Sin t

1
La intervención neurorreflejoterápica en el
tratamiento de la lumbalgia fundamento
científico e indicaciones clínicas comprobadas
Mario Gestoso Director médico Fundación Kovacs
2
Contenido

1. Qué es la intervención NRT

1. Cómo funciona

1. Funciona?

1. A quién está indicado intervenir

1. Cómo se realiza

1. Efecto y pronóstico en la práctica clínica
   rutinaria

1. Aplicación en el SNS

1. Casos clínicos

3
Intervención neurorreflejoterápica (NRT)

• Implantación ambulatoria y sin anestesia de
  material quirúrgico
• Se deja implantado 90 días

• Objetivo contrarrestar mecanismos
  fisiopatológicos que mantienen dolor, contractura
  muscular e inflamación neurógena

4
SMR Factores etiopatogénicos
5
Mecanismos funcionales
6
Mecanismo de acción Fármacos
7
Mecanismo de acción NRT
8
Sobre el mecanismo de acción de la NRT

• Contraestimulación Inhibición persistente de
  neuronas implicadas en
• La persistencia del dolor
• La inflamación neurógena
• La contractura muscular

• No tiene relación con la acupuntura Los
  territorios estimulados en una intervención NRT
• Se definen por su inervación (no por
  meridianos)
• Su localización anatómica es distinta de la de
  los puntos de acupuntura, y crucial (ineficaz a
  5 cm)
• No tienen las características eléctricas y
  radioactivas que definen a los puntos de
  acupuntura

• Similar al TENS o la aplicación de capsaicina,
  aunque estimulación
• Anatómicamente más específica
• Más intensa y persistente

Spine199722786-97, Spine 200227 1149-1159,
Spine 200530E14853, J Nucl Med 199233
403-407, Eur J Nucl Med 199320 585-590, Eur
Radiol 2000101019-1025
9
Evaluación de la intervención NRT
Med Clin (Barc) 1993 101 570-5,
Spine199722786-97
ECA(s) vs. placebo (/sham) Eficacia
seguridad
Spine 200227 1149-1159
ECA(s) vs. lo existente Efectividad
eficiencia seguridad
Cochrane Database of Systematic Reviews
20042CD003009, Spine 200530E14853, AETS
ISCIII AATRM, Avalia-t 1996-2002 Sociedades
científicas 1996-2002
Compendio de las pruebas
Planificación (condiciones aplicación
mecanismos vigilancia)
INSALUD 2002 Ib-Salut 2004, SESPA 2005, SMS
2007 SERMAS 2008 CatSalut 2006-2010
Pilotaje (viabilidad seguridad)
Gaceta Sanitaria 20041827586
Health Policy 2006 79345-357 (resultados
seguridad) Spine 2007321621-1628
(optimización criterios indicación)
Aplicación con mecs. vigilancia (resultados
optimización seguridad)
10
Compendio de las pruebas (I)

• Informe de Consejo Nacional de Especialidades
  Médicas (Comité de Expertos para la Evaluación de
  la Neurorreflejoterapia. Consejo Nacional de
  Especialidades Médicas. 1990)
• Informe de la Agencia de Evaluación de
  Tecnologías Sanitarias (Conde JL. Agencia
  Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
  Instituto de Salud Carlos III. 1996)
• Informe de viabilidad de la Dirección Provincial
  del INSALUD de Baleares (Gerencia de Atención
  Primaria de Mallorca. INSALUD-Balears. 2001)
• Informe de la Agència dAvaluació de Tecnologia
  Mèdica (Sampietro-Colom L, Pons JMV. Agència
  dAvaluació de Tecnologia Mèdica, 2001)
• Informe de la Subdirección General de Conciertos
  del INSALUD (Dirección General del INSALUD, 2001)
• Informe de la Direcció General dAvaluació i
  Acreditació (Consellería de Salut i Consum del
  Govern de les Illes Balears. 2002)

11
Compendio de las pruebas (II)

• Informe de la Axencia de Avaliación de
  Tecnoloxías Sanitarias (avalia-t) (García-Caeiro
  AL, Martínez-Calvo AV. Axencia de Avaliación de
  Tecnoloxías Sanitarias (avalia-t), 2002)
• Informe de la Sociedad Española de Salud Pública
  y Administración Sanitarias (SESPAS) (Porta M.
  Sociedad Española de Salud Pública y
  Administración Sanitaria (SESPAS), 2003)
• Informe de la Red Española de Atención Primaria
  (REAP) (Palomo L. REAP, 2002)
• Pronunciamiento de la Sociedad Española de
  Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)
  (Casasa A. Sociedad Española de Medicina de
  Familia y Comunitaria (semFYC), 2003)
• Pronunciamiento de la Sociedad Española de
  Rehabilitación (SERMEF) (Hernández Royo A.
  Sociedad Española de Rehabilitación, 2003)
• Pronunciamiento de la Federación Mundial de
  Sociedades de Neurocirugía (Martín Rodríguez JG.
  Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía,
  2003)

12
Compendio de las pruebas (III)

• Informe de la Sociedad Española de Medicina Rural
  y Generalista (SEMERGEN) (Chávida F. Sociedad
  Española de Medicina Rural y Generalista, 2003)
• Informe de la Sociedad Española de Cirugía
  Ortopédica y Traumatología (SECOT) (Ripoll P,
  Algara C, Quiñonero JA. Informe Delegado de la
  Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y
  Traumatología, 2003)
• Revisión sistemática de la Colaboración Cochrane
  (Cochrane Database of Systematic Reviews
  20042CD003009, Spine 200530E14853)
• Resolución del Consejo de Dirección del CatSalut
  (junio de 2006)
• Guía paneuropea de Práctica Clínica, basada la
  evidencia científica, (Airaksinen O, Brox JI,
  Cedraschi I, et al. European guidelines for the
  management of chronic non-specific low back pain.
  Eur Spine J 200615S192-299)
• Guía española de Práctica Clínica, basada la
  evidencia científica (http//www.guiasalud.es/view
  GPC.asp?idGuia373)

13
Vigilancia post-implantación

• Mecanismos usados en el pilotaje y en práctica
  clínica rutinaria
• Todos los datos, recogidos sistemáticamente en
  software específico

Análisis independiente
Intervención
Alta
Derivación

• Tasas (derivación adecuada, rechazo,
  reintervención, etc.)
• Evolución clínica
• Factores pronósticos (modelos de regresión)
• Satisfacción
• Médicos remisores (gt2 dados de alta)
• Muestra aleatoria pacientes

• Duración del proceso
• Pruebas diagnósticas
• Tratamientos
• Dolor local (EVA)
• Dolor irradiado (EVA)
• Incapacidad (RMQ, NDI)
• Satisfacción pacientes (encuesta anónima 11 ítems)

• Pruebas diagnósticas
• Tratamientos concomitantes
• Reintervención/es NRT
• Dolor local (EVA)
• Dolor irradiado (EVA)
• Incapacidad (RMQ, NDI)
• Efectos secundarios

• Edad, sexo
• Duración dolor y del episodio
• Pruebas diagnósticas previas
• Tratamientos previos
• Dolor local (EVA)
• Dolor irradiado (EVA)
• Incapacidad (RMQ, NDI)

• Adecuación de la derivación
• Demora en la atención
• Características técnicas de la intervención
• Pruebas sensibilidad cutánea
• Efectos secundarios
• Tolerancia al material

Gac Sanitaria 20041827586 Health Policy 2006
79345-357 Spine 2007321621-1628
14
Resultados en la práctica clínica (I)

• Características de los pacientes derivados a NRT
  desde el SNS

Manejo clínico previo Manejo clínico previo
Pruebas diganósticas 61,8
RX 40,9
RM 31,8
Otras 5,9
Tratamientos en curso 75,5
AINEs 68,9
Analgésicos 68,8
Otros fármacos 27,5
Rehabilitación 10,4
Cirugía 9,0
Otros 11,6
Características clínicas Características clínicas
Edad (años) 52 (42,65)
Sexo (?) 67,7
Localización Cervicalgia 35
Localización Dorsalgia 9
Localización Lumbalgia 56
Duración (días) 180 (60, 365)
Con irradiación 63
Dolor local (EVA) 8 (6,9)
Dolor referido (EVA) 7 (5,9)
Incapacidad (RMQ) 12 (8,16)
Incapacidad (NDI) 42 (30-54)
Porcentaje, o mediana (IRQ)
Gac Sanitaria 20041827586 , Health Policy
2006 79345-357, Spine 2007321621-1628
15
Resultados en la práctica clínica (II)

• Resultados clínicos

Evolución de los pacientes intervenidos Evolución de los pacientes intervenidos Evolución de los pacientes intervenidos
Al ser derivados Al alta
Dolor local (EVA) 8 (6,9) 1 (0,4)
Dolor irradiado (EVA) 7 (5,9) 1 (0,3)
Incapacidad (RMQ) 12 (8,16) 1 (0,7)
Incapacidad (NDI) 42 (30-54) 12 (2,26)
Mediana (IRQ)
Valoración subjetiva al alta Valoración subjetiva al alta
Asintomáticos 49,5
Mejor 39,3
Igual 10,2
Peor 1,0
Gac Sanitaria 20041827586 , Health Policy
2006 79345-357, Spine 2007321621-1628
16
Resultados en la práctica clínica (III)

• Satisfacción
• Médicos Encuesta telefónica desde el Servicio de
  Salud (11 ítems)
• Pacientes
• Encuesta asistencial anónima (11 ítems)
• Encuesta telefónica a una muestra, desde el
  Servicio de Salud (11 ítems)

Respuestas a las preguntas más significativas Respuestas a las preguntas más significativas
Médicos Derivaría a NRT a un familiar suyo? Médicos Derivaría a NRT a un familiar suyo?
Sí 92,5
No 7,5
Pacientes Pacientes
Considera que han sabido encauzar su tratamiento? Considera que han sabido encauzar su tratamiento?
Sí 97,5
No 2,5
Recomendaría la NRT a un familiar suyo? Recomendaría la NRT a un familiar suyo?
Sí 99,8
No 0,2
Gac Sanitaria 20041827586 , Health Policy
2006 79345-357, IX Intnal Forum on LBP
Research, 2007
17
Resultados en la práctica clínica (IV)

• Resultados organizativos y de gestión

Consumo de recursos desde la intervención NRT Consumo de recursos desde la intervención NRT Consumo de recursos desde la intervención NRT Consumo de recursos desde la intervención NRT Consumo de recursos desde la intervención NRT Consumo de recursos desde la intervención NRT
Pruebas diagnósticas RM 1,4 Tratamientos AINEs y analgésicos 4,0
Pruebas diagnósticas RX 0,3 Tratamientos Otros fármacos 0,5
Pruebas diagnósticas ? grafía 0,3 Tratamientos Rehabilitación 2,1
Pruebas diagnósticas Otras 0,8 Tratamientos Cirugía 0,7
Pruebas diagnósticas Tratamientos Otros ttos 0,3

• Tasa remisión adecuada desde AP 95,5

• Coste Ahorro neto para el erario 3 M / año
  / M de habitantes

• Resultados consistentes (clínicos, de
  satisfacción y organizativos)
• Con ECAs previos
• Entre distintos Servicios de Salud (Ib-Salut gt
  2003, SESPA gt 2005, SMS gt 2008, SERMAS gt 2008,
  CatSalut gt2010)

Gac Sanitaria 20041827586 , Health Policy
2006 79345-357, IX Intnal Forum on LBP
Research, 2007
18
Criterios de indicación validados

• Tienen que darse tres criterios
• Síndrome mecánico del raquis cervicalgia,
  dorsalgia o lumbalgia, con o sin dolor irradiado

• Duración 14 días

• Intensidad 3 puntos EVA

• Excepto si
• Síndrome de la cola de caballo
• Claudicación neurógena por estenosis espinal
• Mielopatía cervical

• Por ejemplo
• No está indicada en dolores por espondilitis,
  cáncer, fibromialgia, fracturas, ni
  aplastamientos vertebrales

• Sí lo está en dolores debidos a protrusión/hernia
  discal y otros hallazgos radiológicos
  (escoliosis, estenosis espinal,
  espondilolistesis, etc.), incluyendo casos
  inespecificos

19
NRT realización

1. Evaluación de la indicación

• Historia clínica y exploración física,
  estandarizadas
• Confirmar síndrome mecánico del raquis
• Signos de alerta? (pruebas complementarias o
  cirugía?)
• Valoración con instrumentos validados

• Valoración de la indicación
• Duración 14 días, dolor 3 EVA, no
  claudicación neurógena por estenosis espinal, ni
  mielopatía cervical
• Alergia al metal? (prueba de sensibilidad?)
• Firma consentimiento informado (NRT análisis
  datos)

• Realización de la intervención 1 hora, sin
  anestesia, ambulatoria
• Exploración física especializada
• Implantación del material quirúrgico (selección
  de territorios metaméricos y suprametaméricos,
  orden de estimulación, precisión de la
  implantación, etc.)

20
NRT seguimiento

• Día 1 Evaluación de la indicación y realización
  de la NRT

• Días 30 y 60 Eventualmente, valoración de la
  tolerancia cutánea, evolución clínica y
  necesidad de implantar material quirúrgico
  adicional

• Día 90 Extracción del material, evaluación de la
  evolución, y decisión sobre alta o
  reintervención
• En caso de mejorías parciales, la intervención
  puede repetirse hasta alcanzar el mayor grado
  posible de mejoría

• Durante todo el proceso
• Situación y evolución, valoradas mediante
  instrumentos validados
• Datos introducidos en software específico
  (vigilancia post-implantación)

21
Efecto de la intervención NRT
La intervención NRT es efectiva para tratar el
episodio doloroso

• No pretende prevenir las recurrencias (sólo lo
  han demostrado el ejercicio y la educación en
  manejo activo)

• Las recurrencias deberían ser más frecuentes
  entre los intervenidos
• El riesgo de recurrencias es mayor en quienes han
  padecido episodios previos
• El riesgo de cronificación es mayor en pacientes
  subagudos y crónicos
• La NRT sólo se realiza en pacientes subagudos y
  crónicos

• Pero la incidencia anual post-intervención, es
  sólo del 2,4

• Posibles explicaciones la NRT sí es eficaz para
  resolver el episodio

• Permite eso reducir el reposo, y facilita
  medidas preventivas efectivas (ejercicio y manejo
  activo)?

• Al contrarrestar el mecanismo (neuro)fisiopatológi
  co reduce la propensión a futuras recurrencias?

Health Policy 2006 79345-357, Spine
2007321621-1628
22
Pronóstico de una intervención NRT

• Factores que han demostrado carecer de influencia
  pronóstica

• Características demográficas (edad, sexo, nivel
  cultural)
• Intensidad (basal) de la sintomatología
• Diagnóstico radiológico
• Tratamientos conservadores previos
• Factores psicológicos (FAB y catastrofismo)

• Factores que han demostrado tener influencia
  pronóstica

• Duración del dolor
• Cirugía previa

• Factores que se sospecha pueden tener influencia
  pronóstica

• Estado muscular
• Otros factores psicológicos (en estudio)
• Agresividad quirúrgica (ej. microdiscectomía
  vs. artrodesis)

Spine 2007321621-1628
23
Cómo se aplica la NRT en el SNS
Estrictamente en las condiciones de aplicación en
las que ha demostrado ser segura, eficaz,
efectiva y eficiente

• Protocolo de derivación desde atención primaria
  validado, implantado con sistemática estandarizada

• Condiciones de realización idénticas a las
  evaluadas

Spine 200227 1149-1159, Spine 200530E14853,
Gac Sanit 20041827586 , Health Policy 2006
79345-357, Spine 2007321621-1628
24
(No Transcript)
25

• La existencia de signos de sospecha NO descarta
  necesariamente que el dolor de espalda sea de
  origen mecánico (o inespecífico). Si existen,
  simplemente hay que valorar la conveniencia de
  pedir
• Velocidad de Sedimentación Globular (VSG)
• Radiología simple (o gammagrafía en caso de
  traumatismo muy reciente).
• Pruebas neurofisiológicas (o derivación a
  neurología) en caso de signos neurológicos
  diseminados.
• Signos de sospecha
• 1. Aparición del dolor antes de los 20 o después
  de los 55 años.
• 2. Dolor exclusivamente dorsal.
• 3. Dolor constante, progresivo o que no varía en
  función de posturas, movimientos y esfuerzos.
• 4. Imposibilidad persistente de flexionar 5
  grados la columna vertebral hacia delante.
• 5. Signos neurológicos diseminados.
• 6. Signos de afectación general (pérdida no
  justificada de peso).
• 7. Antecedentes de
• a) Traumatismo reciente (por ejemplo, caída o
  precipitación en anciano). b) Cáncer.
• c) Administración sistémica de corticoides. d)
  Osteoporosis.
• e) Uso de drogas por vía parenteral. f)
  SIDA.

26
Implantación estandarizada del protocolo
Una sesión en cada Centro de Salud y servicio
hospitalario ( 20 minutos)

• Explicación de
• Fundamento científico (mecanismo biológico y
  pruebas de su efecto)
• Criterios de indicación
• Mecanismos de derivación y seguimiento

• Resolución de dudas

• Entrega de
• Recordatorios del protocolo de derivación
• Folletos explicativos para los pacientes
• Teléfono y dirección electrónica para la
  resolución de dudas

Inicio de la derivación
Evaluación de la derivación (periódicamente,
vigilancia post-implantación)
27
Condiciones de realización evaluadas

• Médicos formación acreditada (AEMEN,
  reconocida por OMC, ajena a industria)

• Superación de formación inicial formación
  continuada

• Mantenimiento acreditación Superación de
  mínimos
• Número anual de intervenciones NRT
• Resultados clínicos ajustados por factores
  pronósticos (vigilancia post-implantación)

• Unidades acreditadas (AEMEN)

• Personal médico y subalterno, acreditado

• Mecanismos de control de calidad
• Clínicos y de satisfacción vigilancia
  post-implantación (software específico
  inalterable, encuestas asistenciales anónimas con
  sistema de recogida confidencial e inaccesible,
  etc.)
• Organizativos tiempos mínimos, datos perdidos,
  auditorías asistenciales presenciales, etc.

Spine 200227 1149-1159, Spine 200530E14853,
Gac Sanit 20041827586 , Health Policy 2006
79345-357, Spine 2007321621-1628
28
Cómo se deriva a intervención NRT desde el SNS

• Con la sistemática con la que ha demostrado ser
  efectiva y eficiente

• Desde Atención Primaria, basta
• Rellenar una hoja de petición de interconsulta
• Entregar al paciente un folleto explicativo el
  propio paciente concierta directamente su cita

• Desde Atención Hospitalaria
• Habitualmente, a través de Atención Primaria
  (resultados evaluados desde la gerencia de AP)
• En casos excepcionales, directamente (hoja de
  petición de interconsulta)

29
NRT Seguimiento de los pacientes derivados por
parte de los médicos remisores

• El especialista que realiza la intervención NRT,
  devuelve un informe de seguimiento o alta al
  médico remisor del SNS

• Cada nueva derivación requiere una nueva hoja de
  petición (aunque sea para un mismo paciente)

• La Unidad acreditada asume la atención derivada
  de los eventuales efectos secundarios

30
Generalización de la NRT en el SNS

• La intervención NRT
• Es la única tecnología para SMR emanada de IDi
  español

• Es el único tratamiento para SMR
• Evaluado según los estándares metodológicos
  recomendados

• Demostradamente seguro, eficaz, efectivo y
  coste/efectivo para los casos subagudos y
  crónicos (80 costes globales)

• Que, en el SNS

• Condiciones de aplicación evaluadas

• Vigilancia post-implantación comprobadamente
  funcional

• Comprobadamente efectivo y coste/efectivo

• Ha demostrado generar un ahorro 300 de su coste

• Ha sido viable implantarla así en distintos
  Servicios de Salud

• Obtiene resultados consistentes en todos ellos

Spine 200227 1149-1159, Spine 200530E14853,
Gac Sanit 20041827586 , Health Policy 2006
79345-357, Spine 2007321621-1628 , Spine
200934422-430
31
Caso clínico

• Mujer, 48 años
• Lumbalgia mecánica sin dolor referido
• Sin enfermedades concomitantes relevantes, ni
  signos de alerta
• 3 meses de evolución
• A pesar de tratamiento con AINEs, analgésicos,
  miorrelajantes y fisioterapia EVA 7,5 RMQ
  16

Está indicado derivar a intervención NRT?
32
Caso clínico

• Varón, 28 años
• Lumbociatalgia unilateral por hernia discal L5-S1
• Lasegue y Bragard positivos, hiporreflexia
  aquílea izquierda, paresia e hipoestesia en
  trayecto concordante
• Sin comorbilidades relevantes, ni signos de
  alerta para enfermedad sistémica
• 5 semanas de evolución
• A pesar de tratamiento con AINEs, analgésicos,
  corticoides IM, pregabalina e infiltración
  epidural EVA lumbar 7,5 EVA irradiado 9 RMQ
  16

Está indicado derivar a intervención NRT?
33
Caso clínico

• Varón, 64 años
• Dolor ciático a la deambulación, sin dolor
  lumbar, que cede rápidamente en sedestación. 6
  meses de evolución, lentamente progresiva
• Exploración física normal, excepto por la
  imposibilidad de hiperextender el raquis lumbar
• Sin enfermedades concomitantes relevantes, ni
  signos de alerta. RM estenosis espinal lumbar
• A pesar de tratamiento con AINEs, analgésicos,
  gabapentina, infiltración epidural y
  rehabilitación EVA (dolor irradiado al andar) 7
  RMQ 9

Está indicado derivar a intervención NRT?
34
Caso clínico

• Mujer, 50 años
• Diagnosticada de fibromialgia hace 4 años, y de
  depresión hace 3. No otras comorbilidades ni
  signos de alerta
• Desde hace 2 meses, refiere dolor lumbar de
  características mecánicas, sin irradiación
• El dolor lumbar ha mejorado parcialmente con
  AINEs y fisioterapia. EVA lumbar 6,0 RMQ 20

Está indicado derivar a intervención NRT?
35
Caso clínico

• Mujer, 52 años
• Cervicalgia con dolor referido, pero sin signos
  de compresión y exploración neurológica normal
• Sin enfermedades concomitantes relevantes, ni
  signos de alerta
• 6 meses de evolución
• A pesar de tratamiento con AINEs, analgésicos,
  miorrelajantes y fisioterapia EVA 9 NDI
  70

Está indicado derivar a intervención NRT?
36
Caso clínico

• Mujer, 42 años
• Lumbalgia sin dolor referido y exploración
  neurológica normal
• Sin comorbilidades relevantes, ni signos de
  alerta para enfermedad sistémica
• 10 días de evolución
• A pesar de tratamiento con AINEs, analgésicos,
  miorrelajantes y fisioterapia EVA lumbar 7,0
  RMQ 20

Está indicado derivar a intervención NRT?
37
Caso clínico

• Varón, 50 años
• Diagnosticado de espondilitis anquilosante desde
  los 23 a., controlada con ejercicio y AINEs en
  las exacerbaciones. No otras enfermedades
  concomitantes ni signos de alerta
• Aqueja dolor dorsal de características mecánicas,
  desde hace 4 meses
• A pesar de tratamiento rehabilitador, con AINEs y
  miorrelajantes EVA dorsal 5,0

Está indicado derivar a intervención NRT?
38
Caso clínico

• Varón, 62 años
• Lumbalgia de más de 20 años de evolución,
  agravada tras artrodesis hace 5 años, con dolor
  referido pero sin signos de compresión radicular
  y exploración neurológica normal
• Sin comorbilidades relevantes, ni signos de
  alerta para enfermedad sistémica
• A pesar de tratamiento con rehabilitación,
  opiáceos y AINEs en las exacerbaciones EVA
  lumbar 8,0 RMQ 14

Está indicado derivar a intervención NRT?
39
Gracias por su atención!
www.kovacs.org
www.REIDE.org
Mario Gestoso Director Médico Fundación Kovacs
40
errare humanum est, sed perseverare diabolicum

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