Rapport d

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Rapport détape n x MAIA

• ARS .
• mm/aaaa

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Présentation générale du document à destination
des pilotes MAIA

• Ce support a été développé pour vous aider dans
  la rédaction du rapport détape. Il sagit dun
  plan commun à tous.
• Le respect du plan est capital pour faciliter
  lagrégation des rapports.
• Vous devez produire un power-point et faire une
  transcription  papier  en format word de ce
  power-point en vous appuyant sur le plan proposé.
• Le choix dun format  powerpoint  a été
  justifié pour que dans le même temps, vous ayez
  un support de communication vers vos différents
  partenaires.
• Le rapport détape est attendu annuellement.
  Cette trame est à reprendre au fil de la démarche
  à chaque rapport détape. Certaines information
  ne peuvent être remplies ou seront stabilisées au
  fil du temps il conviendra de lexpliciter.
• Certaines informations sont extractibles du
  Diagnostic organisationnel, des fiches demandées
  par lARS concernant les indicateurs et les
  fiches dindentification de votre dispositif MAIA
  
• Noubliez pas de signer la page  aspects
  conventionnels  avant de retourner le document
• Le code couleur renvoie à des éléments de suivi
  particulier et en facilite la lecture
• Bleu suivi des indicateurs du site (voir
  circulaire du 10 janvier 2012)
• Vert indicateur dintégration (en vue de la
  labellisation)

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Aspects conventionnels
Date de validation par le Pilote Local Date de validation par lARS
Reporting Financier (format en annexe)
Validation du rapport diagnostic
Le pilote local a pris ses fonctions le Ce rapport a fait lobjet dune présentation aux partenaires du territoire le Le pilote local a pris ses fonctions le Ce rapport a fait lobjet dune présentation aux partenaires du territoire le Le pilote local a pris ses fonctions le Ce rapport a fait lobjet dune présentation aux partenaires du territoire le
Signatures Pour lEquipe Locale Le Pilote Local/Le porteur Pour lARS

• Ce rapport est prévu dans la convention de
  partenariat liant léquipe locale et lARS.
• Il est du pour le 2012
• Il présente en premier lieu un intérêt en termes
  de synthèse des travaux en cours.
• Il doit faire lobjet dune présentation aux
  partenaires du territoire.
• Cette page doit être signée du pilote local et
  du porteur

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Index

1. Introduction Présentation du projet
2. Présentation du territoire
3. Caractéristiques générales
4. La population du territoire
5. Les ressources du territoire
6. Les prestations disponibles sur le territoire
7. Lintégration des services au sein du territoire
8. Les structures participant au dispositif
9. La concertation au sein du territoire
10. Les services participant au guichet intégré
11. La gestion de cas
12. Le pilote
13. Conclusion
14. Principaux constats et enseignements
15. La dynamique locale autour du projet

• Annexes
• Synthèse des actions de communication
• Tableau de reporting à lARS
• Fiche indicateurs MAIA
• Fiche didentification des MAIA
• Cantons du site MAIA et codes INSEE
• portées par léquipe locale
• Compte rendu des réunions tactiques et
  stratégique
• Tout document explicitant démarche et travaux

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Introduction Présentation du projet

• Deux planches maximum
• Préciser
• Présentez le porteur (statut, structures
  gérées,)
• Qui a soutenu la demande au niveau loco-régional
• Présentez le profil du Pilote, date dembauche
• Avez-vous identifié des dysfonctionnements
  (doublons, redondances, manques. ) auxquels vous
  cherchez à répondre sur votre territoire
• Sont-ils identifiés par vos partenaires ?
• NB le territoire est présenté dans la partie
  suivante
• Extraire les données de la fiche
  didentification, les compléter si besoin et la
  joindre en annexe

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1. Introduction Présentation du projet

• Préciser Si le projet subit des modifications
  au cours du temps, identifiez le ici
  (formalisation du partenariat ou départ de
  partenaires, changement de Pilote, des
  gestionnaires de cas)

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Présentation du territoire

• Caractéristiques générales
• La population du territoire
• Les ressources du territoire
• Les prestations disponibles sur le territoire

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2. 1- Caractéristiques générales

• Présentation qualitative notez ici ce qui
  caractérise votre territoire nature, diversité,
  ruralité, étendue,
• Identifiez le territoire couvert par le projet
  MAIA exprimé en cantons (annexer la fiche codes
  cantons et communes)
• Positionner le territoire MAIA par rapport aux
  territorialités existantes telles que secteurs
  gérontologiques, secteurs daction sociale,
  territoires de santé, territoires de proximité de
  lARS, filières gériatriques,
• Ajouter une cartographie
• Trois pages maximum hors cartographie

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2. 2 La population du territoire

• Présentation qualitative notez ici les points
  marquants qui caractérisent la population du
  territoire
• Population de 60 ans et plus
• Population de 75 ans et plus
• Nombre de malades Alzheimer recensés dans le
  territoire MAIA. Précisez la source
• Deux pages maximum
• Annexer la fiche didentification et la fiche
  dindicateurs

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2.3 Les ressources du territoire

• Reprendre les informations de votre diagnostic
  sur léquipement du territoire
• Nombre total de services présents sur le
  territoire cest-à-dire répondant à la population
  du territoire (voir support diag MAIA)
• Deux pages maximum

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2.4 Les prestations disponibles sur le territoire

• Reprendre les informations de votre diagnostic
  sur le panier de prestations en particulier,
  identifier les prestations disponibles sur le
  territoire identifiez le niveau déquipement
  (schéma gérontologique et PRS), sur et sous
  dotations (voir support Diag MAIA).
• Actualiser à chaque rapport
• Insérer le cas échéant des cartographies
• Deux pages maximum hors cartographie

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Lintégration des services au sein du territoire

• Les structures participant au dispositif
• La concertation au sein du territoire
• Les services participant au guichet intégré
• La gestion de cas
• Le pilote

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3.1 Les structures participant au dispositif

• Quels sont les partenaires que vous avez pu
  mobiliser ?
• Lors de votre diagnostic vous avez pris des
  contacts, comment ont-ils répondu, quelles
  attentes ont-ils exprimées ? Mettre ici quelques
  éléments descriptifs
• Si certains partenaires ont refusé de participer,
  spécifier et préciser pourquoi.
• Ex structure x ne se sent pas concernée,
  décalage entre votre demande et la réponse.
  Proposition trop précoce mais partenaire à
  re-contacter
• Indiquer les évolutions dans les rapports
  suivants
• Nombre de structures représentée à la dernière
  table de concertation tactique. (On cherche ici à
  identifier le nombre de services entrés dans le
  dispositif MAIA. Cest une donnée qui permet de
  répondre à un indicateur qui sera suivi).
• Trois pages maximum

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3.2 La concertation au sein du territoire

• Reprendre les informations de votre diagnostic
  sur la concertation pour vous aider
• Pour chaque niveau de concertation répondez
  rapidement aux questions suivantes
• Quelles sont les structures représentées et
  quelle est la fonction de chacun au sein de sa
  structure (la liste est identifiée dans le
  tableau suivant pour chaque réunion de
  concertation)
• Les bons acteurs sont-ils présents aux
  différentes tables en terme de représentation ?
• (acteurs intervenant sur le territoire, du champ
  sanitaire, du médicosocial et du social)
• La personne présente est-elle mandatée pour
  décider ? (appuyez-vous au besoin sur les
  organigrammes et les délégations communiquées)
• Proposez vos suggestions de re-configuration de
  table
• Les ordres du jour sont-ils construits en
  fonction des décisions à prendre ?
• Les Comptes rendus font-ils état des décisions
  prises et le suivi de ces décisions ?
• Les temps de concertation sont-ils redondants sur
  le territoire ? Au cours du temps, avez-vous pu
  faire des propositions pour les reconfigurer ?
• Le rôle de la table stratégique dans la
  constitution de la table tactique (CR joint
  précisant les acteurs à inviter avec le niveau de
  décision)
• Nombre de réunions de concertation stratégique
  pour la période
• Trois pages maximum

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3.2 La concertation au sein du territoire

• La concertation est un vecteur de
  coresponsabilité des acteurs du territoire qui
  doit être rendue visible par la Pilote.
• Le rôle du pilote dans cette concertation (cf
  cahier des charges), éléments facilitant (ex
  modalités de légitimation du Piote) et bloquant
  identifiés
• La formalisation entre structures
• Nous vous invitons à remplir les tableaux de bord
  suivants pour chaque table de concertation
  (depuis le démarrage du dispositif / puis depuis
  le dernier rapport détape). NB pour plus de
  lisibilité, vous pouvez également proposer 2
  tableaux présences avec représentation et
  niveau de décision (fonction)/ ordres du jour et
  suivi des décisions
• Afin didentifier la montée en charge de
  lintégration, les décisionnaires et le contenu
  de leurs décisions feront lobjet dun suivi
  particulier dans ce tableau qui est donc à
  remplir avec attention
• Identifiez les étapes prévisionnelles à franchir.
  
• Tous les comptes-rendus des tables stratégique et
  tactique doivent être joints en annexe du rapport

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3.2 La concertation au sein du territoire
La formalisation systématique ODJ, suivi de
décisions et décisions éclaire le rôle de la
concertation qui dépasse la prise dinformation
Pour sassurer que les décisions sont suivies
entre chaque réunion par chacun des participants
ARS, CG, CARSAT, libéraux, France Alzheimer, .
Référent Alzheimer, directeur, élu, Président
Concertation Stratégique Structures représentées Niveau de décision de chaque personne présente Ordre du jour Suivi de décision CR précédent Décision prise
jj/mm/aa
jj/mm/aa
jj/mm/aa
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3.2 La concertation au sein du territoire
NB létablissement hospitalier est représenté
en concertation tactique
Concertation tactique Structures représentées Niveau de décision pour chaque personne Présente Ordre du jour Suivi de décision CR précédent Décision prise ce jour
jj/mm/aa
jj/mm/aa
jj/mm/aa Dernier CR
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3.2 Les services participant au guichet intégré

• Identifiez les partenaires de votre territoire
  chargés de linformation du public et/ou de la
  coordination et qui sont chargés dorienter la
  population vers les ressources adaptées.
• Vous pouvez proposer dans le document une
  cartographie de ces partenaires du guichet
  intégré.
• Le guichet intégré ne peut être organisé que si
  la coresponsabilité dabord stratégique puis
  tactique permet lengagement commun vers le
  partage doutils et de référentiels
  multidimensionnels (annuaire, script et
  référentiel dintervention)
• Territoire choisi si les travaux du guichet
  intégré commencent sur un territoire plus petit
  que celui du dispositif (cantons impliqués )
• Date de décision stratégique dengagement vers le
  guichet intégré (définition du territoire, des
  acteurs du guichet intégré, partage doutils,
  lettre de mission du Pilote)
• Présents (structure et niveau de décision) 
• Date de décision tactique de mise en œuvre
  (engagement des partenaires, lancement dun
  groupe de travail)
• Présents (structure et niveau de décision) 
• Précisez quels sont les partenaires que vous avez
  pu mobiliser et ceux qui restent à mobiliser avec
  freins et leviers
• Joignez les CR des réunions tactiques et
  stratégiques actant les décisions

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3.2 Les services participant au guichet intégré

• Dans le tableau suivant
• Listez le type de services (diapo suivante)
  devant participer au guichet intégré sur votre
  territoire (CLICs, réseaux gérontologiques, MDPH,
  CCAS, établissements de santé, services sociaux,
  équipes APA, plateforme de répit, SSIAD)
• Quantifiez le nombre de services impliqués dans
  la démarche
• Identifiez le nombre de structures participant au
  guichet intégré ayant validé et utilisant des
  procédures communes au minimum référentiel
  dintervention et outil danalyse
  multidimensionnelle des demandes

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3.2 Les services participant au guichet intégré
Services du Guichet intégré Nombre sur le territoire Nombre impliqués dans la démarche Nombre ayant partagé script et référentiel Argumentaire (hors tableau )
CLIC
Réseau gérontologique
CCAS avec offre de service
Hôpital (services sociaux, gériatrie, urgences)
SSIAD
HAD
services sociaux
équipe médico-sociales APA
plateforme de répit
MDPH
service spécifique
Autres (préciser)
TOTAL Taux de structures ayant validé et partagé des procédures communes
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3.2 Les services participant au guichet intégré

• Fonction accueil orientation faites le point
  sur lavancée du  process  guichet intégré de
  votre territoire, acteurs impliqués, procédures,
  outils construits etc.
• Joignez tout document permettant dexpliciter
  lavancée des travaux
• annuaire, référentiel dintervention, formulaire
  danalyse multidimensionnel et de liaison
• Nombre de personnes contactant le guichet intégré
  et faisant lobjet dune visite à domicile ou
  dune orientation vers un service
• 3 pages maximum

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3.4 La gestion de cas

• Nombre de gestionnaires de cas recrutés (précisez
  également le nombre dETP et la source du
  financement pour ceux qui sont financés par
  dautres structures)
• Précisez la qualification initiale de chacun des
  gestionnaires de cas en conformité avec le
  cahier des charges (IDE, AS, psycho, ergo, CESF,
  .)
• Sont-ils formés ? (DU précisez la date de début
  et la date de diplôme, GEVAA-dates de session de
  formation)
• Outils utilisent-ils les outils de gestion de
  cas (GEVAA et PSI), précisez le niveau
  dutilisation en routine ou non, partage avec les
  partenaires de la synthèse et PSI, précisez votre
  rôle comme pilote, quels sont les freins et les
  leviers identifiés
• La concertation légitime les gestionnaires de cas
  pour le suivi de parcours des situations
  complexes articulation de la gestion de cas
  avec les services de coordination (CLIC, réseau
  gérontologique, etc) et légitimité auprès du
  médecin traitant et au cours de lhospitalisation
  Identifiez la/les date(s), les acteurs présents
  et le suivi de décision de la concertation
  tactique. Joignez le(s) CR(s) précisant décision
  et suivi de décision des acteurs tactique
• Les évaluations des gestionnaires de cas
  sont-elles reconnues au titre du GIR ? freins et
  leviers. Si des accords ont été passés avec le
  CG, précisez le.

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3.4 La gestion de cas

• Nombre de personnes suivies
• en file active par gestionnaire de cas,
• taux dinclusion par mois sur la période du
  rapport détape
• nombre total de personnes suivies depuis le début
  de la gestion de cas
• nombre de personnes suivies dans lannée
• nombre de personnes en ALD 15 suivies dans
  lannée
• Durée moyenne dintervention en gestion de cas
  (en jour)
• Joignez la procédure de lien systématique avec le
  médecin généraliste, la place du gestionnaire de
  cas lors des séjours hospitaliers et les
  interfaces entrée et sortie dun établissement de
  santé

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3.5 Le Pilote

• Le Pilote dans le management de léquipe
  organisation de temps de synthèse, impulsion dans
  lutilisation des outils GEVAA et PSI, analyse
  systémique à partir des situations de gestion de
  cas, difficultés particulières
• Le Pilote et le pilotage dans le processus
  dintégration positionnement en concertation,
  développement du partenariat etc développez ici
  les points particuliers de votre expérience de
  pilote, vos difficultés les freins et leviers sur
  lesquels vous avez à travailler

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4. CONCLUSION

• Principaux constats et enseignements
• La dynamique locale autour du projet

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4.1 Les principaux constats et enseignements

• Quels sont les principaux dysfonctionnement
  repérés et point damélioration que vous
  souhaiteriez retenir au titre de votre feuille de
  route
• Ceci peut porter sur la concertation et ses
  différents niveaux, sur le guichet intégré, sur
  la légitimité et la fonction des gestionnaires de
  cas, sur le partage de données.
• Quels sont les points facilitant que vous avez
  repérés sur lesquels vous allez vous appuyer
• Comment allez-vous bâtir la suite de la démarche
  ? Quelles sont vos priorités ?
• 2 pages maximum

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4.2 La dynamique locale autour du projet

• Explicitez la dynamique locale sur laquelle vous
  vous appuyez ou qui sest développée au cours des
  derniers mois
• Indiquez tous les freins et tous les leviers que
  vous avez identifiés pour mener à bien la
  démarche dintégration des services daides et de
  soins
• Les points de blocage
• Sur lesquels vous souhaitez attirer lattention
• 1 page

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5. ANNEXES

• Synthèse des actions de communication
• Tableau de reporting à lARS
• Fiche indicateurs MAIA
• Fiche didentification des MAIA
• Cantons du site MAIA et codes INSEE portées par
  léquipe locale
• Compte rendu des réunions tactiques et
  stratégique
• Tout document explicitant démarche et travaux

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5.1 Actions de communication portées par lEquipe
Locale
Date Événement Public
Assise régionale communication
Presse article joindre