EQUIPE
• COMMUNIQUER LES INFORMATIONS
• LE SOIGNANT AMORCE LE DIALOGUE ET VA AU DEVANT DE
  LA PLAINTE ALGIQUE
• NE PAS PASSER A COTE DE QUELQUN QUI A MAL
• CROIRE LE PATIENT QUI DIT  JAI MAL! 

76
MERCI DE VOTRE ECOUTE QUESTIONS?
77

• ANNEXES
• Grille évaluation CAL
• Exemples
• PUZZLE

78