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Cuándo están indicados los ATB en la GEA?

• R1 MFyC Maria Bellido y Sabrina Cuevas
• Tutora Mª José Monedero
• CS Rafalafena

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INTRODUCCIÓN

• GEA Inflamación y/o disfunción del intestino
  producida por un microorganismo o sus toxinas,
  que se manifiesta por diarrea acompañada o no de
  vómitos y dolor abdominal.
• Problema de salud frecuente
• Distribución mundial (variaciones nacionales,
  locales y estacionales)
• Habitualmente es un proceso benigno y autolimitado

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2. ETIOPATOGENIA

• a) Factores Ambientales
• Guarderías, hospitales, residencias
• Estacional invierno, verano
• b) Factores del Huésped
• Edad, hábitos higiénicos, acidez gástrica,
  motilidad intestinal, flora bacteriana, inmunidad
  intestinal
• c) Factores microbianos
• Toxinas (enterotoxinas, citotoxinas,
  neurotoxinas), factor de fijación, invasividad,
  resistencia antibiótica

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3. CLASIFICACIÓN

• Duración
• Aguda 7-14 días
• Crónica 2-3 semanas
• Mecanismo de producción
• No Inflamatoria o Secretora
• Producida por enterotoxinas o tóxicos
• Aumento de secreción intestinal
• Heces acuosas abundantes
• Riesgo de deshidratación
• Inflamatoria o Disentería
• Producida por citotoxinas o gérmenes invasivos
• Proceso destructivo (sobretodo en colon)
• Fiebre, dolor abdominal y heces con sangre, moco
  y/o leucocitos
• Manifestaciones extraintestinales

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4. ETIOLOGÍA

• Gérmenes más frecuentes en GEA Inflamatoria
• Salmonella spp
• Shigella spp
• Campylobacter Jejuni
• E. Coli enterohemorrágico
• Clostridium Difficile
• Yersinia Enterocolítica
• Gérmenes menos frecuentes
• E. Coli enteroinvasivo, Listeria Monocytogenes,
  Entamoeba Histolytica, Vibrio Parahemolyticus,
  Aeromonas Hydrophila, Plesiomonas spp,
  Trichinella Spiralis, Strongyloides Stercolaris,
  etc.

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5. CLÍNICA

• IMPORTANTE distinguir entre las dos formas de
  presentación!!!
• Para una correcta evaluación del paciente, se
  debe investigar sobre
• Cuando y cómo se inició el cuadro
• Viajes recientes
• Estancia o trabajo en centros institucionales
• Consumo de alimentos no-seguros, o natación o
  ingesta de agua no potable
• Visitas a granjas o contacto con animales con
  diarrea
• Contacto con otras personas enfermas
• Tratamientos ATB, antiácidos, agentes inh de la
  motilidad intestinal, etc.
• Enfermedades predisponentes (SIDA,
  inmunosupresión, gastrectomizados)
• Relaciones homosexuales
• Situaciones ocupacionales (manipulador de
  alimentos)
• Manifestaciones extraintestinales Sde de Reiter
  se asocia a diarrea por Salmonella, Shigella,
  Campylobacter y Yersinia la tiroiditis,
  pericarditis y glomerulonefritis se asocian a
  Yersinia el SHU se asocia a infección por
  Shigella o E Coli enterohemorrágico

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6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• Coprocultivo
• Sospecha de diarrea inflamatoria
• Enfermos con FR para bacteriemia complicada
• Diarrea crónica
• Tratamiento ATB previo
• PMN en heces
• VIH
• Homosexualidad
• Viaje reciente a zona de riesgo
• Parásitos en heces

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Consejos prácticos para la recogida de muestras

• Coprocultivo
• Muestra con escobillón
• Destape el tubo. Saque el escobillón de la bolsa,
  cogiéndolo por el tapón, sin que la punta toque
  en ninguna parte.
• Aplique el escobillón a la muestra de heces. Si
  hay moco o sangre, conviene elegir estas partes.
• Introduzca el escobillón inmediatamente en el
  tubo y ciérrelo.
• Entréguelo en el centro que le corresponda
  durante el horario de extracciones.

• Muestra con bote
• Recoger con un depresor las heces recién
  emitidas, preferentemente de las porciones con
  moco, pus o sangre, y colocar en el frasco
  estéril.
• Las muestras serán del tamaño de una nuez o si
  son líquidas, 5-10 ml.
• Cierre bien el bote y guárdelo en la nevera
• Entréguelo en el centro que le corresponda
  durante el horario de extracciones.

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Consejos prácticos para la recogida de muestras

• Estudio de parásitos
• Materiales 3 frascos con líquido conservante y
  una cucharilla en la tapa. Si no se dispone de
  ellos, servirán tres frascos estériles.
• 3 días antes de recoger la muestra dieta blanda
  sin hortalizas, verduras ni frutas. No
  administrar medicamentos con caolín, carbón
  vegetal, sales de magnesio, aceites laxantes, ni
  supositorios.
• No orinar al hacer la deposición (orine primero).
  
• Se recogen tres muestras en días alternos.
  Recoger con la cucharilla las heces recién
  emitidas, cerrar el frasco y agitarlo. Llevar al
  centro que corresponda durante el horario de
  extracciones.
• Anotar fecha en el frasco y conservar
• en el frigorífico a 4º C hasta completar
• las muestras.

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7. TRATAMIENTO

• a) Medidas no farmacológicas
• Lavado de manos
• Rehidratación oral
• SRO recomendado por la OMS 1l agua 3.5 g de
  NaCl 2.5g NaHCO3 1.5g KCl 20g glucosa
• En niños y ancianos se recomiendan soluciones
  comerciales ya preparadas
• Aporte calórico adecuado
• Iniciar la ingesta lo antes posible
• Aumento del aporte de líquidos, ingesta de
  alimentos blandos en pequeñas tomas y
  frecuentemente

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(No Transcript)
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• b) Tratamiento farmacológico
• Inhibidores motilidad intestinal
• Antieméticos
• Antiespasmódicos
• Antibióticos

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Criterios de derivación a hospital

• Sospecha de bacteriemia
• Diarrea inflamatoria aguda con FR para
  bacteriemia complicada
• Imposibilidad de hidratación oral
• Deshidratación grave
• Sospecha de intoxicación alimentaria
• Sociopatía

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Qué hacer desde AP?
Tratamiento ATB Empírico
Sí
Valorar antecedentes y situación clínica
Está indicado el Coprocultivo?
Curación
Tratamiento Sintomático NO ATB NO Pruebas Dx
No
No curación
Volver a evaluar
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Manejo de la GEA Infecciosa
Recomendación Grado evidencia
Iniciar rehidratación (si es posible vía oral) A
Evaluación clínica e historia epidemiológica A
Realizar coprocultivos cuando esté indicado B
Instaurar tratamiento selectivo para - Diarrea del viajero - Shigellosis - Infección por Campylobacter A A B
Evitar tratamiento con agentes Inhibidores de la motilidad intestinal ante diarreas de características invasivas C
Administrar vacunas a viajeros que viajen a zonas donde es endémica la Fiebre Tifoidea B
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bibliografía

• Guía de actuación en Atención Primaria. 4ª
  Edición. Sociedad española de Medicina de Familia
  y Comunitaria.
• Protocolo de actuación ante un paciente con
  fiebre y diarrea. Moreno Camacho, A Benito
  Hernández, N Gatell Artigas, JM.
• Protocolo diagnóstico y terapéutica del paciente
  con diarrea. Galán Sánchez, F Telle Pérez, F
  Tejada Cabrera, M Rodríguez Ramos, C.
• Manual de enfermedades infecciosas en Atención
  Primaria. 2ª edición. Infecciones
  gastrointestinales. López González, E Ansa
  Echevarría, X Buendía Romero, A Candela
  Delegido, V Marin Lluch, P Ruiz Jiménez, C.
• Practise guidelines for the Management of
  Infectius Diarrhea. Guerrant R.L., Van Gilder T.,
  steinerT., Tielma N., Slustetsker L., Tauxe R.,
  Henessy T., Griffin P.M.
• http//www.dep19.san.gva.es/servicios/urgencias/fi
  les/protocolos/gea.htm

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GRACIAS
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Características D. Inflamatoria D. No Inflamatoria
Leucocitos en heces Positivos Negativos
Presentación Clínica Numerosas deposiciones de pequeño volumen Sangre, moco y pus Dolor abdominal intenso Afectación sistémica Voluminosas deposiciones de heces acuosas A veces, náuseas y vómitos Dolor abdominal moderado Escasa afectación sistémica
Localización preferente Colon Intestino Delgado
Causas Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E. Coli enterohemorrágico, Clostridium Difficile, Entamoeba Histolítica Virus, E. Coli enterotoxigénica, Vibrio Cholerae, Staphylococus Aureus, Clostridium Perfringens, Giardia Lamblia, Cryptosporydium
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Microorganismo y período de incubación Síntomas y Duración Origen
1 a 6 horas S. Aureus B. Cereus -Náuseas, vómitos y diarrea (lt24h) -Náuseas, vómitos y diarrea (12h) Jamón, aves de corral, patatas, huevos, mayonesa, pastas de crema Arroz frito
8 a 16 horas - C. Perfringens - B. Cereus -Dolor abdominal, diarrea y vómitos ocasionales ( lt24h) -Dolor abdominal, diarrea y raramente vómitos Carne de vacuno, aves de corral, legumbres Carne de vacuno, vegetales, guisantes, cereales
gt16 horas Salmonella Campylobacter Shigella Y. Enterocolítica V. Parahemolyticus Virus Norwalk Rotavirus Diarrea inflamatoria, fiebre (3-5 días) Diarrea inflamatoria, fiebre (3-5 días) Diarrea inflamatoria, fiebre (4-7 días) Diarrea inflamatoria, fiebre (1-21 día) Diarrea con sangre (4-7 días) Diarrea (12-48 horas) Diarrea (3-7 días) Carne de vacuno, aves de corral, huevos y lácteos Aves de corral Patatas, lechuga y vegetales crudos Agua, aves de corral y carne Mejillones, crustáceos
gt5 días C. Difficile G. Lamblia -Diarrea, fiebre (duración variable) -Diarrea y pérdida de peso (7-14 días) Secundaria a ATB Agua
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Enfermos con FR para bacteriemia complicada

• Edad gt 50 años
• Valvulopatías
• Aneurismas arteriales
• Síndromes mielodisplásicos y linfoproliferativos
• Insuficiencia renal crónica
• Diabetes Mellitus
• Conectivopatías
• Fármacos inmunodepresores

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Tratamiento ATB empírico

• Indicaciones
• Fiebre con escalofríos
• Afectación del estado general
• Deshidratación grave
• Sde disentérico
• Edad gt 65 años
• Enfermedad crónica debilitante
• Inmunodepresión
• Patología vascular
• Prótesis ortopédica
• Diarrea del viajero

• Pautas
• Ciprofloxacino 500mg c/12h 3-5 días (también
  Levofloxacino 500mg c/24 o Norfloxacino 400mg
  c/12h)
• Trimetropin/Sulfametoxazol 160/800mg c/12h 3-5
  días
• Metronidazol
• 500mg c/8h 10 días (hasta el resultado de la
  toxina de C. Difficile)
• 250mg a 750mg c/8h 7-10 días (en caso de G.
  Lamblia)