RECURSOS ALTERNATIVOS

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RECURSOS ALTERNATIVOS

• EN MEDICINA DE URGENCIA

El McGuiver de Urgencias
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VÍBORA O CULEBRA?

• Forma de la pupila Es redonda en las culebras y
  elíptica en posición vertical en las víboras.
• Escamas supralabiales Las escamas entre el labio
  superior y el ojo se disponen una única fila en
  las culebras las víboras tienen 3 o incluso 4
  filas.

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VÍBORA O CULEBRA?

• Colmillos. En las víboras asientan en la parte
  anterior de la mandíbula superior, son de gran
  tamaño y están abatidos sobre el paladar cuando
  el animal tiene la boca cerrada. Las culebras
  carecen de colmillos.
• Escamas y placas cefálicas En las culebras las
  escamas de la cabeza son de grandes, y con
  disposición y forma regulares. En las víboras son
  pequeñas, muy numerosas e irregulares en
  disposición y forma.

Una culebra enroscada en la vara del dios griego
Asclepio (Esculapio para los romanos) es todavía
hoy el símbolo de los médicos. (Asclepio es hijo
de Apolo)
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VÍBORA O CULEBRA?

• Escama preanal.
• Se localiza donde las escamas cambian de
  posición.
• En las víboras es única y en las culebras es
  doble.

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VÍBORA O CULEBRA?

• Tamaño Si tiene más de un metro no es una víbora
  (rara vez alcanzan los 70 cm.)
• Cabeza En las víboras la cabeza
• tiene forma triangular de base
• posterior y se diferencia el cuello.
• Las culebras no tienen cuello y la
• cabeza es una simple prolongación
• no diferenciada del cuerpo.
• El hocico El de las culebras es romo mientras
  las víboras lo tienen apuntado hacia arriba.
        

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VÍBORA O CULEBRA?

• VENENO VIVORAS
• CITOTÓXICO (enzimas) necrosis clar local ?
  gangrena
• HEMOTÓXICO (coagul/hemol) ? CID
• NEUROTÓXICO (ltlt) paresia transitoria E mordida,
  parestesias, anestesia ? parálisis respiratoria.
• INOCULACIÓN 4-7

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VÍBORA O CULEBRA?

• CLINICA MORDEDURA VIVORA
• LOCAL () dolor-edema-impotencia F E //
  necrosis-cianosis-equimosis-flictenas
  hemorr-adenopatias.
• GRALIZADA (rara) hipotensión, taquic, gi, shock,
  fiebre, tr coagul.

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VÍBORA O CULEBRA?

• TRATAMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA
• IDENTIFICACIÓN
• TRANQUILIZAR (BZD?)
• REPOSO. INMOVILIZACIÓN E
• LIMPIEZA HERIDA
• BEBER LIQUIDOS
• Si dolor PARACETAMOL/-CODEINA
• PROFILAXIS ANTITETÁNICA
• TRASLADO HOSPITALARIO SIEMPRE

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VÍBORA O CULEBRA?

• TRATAMIENTO QUE NO DEBEMOS HACER
• INCISIÓN-SUCCIÓN HERIDA
• TORNIQUETE
• CAUTERIZACIÓN HERIDA,
• APLICAR SUSTANCIAS
• ALCOHOL, HIELO,

Sto. Domingo de Foligno (Patrón de las picaduras
de Serpiente y dolores de muelas)
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TENACILLAS

• Indicaciones
• Cremalleras. Atrapamiento de piel
• Anillos Cuando por traumatismo los dedos están
  muy hinchados y no es posible extraer los anillos
• Anzuelos clavados.

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TENACILLAS

• A. CREMALLERAS (Alicate de corte)
• Intentar tranquilizar la paciente
• Limpiar la zona herida, puede ser conveniente la
  infiltración anestésica
• Se corta con la tenacilla la espiga vertical que
  une la punta de las dos placas del broche
  corredizo, y la cremallera se abre.

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TENACILLAS

• B. ANILLOS Alicates de corte.
• Se corta el anillo. Hacer una muesca inicial en
  el borde y se profundiza con cortes sucesivos
  hasta cortarlo totalmente.
• Se abre el anillo cortado para extraerlo. Para no
  lesionarnos se puede usar seda tirando en
  sentidos opuestos o las tenacillas de un lado y
  un porta del otro.

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TENACILLAS

• C. ANZUELOS
• Lavar y desinfectar la zona.
• Administrar anestesia local.
• Avanzar el anzuelo en el sentido de su curvatura
  hasta que la punta con la lengüeta salga a la
  superficie.
• Cortar la punta por debajo de la lengüeta.
• Se extrae el cuerpo del anzuelo por el orificio
  de entrada.

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ANILLOS

• Material Seda del número 0 y lubricante que
  puede ser jabón líquido, vaselina...
• Preparación. Si el dedo está muy hinchado se
  podría administrar anestesia local.
• Lubricamos el dedo con jabón y pasamos la aguja
  con la seda del número 0 por debajo del anillos.
  Enrollamos la seda sobre el dedo hasta que
  sobrepasamos la interfalángica proximal.

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ANILLOS

• Las vueltas han de estar lo más próximas posible
  entre sí, a fin de evitar que se formen entre
  ellas michelines de piel
• Cogemos la aguja y tiramos de ella en sentido
  distal en dirección contraria a la qué hemos
  enrollado la seda. El hilo hace girar el anillo
  sobre el dedo al tiempo que lo desplaza en
  sentido distal.

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ANZUELOS, antes de las tenacillas

• Los anzuelos pequeños clavados cerca de la
  superficie pueden ser extraídos habitualmente sin
  causar nuevas heridas, como sucede si usamos las
  tenacillas. Vamos hablar de dos maneras de
  hacerlo.

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• Por tracción
• Material seda gruesa o cualquier otro hilo o
  cordelillo sirve el sedal.
• Situación de partida acostado, limpieza,
  anestesia
• Se pasa el hilo por el cuello y se da un nudo
  simple.
• Se sujeta entre el pulgar y el dedo medio de la
  mano no dominante la caña del anzuelo y la
  abatimos sobre la piel al tiempo que, con el
  índice, se presiona suavemente sobre el cuello
  esta
• maniobra ayuda a desbloquear la lengüeta.
• Mientras sujetamos así el
• anzuelo, con la mano dominante tomamos el
• hilo y damos un tirón fuerte y
• seco en el sentido de la caña.

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• Con aguja
• Con esta técnica intentamos colocar el hueco del
  extremo de la aguja sobre la punta de la lengüeta
  evitando así que, al tirar del anzuelo, se clave
  y frustre la extracción.
• Material aguja intramuscular.
• Preparación paciente acostado, informado,
  anestesiado localmente, con la zona lavada y la
  piel pintada
• Se desbloquea, se fija el anzuelo y se introduce
  la aguja con el bisel hacia el plano del anzuelo
  a través del mismo orificio de entrada del
  anzuelo.
• Se avanza la aguja hasta donde creemos está la
  unión del arpón con el cuerpo del anzuelo y
  hacemos tope.
• Se hacen solidarios el anzuelo y la aguja y se
  tira suavemente del conjunto procurando seguir la
  trayectoria curva del anzuelo. 

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DERIVACIONES ADICIONALES EN EL SÍNDROME CORONARIO
AGUDO

• Fundamento
• Las derivaciones adicionales sobre ventrículo
  derecho, además de la clínica, ayudan a mejorar
  la precisión diagnóstica y reducir la
  iatrogenia.Los errores de evaluación, tanto en
  un caso remitir a domicilio pacientes con
  síndrome coronario agudo-, como en el otro
  tratar con nitritos y sin miedo a un paciente
  con IAM extenso de ventrículo derecho-, pueden
  tener consecuencias funestas. Las derivaciones
  adicionales nos ayudan a reducir la probabilidad
  de tales errores.

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DERIVACIONES ADICIONALES EN EL SÍNDROME CORONARIO
AGUDO

• Indicaciones
• Paciente con sospecha de síndrome coronario agudo
  y EKG de 12 derivaciones normal.
• Paciente con IAM de cara inferior a fin de
  evaluar si se extiende al ventrículo derecho.
  Igualmente en pacientes con datos clínicos
  sugestivos de afectación de aquél, tales como
  hipotensión tras la solinitrina, signos de fallo
  de ventrículo derecho.
• Criterios electrocardiográficos
• ST deprimido o sospechoso de V1
• a V3 y onda R mayor que S en V2.
• Elevación límite del ST
• en V5, V6, DII, DIII y aVF.
• Elevación aislada del ST en V1 o
• elevación en V1 mayor que en V2

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DERIVACIONES ADICIONALES EN EL SÍNDROME CORONARIO
AGUDO

• Para apuntar al ventrículo derecho la derivación
  más usada es V4R, a la que muchos añaden V3R
  para ello despegamos los electrodos con que hemos
  registrado V4 y V3 y los colocamos en los mismos
  lugares pero del hemitórax derecho, dejamos los
  demás en su lugar y hacemos un segundo
  electrocardiograma.
• Para comprobar la actividad de la cara posterior
  las derivaciones más usadas son V8 y V9. Para
  ello despegamos los electrodos con que hemos
  registrado V5 y V6 y colocamos el primero justo
  debajo de la punta de la escápula izquierda y el
  segundo a medio camino entre la punta de la
  escápula y las apófisis espinosas de la columna
  dorsal.

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DERIVACIONES ADICIONALES EN EL SÍNDROME CORONARIO
AGUDO

• Se trata de derivaciones no bien estandarizadas
  y que la literatura apunta que aumentan la
  sensibilidad a costa de la especificidad ahora
  bien, quizás deba ser así  en nuestro medio y, a
  propósito de este tipo de problemas, convenga
  pecar de sensibles antes que de específicos.
  Además, la pequeña amplitud de las ondas
  dificulta la valoración.Pese a todo pensamos que
  es un recurso más a nuestro alcance fácil,
  incruento y barato.  

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ISQUEMIA

• ISQUEMIA Y CAMPO CON UN GUANTE  
• Desinfectar la zona y anestesiar el dedo
• Se selecciona la talla y se coloca el guante.
• Cortar la caperuza del guante, perpendicular al
  eje del dedo, dejando una abertura con un
  diámetro una pizca menor que el del dedo.
• Se enrolla el dedil en sentido proximal hasta la
  base. Se debe tener cuidado al dar la primera
  vuelta, pues el dedil se desgarra bastante fácil
• Se puede aumentar el grado de exanguinación
  manteniendo elevado el brazo unos minutos y, sin
  bajarlo, colocar el guante.

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ISQUEMIA

• ISQUEMIA DIGITAL CON PENROSE
• Limpieza y desinfección de la herida. Anestesia.
• Material Penrose y uno o dos mosquitos curvos.
• Se enrolla el Penrose desde la punta del dedo
  hasta la base, dejando un buen trozo del cabo
  distal libre. Cada nueva vuelta cubrirá algo
  menos de la mitad de la vuelta anterior.
• Al llegar a la base se dan dos vueltas, una sobre
  otra, y se pellizcan las dos con un mosquito.
• Se desenrolla todo el Penrose distal, que puede
  cortarse.

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LAVADO DE HERIDAS

• Material suero salino, agujas de 18G, jeringas
  de 20 ó 50 ml, cubo
• Si son lesiones distales en miembros se
  introducen éstos en el cubo, si son otras las
  zonas heridas, colocamos un par de toallas, o
  empapadores debajo.
• Se conecta la jeringa
• a la aguja, se carga el
• salino y, a una distancia
• de 4-5 cm, se irriga la
• herida desde todos los
• lados para aumentar la
• capacidad de arrastre.

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CONSERVACIÓN Y MANEJO DE PIEL Y TEJIDOS

• Fundamento. Los pacientes lesionados que han
  sufrido una amputación parcial o completa de un
  miembro, pueden ser tratados reimplantando o
  injertando lo perdido. Si preparamos bien esos
  tejidos para el traslado y lo hacemos pronto,
  aumentarán las probabilidades de éxito de la
  técnica que después se ejecute más aún si el
  hospital de referencia está lejos. Cualquier
  trozo de piel, de oreja, dedo, nariz... puede ser
  útil no los desperdiciemos. El dedo amputado
  puede que no se pueda implantar, pero su piel
  servirá para la reconstrucción del muñón. Un
  trozo de piel o de oreja- también puede tener
  utilidad. No los desperdiciemos.
• Indicaciones. En todo herido con pérdida de
  tejido, éste, debiera manejarse como si fuera a
  ser implantado o injertado. Sólo desistiremos si
  está fuertemente desvitalizado y contaminado o
  hay lesiones que por comprometer la vida haya que
  atender primer 

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CONSERVACIÓN Y MANEJO DE PIEL Y TEJIDOS

• Técnica
• Limpieza del miembro o trozo de tejido es manual
  o con pinzas para la contaminación gruesa y con
  chorro de salino a presión para la demás. Se
  usará povidona yodada al 10 como antiséptico
  sobre la piel intacta que rodea la herida pero no
  sobre el fondo de ésta a menos que rebajemos la
  dilución al 1.
• Completada la limpieza se envuelve totalmente la
  pieza en gasas o compresas empapadas en suero
  fisiológico y después escurridas ligeramente del
  exceso de líquido.
• Se mete el conjunto en una bolsa plástico
• y se cierra.
• Se meten cubitos de hielo, enteros o
• machacados, según el tamaño de la pieza,
• en otra bolsa de plástico, se le echa un
  poco
• de agua y se cierra.
• Ambas bolsas se colocan en un contenedor
• común que, idealmente, será una nevera
  portátil.
• Si no disponemos de ella nos sirve un bote
  de
• recogida de orina de 24 horas, un
  contenedor
• pequeño de material biopeligroso...
• El hospital a dónde se remite el enfermo debe
  elegirse
• en función de lo qué presumamos que éste
  necesita y
• lo qué aquél ofrezca. En la interconsulta
  con qué se
• remita al enfermo han de estar reseñados

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CONSERVACIÓN Y MANEJO DE PIEL Y TEJIDOS

• Comentarios. Es conveniente para el enfermo que
  seamos liberales a la hora de decidir lo qué vale
  la pena conservar y remitir, pero no lo es tanto
  hablarle de tal manera que se generen
  expectativas que no sabemos si se van a cumplir o
  no. La importancia de la refrigeración se
  comprende sabiendo que una hora de isquemia
  caliente equivale a unas seis horas de isquemia
  fría.

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SUTURA CON CABELLO

• Fundamento.
• Usar pelo para aproximar laso bordes y cerrar
  heridas en cuero cabelludo. Se puede utilizar en
  heridas superficiales.  
• Técnica.
• El goteo de lidocaína al 1 sobre la herida
  produce una ligera anestesia
• Desinfectar los bordes con povidona yodada
• Aplastar el cabello de ambos márgenes,
  apartándolo del eje de la herida. 
• Formar hacecillos retorciendo unos pocos cabellos
  humedecidos a cada lado de la herida y se procede
  a anudarlos con porta o a mano (4 nudos)        

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SUTURA CON CABELLO

• Comentarios Los cabellos con qué fabricamos los
  hacecillos deben estar próximos al borde de la
  herida si los tomamos alejados los bordes
  tenderán a invertirse cuando se aproximen al dar
  el nudo.

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VÍAS VENOSAS PERIFÉRICAS NO HABITUALES

• Hay un motivo claro para hablar de vías venosas
  periféricas no habituales hallarse ante un
  enfermo que necesita una vía venosa urgentemente
  pero no se consigue canalizar donde siempre. El
  personal de enfermería no está habituado a
  hacerlo fuera del antebrazo y del dorso de la
  mano. Nosotros no estamos habituados a hacerlo en
  sitio alguno
• IndicacionesNecesidad urgente de una vía venosa
  para inyectar fármacos, perfundir volumen o las
  dos cosas, y no ser capaz de canalizarla donde se
  acostumbra.
• Técnica. Vamos a describir de forma consecutiva
  los abordajes de las venas yugular externa,
  cefálica en el brazo, safena interna en el
  tobillo y femoral. 

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• YUGULAR EXTERNA
• Técnica
• Material. El mismo que para la canalización de
  cualquier otra vía periférica salvo el
  compresor, claro...
• Si presionamos un poco por encima de la clavícula
  y por fuera de la inserción clavicular del
  esternocleidomastoideo, la vena será mucho más
  visible.
• A mitad de camino entre el ángulo de la mandíbula
  y la clavícula, con el bisel de la aguja mirando
  hacia arriba, puncionamos la vena en dirección
  caudal y siguiendo su propio eje. Conviene fijar
  la vena con la mano no dominante pues es bastante
  bailona debido a la fijación laxa de la piel del
  cuello a la fascia profunda.
• Cuando refluye sangre se avanza el catéter y se
  procede como con cualquier otra vía periférica,
  estando especialmente atentos a la fijación una
  manera es con un bucle alrededor de la oreja. 

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• Es un abordaje tan accesible que ni hay que
  desnudar al paciente, lo que es de desear cuando
  necesitamos con urgencia una vía es una vena
  gruesa en la qué se pueden infundir flujos
  grandes es útil, como todos los abordajes por
  encima del diafragma, en el paciente parado.No
  debemos canalizarla en accidentados con lesión
  cierta o probable en la columna cervical, ni en
  aquellos otros agitados y combativos por el
  riesgo de lesiones durante el procedimiento,
  además de la dificultad de mantener una adecuada
  fijación.Los problemas más frecuentes con esta
  vía son la imposibilidad de avanzar el catéter
  una vez canalizada la vena y la parada de la
  perfusión cuando ya estaba en marcha. La causa
  suele ser la misma en ambos casos es una vena
  con válvulas cuya concavidad está orientada en
  sentido cefálico y si la punta del catéter se
  mete en su interior, impactando en el fondo, el
  catéter no podrá progresar o la perfusión se
  detendrá. El remedio es sencillo retirar un
  poco, girar la cabeza y probar de nuevo.

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• CEFÁLICA EN EL BRAZO
• Técnica
• Material y situación de partida igual que con
  cualquier otra vía periférica, incluido el
  compresor.
• La vena se localiza en la cara anteroexterna del
  brazo, donde tiene un trayecto rectilíneo
  especialmente visible y palpable en varones.
• Se canaliza y fija como cualquier otra vía.
• Comentarios. Más fácil en varones por ser en
  ellos más prominente. Es un abordaje con ventajas
  que derivan de su parecido con los convencionales
  del antebrazo, sólo que un poco más arriba. De
  manera que enfermería la canaliza si se le
  señala. La fijación es fácil y la afectan poco
  los movimientos del paciente, quizás menos que
  los abordajes de antebrazo y mano.

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• SAFENA INTERNA EN EL TOBILLO
• Técnica
• Material y situación de partida igual que con
  cualquier otra vía periférica incluido el
  compresor.
• Localización a unos 3 cm. por encima del maleolo
  interno en su cara anterior. Es una vena cuya
  localización es constante y, si no se ve, se 
  palpa, salvo en casos de obesidad o edema más que
  considerables.
• Mantener la pierna en decúbito y el compresor
  ayudan al relleno y por tanto a la canalización
  de la vena.
• Se canaliza en sentido cefálico de igual manera
  que cualquier otra vena periférica.
• Comentarios Por su constancia -siempre está y
  siempre está ahí- es un acceso venoso muy
  recomendable. Como en el caso de la cefálica en
  el brazo, la enfermería no suele mostrar temor en
  canalizarla y, por su mayor experiencia, lo hace
  mejor que nosotros. Ahora bien, este abordaje no
  es útil en el paciente parado. Si hay traumatismo
  pélvico o abdominal puede no ser efectivo no
  digamos si está lesionada la extremidad en que
  queremos canalizar la vena. 

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• FEMORAL
• Material el habitual para canalizar una vía
  periférica salvo el compresor. El angiocatéter
  medirá al menos 4,5 cm de longitud. Pueden ser
  útiles también una jeringa y una ampolla de
  salino.
• Para la localización buscamos el pulso de la
  arteria femoral por debajo del ligamento
  inguinal la vena femoral se halla justo medial a
  la arteria, o sea, al pulso.
• El lugar de punción se elige unos 2 cm. por
  debajo del ligamento inguinal y justo por dentro
  de la arteria. Se punciona en sentido cefálico
  con una angulación aproximada de 45º.
• Se avanza el angiocatéter con lentitud hasta que
  refluya la sangre. A veces la aguja en su avance
  comprime la vena y la colapsa poniendo en
  contacto la pared anterior y posterior, de manera
  que la atravesamos sin que refluya sangre por
  ello, si no hay reflujo tras avanzar del todo el
  catéter, lo retiramos lentamente porque ahora la
  vena al no estar comprimida habrá recuperado la 
  luz y la sangre refluirá si retiramos demasiado
  rápido el reflujo suele ser poco o nada y daremos
  el pullazo por errado.
• Si no hubiera reflujo retiramos hasta
• justo bajo la dermis y cambiamos el ángulo
• de la aguja un poco hacia dentro y avanzamos de
  nuevo.
• Puede ser necesario repetir esta maniobra.
• Localizada la vena se avanza el catéter,
• se conecta al sistema y se fija.

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• Comentarios. Es un acceso bastante fácil aunque
  que quizás parezca más traumático y complejo que
  los anteriores y eche un poco para atrás. Se
  entiende que sea así pues  además de ser un
  abordaje no habitual, la vena que vamos a
  canalizar ni la vemos ni la palpamos es un
  abordaje ciego. Por ser una vena de calibre
  grueso puede ser canalizada con un catéter
  también grueso, lo que permite la perfusión de
  flujos grandes. Los pacientes obesos o con
  hernias inguinales y crurales no son buenos
  candidatos tampoco los pacientes sin pulsos
  femorales arteriopatía, choque profundo y
  parados-, pues faltaría la referencia esencial
  para localizar la vena y además, en el caso de
  los parados, no es una buena opción por la mínima
  circulación entre ambos lados del diafragma
  salvo que utilizáramos un catéter central largo
  que no tenemos en primaria-. Por último, tampoco
  se intentará en pacientes con traumatismo
  abdominal o pélvico. Es importante insistir en
  la limpieza, pues la carga bacteriana de la ingle
  es grande en cantidad y calidad. En caso de
  pinchar la arteria veremos que la sangre que
  refluye es de color rojo vivo y, al retirar la
  aguja del catéter, saldrá a presión y pulsando.
  En tal caso retiramos el catéter, hacemos
  compresión local fuerte durante varios minutos y
  finalmente aplicamos un vendaje compresivo.  
          

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COMA PSICOGÉNICO Y PRUEBAS CALÓRICAS

• Fundamento. Un paciente puede estar en coma
  Glasgow de 8 o menor- bien por afectación difusa
  de ambos hemisferios o de la formación reticular
  activadora del tronco cerebral superior o de
  ambas áreas.Con las pruebas calóricas podemos
  saber si el coma es por afectación de los
  hemisferios o del tronco cerebral. Pero no sólo
  eso, pues si las pruebas calóricas son normales
  sabremos que los hemisferios y el tronco están
  suficientemente sanos y la inconsciencia y falta
  de respuesta no se deben a enfermedad orgánica
  del SNC y, por tanto, el paciente no puede estar
  en coma.
• Indicaciones. En lo qué estamos a tratar cuando
  sospechamos simulación o coma psicogénico. Este
  sería el caso de un paciente sin respuesta
  Glasgow menor de 9-, con constantes vitales
  normales, sin focalidad neurológica y exploración
  física sin datos de daño orgánico pueden
  encontrarse hallazgos en la exploración que
  apunten a trastorno conversivo temblor y
  resistencia a la apertura palpebral, caída en
  guillotina de los párpados Antes de ponernos a
  la tarea se pide al enfermo que mueva los ojos de
  arriba abajo pues un paciente sin respuesta puede
  estar a sufrir un síndrome de cautiverio.

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COMA PSICOGÉNICO Y PRUEBAS CALÓRICAS

• Técnica.
• Material agua a temperatura de nevera, jeringa
  de 20 ml, angiocatéter de 18G y batea o similar.
• Paciente con la cabecera a 30º sobre la
  horizontal.
• Otoscopia por si los oídos estuvieran taponados o
  los tímpanos perforados.
• Irrigamos despacio para dar tiempo a que las
  paredes del CAE se enfríen.
• Nosotros o mejor, un ayudante, mantendrá los
  párpados separados para ver si hay respuesta.
• La respuesta en un paciente sin daño neurológico
  suele verse con los primeros 20 mL.
• Si no la hay seguimos irrigando hasta causarla o
  emplear 100 ml. Más de esta cantidad ya no tiene
  sentido.
• Tras irrigar un oído esperamos entre 5 y 10
  minutos e irrigamos de igual manera el del otro
  lado.

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COMA PSICOGÉNICO Y PRUEBAS CALÓRICAS

• Evaluación. Simplificando podemos englobar las
  respuestas en cuatro categorías
• Nistagmus bilateral. Es la respuesta que nos
  importa en lo que estamos a tratar y quiere decir
  que el paciente no está en coma. El paciente
  puede ser un simulador, sufrir una ausencia de
  respuesta psicogénica o tener un Glasgow más alto
  que el que inicialmente le habíamos puntuado pues
  conviene recordar que estamos hablando de coma,
  no de Glasgow 13.
• Desviación tónica conjugada. Tras la irrigación
  de los dos oídos. Quiere decir que el tronco está
  intacto y el daño es hemisférico. Son los
  clásicos ojos de muñeca.
• Desviación tónica disconjugada. Tras la
  irrigación uno de los ojos no se desvía
  tónicamente más allá de línea media en la
  dirección que debiera. El tronco está dañado de
  manera asimétrica y las hernias cerebrales son
  frecuentemente la causa.
• Ausencia de respuesta. El tronco está seriamente
  dañado.

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BLOQUEOS ANESTÉSICOS DE PEQUEÑOS NERVIOS
PERIFÉRICOS

• La infiltración anestésica de la propia herida
  puede causar problemas por varios motivos
• Indicaciones. Sólo hablaremos de algunos bloqueos
  en cabeza, mano y pie.
• Cara. En las heridas grandes y profundas, y
  aquellas que afectan labios, párpados, cejas y
  pabellón auricular.
• Mano. Todas las lesiones digitales y aquellas
  otras en las que se sospecha afectación profunda,
  son extensas y afectan la palma.
• Tobillo. Sobre todo en lesiones de la planta,
  pues infiltrarla es doloroso y frecuentemente
  difícil por el grosor tanto de la epidermis como
  de la dermis.

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• Principios generales
• Paciente informado y avisado para que nos diga si
  siente parestesias. Esto nos sirve por dos
  razones la primera, que debemos retirar un
  poquito para no causar daño por inyección
  intranerviosa y, la segunda, que por la íntima
  proximidad al nervio el bloqueo va a ser efectivo
  y con menor cantidad de anestésico.
• Siempre se explorará la integridad funcional del
  nervio antes del bloqueo.
• Pinchamos con agujas de calibre 22G-25G
• Los anestésicos son lidocaina al 1 y mepivacaina
  al 1 Las jeringas serán de 5 ó 10 ml según el
  volumen de anestésico necesario para el bloqueo.
• El masaje de la zona inyectada favorece la
  difusión del anestésico y su llegada al nervio,
  sobre todo si la inyección nos quedó algo lejos
  de éste.
• La causa más frecuente de fracaso del bloqueo es
  la infiltración demasiado alejada del tronco o
  con poco volumen.
• Pero la causa más frecuente de aparente fracaso,
  que no real, es la impaciencia, no esperar el
  tiempo debido para que el anestésico actúe. La
  espera pueden ser 10-15 minutos y hay que hallar
  entretenimientos para nosotros y el paciente o la
  impaciencia nos empujará a actuar antes de lo
  debido.

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• SUPRAORBITARIO Y SUPRATROCLEAR
• Son ramas terminales del nervio oftálmico,
  primera rama del trigémino. Por la extensión del
  área inervada, que alcanza tan atrás como la
  sutura frontoparietal, como por la frecuencia con
  que se hiere esta zona, es un bloqueo
  especialmente útil. El nervio supraorbitario
  aflora por la escotadura supraorbitaria que se
  puede palpar en el borde superior de la órbita.
  El supratroclear aflora aproximadamente 1 cm más
  medial.
•   
• Material lidocaina o mepivacaina al 1, agujas
  de 22-25G,
• povidona yodada, guantes estériles.
• Localizamos la escotadura supraorbitaria y
  pinchamos
• sobre ella avanzando un poco en la órbita pegados
  a su techo
• e inyectamos 3 ml de anestésico.
• Otra opción es pinchar en el entrecejo hasta el
  hueso y
• después dirigir hacia el lado que queremos
  bloquear
• avanzando por debajo de la ceja hasta la mitad de
  ésta,
• justo en el plano supraóseo después, según
  retiramos
• infiltramos 3 ó 4 ml de anestésico. Esta segunda
  opción
• resulta más expeditiva y fácil pero anestesia con
• poca intensidad el párpado superior.

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• INFRAORBITARIO
• Inerva la piel y la mucosa de la zona medial del
  área malar, párpado inferior y labio superior y
  la piel del ala de la nariz. Son zonas que se
  hieren con frecuencia y en las qué la hinchazón y
  deformidad causada por la infiltración local
  dificultan la correcta aproximación.El nervio
  sale a la superficie por el agujero
  infraorbitario, justo 0,5-1 cm por debajo de la
  línea media del reborde inferior de la órbita.
• Técnica
• Localizamos el orificio infraorbitario
• con el índice de la mano no dominante y
• lo mantenemos en el lugar como guía.
• Pinchamos la piel apuntando en la dirección
• que nos señala el índice, hacemos el habón y
  avanzamos.
• Cuando tocamos el hueso retiramos un poco e
  inyectamos
• entre 3 y 5 ml de anestésico si la aspiración es
  negativa. Si la aguja se hundiera demasiado, lo
  más probable es que hayamos penetrado en el
  conducto infraorbitario debemos retirar y
  redirigir un poco la aguja pues la infiltración
  intracanalicular puede lesionar el nervio por
  conflicto de espacio.

45

• MENTONIANO
• Inerva la piel y la mucosa del labio inferior y
  la piel del mentón. Son zonas que también se
  lesionan con frecuencia y en las qué deseamos
  mantener las referencias para una correcta
  aproximación.
• El nervio aflora por el agujero mentoniano se
  palpa fácilmente desde el exterior al nivel del
  2º premolar y a media altura de la rama
  horizontal de la mandíbula
• Técnica
• Abordaje cutáneo
• Pintamos con povidona, ponemos los guantes,
• cargamos el anestésico, localizamos el agujero
  mentoniano
• y lo mantenemos señalado con el índice
  de la mano no
• dominante.
• Pinchamos en dirección al agujero, hacemos el
  habón,
• avanzamos, tocamos hueso, aspiramos e
  infiltramos 3 ml.
• Si la herida se extiende a ambos lados de la
  línea media,
• infiltramos también el nervio contralateral.
• Abordaje intraoral
• 1. Retraemos el labio inferior y apuntamos con
  el índice a la raíz del 2º premolar.

46
(No Transcript)
47

• BLOQUEO DE LA OREJA
• La infiltración local del pabellón auricular es
  difícil y dolorosa debido a la intensa fijación
  de la dermis al pericondrio. El bloqueo de la
  oreja más que un bloqueo troncular se puede
  considerar un bloqueo de campo y consigue una
  buena anestesia del pabellón pero mínima del
  conducto auditivo.
• Técnica.
• Usamos una aguja 22G pues al ser más larga reduce
  el número de pinchazos.
• Para lesiones en el lóbulo y mitad inferior del
  pabellón basta una infiltración que forme un
  habón subcutáneo en uve con vértice inferior con
  5 ml de anestésico. Pinchamos un par de
  centímetros por debajo del lóbulo y avanzamos por
  debajo de la dermis de delante de la oreja unos 3
  ó 4 cm y retiramos infiltrando repetimos la
  jugada por detrás de la oreja para hacer el brazo
  posterior de la uve. Cuando hacemos el brazo
  anterior debemos tener cuidado de discurrir justo
  bajo la dermis y no profundizar, pues podríamos
  infiltrar la parótida y bloquear el facial.
• Si la lesión asienta en la parte superior de la
  oreja el habón formará una uve invertida en el
  cuero cabelludo de encima del pabellón.
• Si la lesión es extensa, y afecta tanto la parte
  superior como la inferior, el habón será un rombo
  en cuyo interior está la oreja.

48
BLOQUEOS DE MUÑECA

• En la muñeca podemos bloquear los tres nervios
  sensitivos terminales de la mano, anestesiándola
  toda ella. Según la zona lesionada o que vamos a
  manipular bloquearemos un solo nervio o varios.
  Son bloqueos fáciles de aprender y de ejecutar
  dado que se trata de nervios muy superficiales y
  con referencias anatómicas claras. Antes del
  bloqueo debemos explorar siempre el estado
  neurológico del territorio distal pues, después
  de la infiltración, no será posible.
• Estos bloqueos, solos o en combinación, son
• útiles en el manejo de heridas múltiples o
  grandes
• sobre todo si afectan a la palma-, fracturas,
• aplastamientos, quemaduras,. En el caso de
• heridas menores
• es preferible la anestesia de la propia herida.

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• BLOQUEO DEL MEDIANO EN LA MUÑECA.
• contraindicado si el paciente sufre un síndrome
  de túnel carpiano. Las referencias anatómicas
  para localizar el lugar de punción son la arruga
  proximal de la muñeca y los tendones del palmar
  mayor y del menor. Estas referencias son más
  ostensibles si cerramos el puño y flexionamos la
  muñeca. Antes de infiltrar comprobamos la
  integridad funcional del nervio.
• Pinchamos verticalmente entre los tendones de los
  dos palmares justo en la arruga proximal del
  carpo, y cuando causamos parestesias o hayamos
  avanzado 0,5-1cm. inyectaremos entre 3 y 5 ml.
• Con frecuencia puncionamos el nervio causando
  parestesias, lo que deseamos. Si es así retiramos
  una pizca para evitar la inyección intraneural-
  e infiltramos.
• Masajeamos. La anestesia comienza a lo 5-10
  minutos y dura algo más de una hora usando
  lidocaína al 1.

50

• BLOQUEO DEL CUBITAL EN LA MUÑECA
• Unos 5 cm antes de llegar a la muñeca da una
  rama dorsal que inerva el dorso cubital de la
  mano y de los dos últimos dedos. El ramo palmar
  discurre por debajo del tendón del cubital
  anterior y por dentro de la arteria cubital.
• La partida como siempre. La mano en supinación.
• Para bloquear el ramo palmar del cubital
  pinchamos verticalmente a nivel de la arruga
  proximal de la muñeca siguiendo el borde radial
  del tendón del cubital anterior, entre éste y la
  arteria cubital, y avanzamos hasta causar
  parestesias o tocar hueso.
• Si causamos parestesias retiramos una pizca,
  aspiramos e infiltramos de 3 a 5 ml de
  anestésico.
• Si no causamos parestesias tras tocar fondo,
• vamos aspirando e infiltrando según retiramos
• inyectando entre 5 y 7 ml.
• Para bloquear el ramo dorsal hacemos un habón
• subcutáneo desde el borde medial de la muñeca,
• a la altura de la estiloides cubital, hasta el
  medio
• dorso de aquella.

51

• BLOQUEO DEL RADIAL EN LA MUÑECA
• En la muñeca el radial ya no es un tronco único
  si no varios ramos sensitivos terminales que
  discurren por el espacio subcutáneo entre la
  estiloides radial y la mitad del dorso de la
  muñeca.
• Hacemos un habón subcutáneo pinchando desde la
  estiloides hasta
• la mitad radial del dorso de la
• muñeca e inyectando de 5 a
• 7 ml.
• Masajeamos y esperamos
• 2 ó 3 minutos.

52

• BLOQUEO DIGITAL
• Las lesiones de los dedos no deben anestesiarse
  por infiltración local
• Cada dedo tiene dos nervios dorsales y dos
  palmares, situados a las 2 y a las 10 los
  primeros y a las 4 y a las 8 los segundos. Los
  nervios palmares son más gruesos y en los tres
  dedos medios inervan también el dorso distal a la
  IFD por esto no es necesario bloquear los
  nervios dorsales en lesiones más allá de la
  articulación interfalángica distal. En cambio, el
  dorso del pulgar y del meñique es inervado
  totalmente por los nervios dorsales.
• Hay descritas muchas técnicas. Según el nivel a
  que
• se inyecta el anestésico hablamos de bloqueos
  en la
• base del dedo y de bloqueos metacarpianos. Según
  el
• abordaje, los hay palmares y dorsales. Algunas
  de las
• técnicas y abordajes pueden ofrecer ciertas
  ventajas
• según que situaciones.
• Los abordajes dorsales son menos dolorosos que
  los palmares y la aguja penetra más fácil ahora
  bien, hay que dar dos pinchazos para bloquear los
  nervios palmares y si usamos una aguja de 25G
  tampoco hay tanta diferencia. Si es una lesión
  distal en los dedos medios no se precisa bloquear
  los nervios dorsales y el abordaje será palmar.
• Si tenemos que infiltrar los 4 nervios y el dedo
  está muy hinchado, un bloqueo en la base puede
  causar más compromiso de espacio. Podemos elegir
  entonces un bloqueo metacarpiano.

53

• Hay descritas muchas técnicas. Según el nivel a
  que se inyecta el anestésico hablamos de bloqueos
  en la base del dedo y de bloqueos metacarpianos.
  Según el abordaje, los hay palmares y dorsales.
  Algunas de las técnicas y abordajes pueden
  ofrecer ciertas ventajas según que situaciones.
• Los abordajes dorsales son menos dolorosos que
  los palmares y la aguja penetra más fácil ahora
  bien, hay que dar dos pinchazos para bloquear los
  nervios palmares y si usamos una aguja de 25G
  tampoco hay tanta diferencia. Si es una lesión
  distal en los dedos medios no se precisa bloquear
  los nervios dorsales y el abordaje será palmar.
• Si tenemos que infiltrar los 4 nervios y el dedo
  está muy hinchado, un bloqueo en la base puede
  causar más compromiso de espacio. Podemos elegir
  entonces un bloqueo metacarpiano..

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• Técnica de bloqueo dorsal en la base del dedo
• Paciente acostado e informado, explorado el
  territorio dependiente del nervio que vamos a
  bloquear, piel limpia y pintada con povidona
  yodada.
• Jeringa cargada con al menos 5 ml de mepivacaina
  o lidocaina al 1 sin vasoconstrictor.
• Pinchamos en el dorso al lado de la base de la 1ª
  falange y avanzamos hasta cerca de la superficie
  palmar, aspiramos, e infiltramos 1-1,5 ml
  mientras vamos retirando. Repetimos en el otro
  lado. Redirigimos uno de los pinchazos bajo la
  superficie dorsal del dedo e inyectamos 1-1,5 ml
  más.
• Técnica de bloqueo palmar en la base del dedo
• La partida, como siempre.
• Pinchamos sobre el eje palmar del dedo, algo
  proximal al primer pliegue palmar, dirigimos acto
  seguido hacia uno de los lados avanzando 0,5 cm o
  poco más, aspiramos e infiltramos 2 ml, sin sacar
  la aguja retiramos un poco, redirigimos al otro
  lado e inyectamos.

55

• Técnica de bloqueo a nivel metacarpiano
• La partida, como siempre.
• Pinchamos en el dorso del pliegue interdigital,
  hacemos habón y avanzamos sobre 0,5 cm en
  dirección al aspecto palmar de la cabeza del
  metacarpiano del dedo a anestesiar e inyectamos 2
  ml de anestésico. Repetimos en el otro lado del
  dedo.
• Si ponemos el dedo índice de la otra mano sobre
  la cara palmar del espacio interóseo notaremos la
  hinchazón que se produce según inyectamos el
  anestésico y confirmamos la corrección de la
  técnica. Con esta técnica se suele bloquear en
  mayor o menor grado el nervio digital palmar
  destinado a la cara contigua del otro dedo, por
  lo qué tiene utilidad extra caso de estar aquella
  dañada.

56

• BLOQUEOS DEL TOBILLO
• Por el tobillo pasan los 5 nervios que inervan
  sensitivamente el pie. Sólo describiremos el
  bloqueo del tibial posterior y del sural, que
  inervan la planta
• Los bloqueos del tobillo además de para atender
  heridas y traumatismos, son útiles en el manejo
  de úlceras por presión, neuropáticas y vasculares
  en los pies.
• BLOQUEO DEL TIBIAL POSTERIOR
• Inerva los dos tercios anteriores de la planta y
  la cara palmar de los dedos. Discurre a media
  distancia entre el maléolo interno y el tendón de
  Aquiles, justo por detrás de la arteria tibial
  posterior estas son las referencias para el
  bloqueo.
• Pinchamos a mitad de camino entre el maléolo
  tibial y el tendón
• de Aquiles, justo por detrás de la arteria
  tibial posterior.
• Avanzamos hasta causar parestesias o tocar
  hueso.
• En el primer caso retiramos una pizca, aspiramos
  e
• inyectamos de 3 a 5 ml de anestésico. En el
  segundo
• según retiramos vamos aspirando e infiltrando 5
  ml o
• algo más.

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• BLOQUEO DEL SURAL
• Inerva sensitivamente el talón y el borde externo
  del pie y el 5º dedo. Discurre por el espacio
  subcutáneo entre el maléolo peroneo y el tendón
  de Aquiles.
• Hacemos un habón subcutáneo
• con unos 5 ml de anestésico
• entre el maléolo peroneo y el
• tendón de Aquiles.
• Masajeamos.

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URGENCIAS POR HIPERPOTASEMIA EN PRIMARIA

• En nuestro medio podemos sospechar hiperpotasemia
  grave pero no podemos confirmarla con un análisis
  urgente. Ahora bien, sabemos que la
  hiperpotasemia puede causar muerte súbita por
  disfunción cardíaca, y que sus efectos
  cardiotóxicos los podemos probar con el ECG,
  sabemos que las más de las veces afecta a
  enfermos en hemodiálisis y, para terminar,
  sabemos que hay tratamiento farmacológico
  efectivo.
• Indicaciones. Pensaremos en la posibilidad de
  hiperpotasemia grave y en la necesidad de actuar
  en consecuencia cuando en un paciente concurran
  los siguientes hechos
• Estar en programa de diálisis.
• Sufrir una situación de emergencia parada o
• cuasi parada, edema de pulmón, choque,
  bradicardia
• Tener un ECG compatible con hiperpotasemia.
• Este enfermo está sufriendo un riesgo vital que
  puede
• ser tratado efectivamente y con poco riesgo
  -caso de que
• la interpretación, finalmente, no fuese cierta-.
  Hecha la
• sospecha, la omisión terapéutica, no ha lugar.

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• Opciones farmacológicas
• Bicarbonato sódico. Introduce el potasio en las
  células. Es tanto más eficaz cuanto más bajo sea
  el pH sanguíneo.
• Cloruro y gluconato cálcico. El calcio reduce 
  los efectos tóxicos del potasio sobre las
  membranas plasmáticas de las células. Es de
  Primera elección por su rápida acción. La
  duración del efecto es breve (si el traslado se
  prolonga, usar simultáneamente otros recursos con
  mayor duración de acción).
• Insulina rápida y suero glucosado Introduce el
  potasio dentro de la célula. Tarda más en iniciar
  el efecto que las opciones anteriores pero es más
  sostenido, de manera que usamos preferentemente
  los preparados de calcio para revertir la
  cardiotoxicidad y la insulina con soluciones de
  glucosa concentrada para mantener el efecto.
• Salbutamol nebulizado. Mete el potasio en las
• células más rápidamente que la insulina y el
• efecto es prolongado.

60

• APLICACIÓN
• Cloruro cálcico al 10. MONITORIZAR. Inyectar 5
  ml en bolus. Dada la brevedad del efecto se usa
  acto seguido otras substancias con efectos más
  prolongados.  
• Glucosa más insulina regular Administrar 50 ml
  de glucosa al 50 y 10 unidades de insulina
  rápida. Si el traslado es largo se deben hacer
  tiras de glucemia.
• Salbutamol nebulizado. Podemos usarlo si el
  enfermo no está taquicárdico y la mejoría lograda
  ha sido poca. Diluimos 2 ml en 5 ml de salino y
  nebulizamos.   
• Bicarbonato sódico. Hoy día se están redefiniendo
  las indicaciones, por lo qué aconsejamos utilizar
  primero un preparado de calcio y recurrir al
  bicarbonato sólo en el paciente grave que no
  responde adecuadamente a las medidas previas.

61
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

• Un neumotórax a tensión puede matar en minutos.
  El diagnóstico es clínico en el  hospital
  también-. Hay intervenciones a nuestro alcance
  que pueden salvar la vida y aunque sean
  intervenciones con carácter temporal mantienen al
  paciente vivo a la espera de otras más
  definitivas. 
• Un neumotórax a tensión es una Urgencia vital.

• Síntomas Disnea, Dolor torácico, disminución del
  murmullo vesicular en un hemitórax, hipotensión
  arterial, signos de mala perfusión periférica,
  ingurgitación yugular, desviación traqueal,
  abombamiento e inmovilidad del hemitórax afecto,
  distres respiratorio, SaO2 baja

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Indicaciones En general en pacientes con
traumatismos torácicos siendo poco frecuente en
aquellos con neumotórax espontáneo. De manera
que un paciente que ha sufrido un traumatismo
torácico, que tiene disminuidos los ruidos
respiratorios en un de sus campos pulmonares,
percusión timpánica y ausencia de transmisión de
las vibraciones vocales, tiene un neumotórax
mientras no se demuestre lo contrario. Y, si
hay hipotensión arterial, signos de
mala perfusión periférica, ingurgitación venosa
yugular, Desviación traqueal en sentido
contrario, abombamiento e inmovilidad del
hemitórax afecto, distres respiratorio, SaO2
baja por pulsioximetría ese enfermo no sólo
tiene un neumotórax, sino un neumotórax a
tensión. El diagnóstico se confirma in situ por
punción y, una vez confirmado, aplicamos el
sistema de drenaje de emergencia a nuestro
alcance.
63
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

• Material jeringa de 10 ml, ampollas de lidocaina
  al 1 y de salino, angiocatéter de 14G o 16G,
  dedil de un guante estéril cortado en la base y
  en la punta, esparadrapo de 2,5 cm, seda del
  número 0,
• Paciente en decúbito supino con el tronco
  incorporado unos 30º sobre la horizontal.
• Desinfectar la zona de punción
• Se pincha en el borde inferior del segundo
  espacio intercostal a nivel de la línea medio
  clavicular se infiltra, en caso de usar
  anestésico, y se avanza.

64
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

• Traccionamos del émbolo mientras avanzamos.
• Si entra un chorro de burbujas en la jeringa
  habremos confirmado que el paciente sufre un
  neumotórax
• Se avanza el catéter, se retira la jeringa
• con la aguja y se anuda el dedil de guante
• por su base a la del catéter.
• Se fija el catéter con esparadrapo para evitar
• que se desplace y se reevalúa el enfermo.
• Es una intervención con carácter temporal, que
  mantienen al paciente vivo a la espera de otras
  más definitivas. 

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VIA AÉREA CON ANGIOCATÉTER

• Niños lt12 años con obstrucción via aérea superior
  y no posible intubación. Parada resp.
• Angiocatéter grueso (13G-14G) introducido a
  través de mb cricotiroidea en tráquea, ventilando
  con AMBÚ.
• Material angiocatéter 13G-14G, jeringa 2ml y
  10ml, SF, AMBÚ con reservorio, tubo endotraqueal
  nº 7, fuente O2.

66
VIA AÉREA CON ANGIOCATÉTER

• Cargar jeringa 10ml con SF y se conecta a
  abbocat. Se punciona en borde inferior del centro
  de espacio cricotiroideo con ángulo 45º.
  Avanzamos jeringa traccionando del émbolo hasta
  via aérea (chorro de burbujas).
• Desplazamos catéter sobre aguja introduciéndolo
  en luz de tráquea.
• Desconectamos jeringa de 10ml y conectamos
  jeringa de 2ml conexión de tubo nº 7 AMBÚ
  conectado a fuente O2.
• Ventilamos aprox 1 inspir y 4 espir.