Sociedad Peruana de Medicina Interna Curso Internacional de Medicina

1
Sociedad Peruana de Medicina Interna Curso
Internacional de Medicina
Perlas en Endocrinología

• Dr. Jaime Villena Chávez
• Profesor Principal
• Facultad de Medicina Alberto Hurtado
• Universidad Peruana Cayetano Heredia
• Hospital Nacional Cayetano Heredia

2
Caso Clínico 1

• Varón de 50 años con antecedente de fibrilación
  auricular idiopática hace 4 años, por lo cual
  recibe amiodarona 200 mg/dia, con adecuado
  control. Realiza sus actividades normalmente
• El día que es traído a EMG presenta disnea
  pa-roxística y palpitaciones mientras jugaba
  fútbol. ECG Taquicardia SV. Se le da una carga
  IV con amiodarona, luego Propanolol y Digoxina ,
  con lo cual mejora
• AntecedentesFx de Humero Izquierdo, apendicitis
  y Hepatitis a los 12 años. Madre hipertensa

3
Caso Clínico 1

• No refiere taquicardia en los días previos,
  pérdida ponderal, disnea ni intolerancia al calor
• Examen Clínico Peso 78.5 Kg FC 89 min Talla
  1.7 Peso 78.5 IMC 27.16
• Sudoroso, tiroides palpable, pulmones y CV
  normal. Reflejos OT vivos y tremor distal
• Exámenes auxiliares
• ECG FC 85. Ritmo sinusal. HV izquierda
• Ecografía tiroidea normal
• Gammagrafía tiroidea Mínima captación
  tiroidea. No se puede delimitar la glándula

4
Caso Clínico 1
5
Amiodarona

• Antiarritmico de clase III, bloque canales de K y
  beta adrenérgicos
• Derivado de benzoflurano, se asemeja a T4 y T3.
• Tiene dos moléculas de Yodo, siendo este el 37.5
  de su masa. 1 tableta de 200 mg 75 mg de yodo.
• T1/2 de 100 días. Se almacena en tejido adiposo
• Al metabolizarse libera diariamente 6 mg de yodo
• Toxicidad Córnea, pulmón, tiroides, hígado.

6
Amiodarona Efectos Intrínsecos

• Bloqueo de la entrada de T4 a las células
• Bloqueo de la unión de T3 a su receptor
• Inhibición de Deiodinasa tipo 1 y 2
• ? T4 y T4 Libre, T3 reverso y TSH
• ? T3
• Citotoxicidad tiroidea

Basaria Cooper 2005
7
Amiodarona Efectos por Exceso de Yodo

• Bloquea el escape al fenómeno de Wolf-Chaikoff,
  produciendo hipotiroidismo en sujetos con
  Hashimoto
• Jod- Basedow en pacientes con nódulos autónomos
  compensados o enfermedad de Graves latente
• Aceleramiento por yodo del proceso de
  autoinmunidad tiroidea

Basaria Cooper 2005
8
Amiodarona y Metabolismo de H. Tiroideas
Basaria Cooper 2005
9
Efectos de Amiodarona en Sujetos Normales
Basaria Cooper 2005
10
Amiodarona y Niveles de H. Tiroideas
Unger J et al. J of Intern Med 1993 233435
11
Amiodarona y Disfunción Tiroidea
Basaria Cooper 2005
12
Amiodarona y Tirotoxicosis
Basaria Cooper 2005
13
Amiodarona y Tirotoxicosis
Basaria Cooper 2005
14
Caso Clínico 1 Tratamiento

• Propanolol LA 80 mg/dia
• Deflazacort 60 mg /dia
• Tiamazol 30 mg/dl

15
Caso Clínico 1
16
Caso Clínico 2

• Varón de 46 años con fiebre, debilidad de
  miembros inferiores , pérdida de peso de 17 Kg.
  Dolor cervical, faríngeo y tos.
• Visto por MP ordena 2 cultivos faríngeos Neg.
  Aglutinaciones Neg. Le detecta bocio y ordena
  ecografía que muestra 4 nódulos. Se realiza una
  BxABC Muestra hemática, con histiocitos y
  leucocitos. Rp Prednisona 40 mg Metimazol 30 mg
  y Propanolol 80 mg con mejoría de los síntomas.
  Al descontinuar el tratamiento hay reaparición de
  molestias y se plantea posibilidad de cirugía por
  la presencia de nódulos.
• AntecedentesPsoriasis, hepatitis y tifoidea.
  Madre y hermana con Enf de Graves

17
Caso Clínico 2

• Examen Clínico PA120/80 FC 102 min Talla 1.7
  Peso 85 Kg IMC 29.41
• Sudoroso, adenopatía submaxilar derecha. Bocio 3
  N firme, levemente doloroso. Faringitis. Pulmones
  y CV normal. Reflejos OT vivos
• Exámenes auxiliares
• ECG Extrasístoles SV ocasionales
• Rx de torax Normal
• Gammagrafía tiroidea Aumento de tamaño con
  captación heterógenea del trazador

18
Caso Clínico 2
19
Caso Clínico 2 Tratamiento

• Propanolol 80 mg/dia
• Prednisona 40 mg/dia

20
Caso Clínico 2
21
NODULO TIROIDEO Prevalencia

• Presente en 3 a 5 de la población
• 4 veces más frecuente en mujeres
• Múltiples nódulos son detectados hastaen 50,
  en autopsias ó a la ecografia
• Hasta un 30 de la población puede tener Ca
  papilar oculto
• Más frecuente (40-90) en zonas con de-ficiencia
  de yodo

22
Tirotoxicosis
23
Tiroiditis subaguda dolorosa Tiroiditis de De
Quervain (granulomatosa)

• Inflamación auto limitada
• Causa más frecuente de dolor tiroideo
• Post infección viral del tracto respiratorio alto
• Causa viral?
• Mialgias, faringitis, fiebre, fatiga, dolor
  cuello
• 50 pacientes tirotoxicosis leve
• Tirotoxicosis (semanas) ? Hipotiroidismo (4 - 6m)
  ? 95 recuperan función (6-12m)

N Engl J Med 2003 348 2646 Med Clin North Am
1991 75 61
24
Tiroiditis subaguda dolorosa

• Elevación VSG, PCR
• Niveles anti TPO normales
• Captación I (24Hrs) baja (lt5)
• US ? Hipoecogénica, vascularidad normal-baja
• Tratamiento ? AINES, corticoides (dolor severo)
• Beta bloqueadores (fase hipertiroidea)
• LT4 en fase hipotiroidea sintomática

N Engl J Med 2003 348 2646 Med Clin North Am
1991 75 61
25
Tiroiditis Subaguda de de Quervain

• Tratamiento con Beta bloqueadores para los
  síntomas de tirotoxicosis
• AINES o esteroides para el proceso inflamatorio ,
  dependiendo de la severidad del dolor
• Disminución gradual de la dosis en 3 a 6 semanas
  para evitar recurrencia del dolor. Seguir VSG
• Si hay recurrencia pese a la disminución
  progresiva de AINES o esteroides iniciar
  tratamiento supresivo con L-T4 en forma paralela.

26
Caso Clínico3

• Mujer de 26 años que aqueja cefalea hace 7 años
  inicialmente opresiva y hace cuatro años temporal
  pulsátil, asociada a fotofobia y sonofobia. En
  agosto 2005 se intensifica y se le precribe
  Propanolol, 80 mgNaratriptan 2.5 mg prn. RMN
  Adenoma Pituitario de 1 cm
• En enero del 2005 su prolactina fue de 34 ng/ml.
  Fue medicada con cabergolina por 8 semanas . La
  prolactina bajó a 26 ng/ml. La menstruación se
  regularizó y luego recibe Yasmin, regularmente
• AntecedentesEn el 2001 tiene amenorrea con
  prolactina de 41 ng/ml. Recibe cabergolina 0.5 mg
  por poco tiem-po. En el 2004 presenta amenorrea,
  galactorrea y pro-lactina de 52 ng/ml. No recibe
  tratamiento

27
Caso Clínico3

• Historia de depresión mayor desde el 2001. Desde
  2004 recibe sertralina 50 mg/dia
• AntecedentesEn el 2001 tiene amenorrea con
  prolactina de 41 ng/ml. Recibe cabergolina 0.5
  mg por poco tiempo. En el 2004 presenta
  amenorrea, galactorrea y prolactina de 52 ng/ml.
  No recibe tratamiento
• Padre con gota. Madre hipertensa

28
Caso Clínico 3

• Examen Clínico
• Pa 120/90 Peso 77.10 Kg FC 84 min Talla 1.59
  Peso 77.1 IMC 30.88 Cintura 102 cm
• Sobrepeso, plétora facial, eutímica
• Leve hirsutismo. Estrías en muslos y brazos
  atróficas
• Discreta disminución de fuerza muscular proximal
• Reflejos normales. Campos visuales normales

29
Caso Clínico 3
30
Caso Clínico Problemas Médicos

• Migraña
• Oligo-amenorrea-Galactorrea
• Hiperprolactinemia leve
• Depresión
• Obesidad I
• Microadenoma Pituitario

31
MANIFESTACIONES DE HIPERPROLACTINEMIA

• GALACTORREA
• OLIGO- AMENORREA
• INFERTILIDAD
• IMPOTENCIA
• HIRSUTISMO

32
Frecuencia de Hiperprolactinemia en di-versas
condiciones clínicas
Molitch y col. DM 1982
33
Etiología de Hiperprolactinemia
Janet A. Schlechte. NEJM 3492035-2041
34
674 casos de adenomas pituitarios
Asa S, Kovacs, K. Clinics in Endocrinol Metab
12567, 1983
35
PLAN DIAGNOSTICO DE HIPERPROLACTINEMIA

• POOL DE PROLACTINA lt 20 ng/ml Normal 20
  - 100 Hiperprolactinemia funcional 50 -
  100 Microadenoma 100 - 200
  Macroadenoma Probable gt 200
  Prolactinoma Seguro gt 500
  Prolactinoma Invasivo
• T4 TSH . Descartar Enfermedad sistémica
• CAMPIMETRIA
• Resonancia Magnética Nuclear

36
Manejo del Microprolactinoma

• Menstruación normal Ninguno
• Infertilidad Bromocriptina
• Amenorrea Bromocriptina, Cabergolina
• Contraceptivos orales

Janet A. Schlechte. NEJM 3492035-2041
37
Caso clínico 3 Problemas Médicos adicionales

• Aumento de peso de 20 Kg/4 años
• Plétora facial
• Dismiución de fuerza muscular proximal
• Equimosis fáciles. Dermografismo

38
Caso Clínico 3 Pruebas Adicionales
39
Caso Clínico 3 Pruebas Adicionales
40
CAMBIOS ENDOCRINOS EN SINDROME DE CUSHING

• Secreción incrementada de cortisol
• Elevación de cortisol libre en orinay sus
  metabolitos 17 OH CS y 17 HGS
• Pérdida del ritmo circadiano del cortisol
• Resistencia relativa o absoluta a lasupresión
  del cortisol endógeno

41
ETIOLOGIA DEL SINDROME DE CUSHING

• ACTH DEPENDIENTE- Adenoma Pituitario-
  Hiperplasia de corticotropos- Producción
  ectópica de CRH- Producción ectópica de ACTH-
  Hiperplasia Macronodular
• NO DEPENDIENTE DE ACTH- Adenomas suprarrenales-
  Cáncer Suprarrenal- Hiperplasia Micronodular
  (Autoinmune)- Hiperplasia Macronodular

42
ETIOLOGIA DEL SINDROME DE CUSHING
43
Caso clínico 3 Tratamiento

• Cirugia transesfenoidal remoción total de
  adenoma
• AP Adenoma con tinción positiva para ACTH
• Desarrolló hipocortisolismo por 2 meses, diabetes
  insípida por 1 mes y quedó con leve
  hipotiroidismo
• Remisión de la enfermedad de Cushing

44
Signos Clínicos más específicos de Sindrome de
Cushing

• Miopatia proximal
• Osteoporosis
• Equimosis espontáneas
• Hipokalemia

Crapo L. Metabolism. 1979 Sep28(9)955-77.
45
CASO CLÍNICO 4

• Paciente mujer 40 años, natural de Puno,
  procedente de Lima
• Tiempo de enfermedad 1½ año
• Inicio Insidioso
• Curso progresivo

46
CASO CLÍNICO ANAMNESIS
1½año
Postración Caída Convulsiones TCG
4m
1 sem
Osteoporosis Anemia Vitaminas Calcio
EMG
Artralgias rodillas Artritis AINES
Dolor caderas, lumbar Dificultad
deambular Hiporexia Vitaminas
1 dia
47
FUNCIONES BIOLÓGICAS

• Apetito hiporexia
• Orina conservada
• Sed conservada
• Sudor conservado
• Sueño incrementado
• Deposiciones constipación 3dai
• Animo Irritable
• Peso disminuído 2K en 1 mes

48
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

• Hace 10 años presentó convulsiones, no recuerda
  tratamiento
• Niega otros antecedentes
• Madre padecía de esquizofrenia, fallecida

ANTECEDENTES FAMILIARES
49
EXAMEN FÍSICO

• PA 110/70 mmHg FC 110x
  RF 20x
• Peso 45 kg T 1.5m IMC 20kg/m2
• Mal estado general, hidratada, adelgazada,
  decúbito dorsal obligado, lucía severamente
  enferma, despierta, desorientada, con TET
• SOMA tracción esquelética en ambos miembros
  inferiores.
• Ojos pupilas CIRLA, conjuntivas pálidas. Boca
  mucosa oral húmeda. uello no masas.
• Pulmones y cardiovascular normal
• Abdomen Normal
• SNC Glasgow 8 Desconectada del entorno ,
  agitada, no defecit motor ni sensitivo,
  Babinski(-) Hoffman() bilateral, ROT 3/4

50
EXÁMENES AUXILIARES

• Hto 22
• Glucosa 120 mg/dl
• Urea 80 Creatinina 3 mg/dl
• Na 128 mg/dl K 4.7mg/dl Cl 103 mg/dl
• Ex orina d.1010 Glucosuria 250 leucocituria
  100xC
• TP y TTP dln
• AGA pH 7.31 pCO2 28 pO2 124 HCO3 12.7
  Sat O2 98
• Rx Col cervical, cráneo y tórax normal
• Ecografía abdominal No líquido libre. No se
  visualizó riñón izquierdo.

51

• Radiografía de Cadera

52

• Radiografía de Abdomen Simple

53
(No Transcript)
54
(No Transcript)
55
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

• Trastorno del sensorio Síndrome convulsivo
  tardío
• Anemia severa
• Fractura patológica de cadera bilateral
• Retención Nitrogenada
• Hiponatremiaacidosis metabólica
• Litiasis Renal

56
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• Mg 1.5 mg/dl
• Calcio 13.4 mg/dl
• Albúmina 2.6 mg/dl
• Calcio corregido 14.5 mg/dl
• EKG Trastornos de la repolarización
• Amilasa 1300
• Fosfatasa alcalina 263
• TGO 47
• TGP 29

57
HIPERCALCEMIA
Ca sérico gt 10.5 mg/dl (gt 2.6 mmol/L)
Leve lt 12 mg/dl Moderada 12-14 mg/dl Severa
gt14 mg/dl
Carroll MF. A practical approach to
hypercalcemia. Am Fam Physician
200367(9)1959-66 Hypercalcemia associated with
cancer N Engl J Med 2005352373-9
58
HIPERCALCEMIA Manifestaciones clínicas

• Litiasis renal
• Diabetes insípida
• nefrogénica
• Nefrocalcinosis
• Uremia
• Deshidratación

• Letargia (Cagt14)
• Confusión
• Estupor
• Coma
• Debilidad muscular
• Psicosis

• Náuseas
• Vómitos
• Anorexia
• Constipación
• Dolor abdominal
• Pancreatitis

Assesement and management of patients with
abnormal calcium. Critical Care Medicine
32(4)Abril 2004
59
HIPERCALCEMIA Manifestaciones clínicas

• Hipertensión
• QT corto
• Arritmias cardiacas
• Calcificaciones
• vasculares

• Dolor óseo
• Artralgias
• Osteoporosis
• Osteitis fibrosa
• Fracturas patológicas

Assesement and management of patients with
abnormal calcium. Critical Care Medicine
32(4)Abril 2004
60
Caso Clínico 4

• HIPERCALCEMIA SEVERA
• Trastorno neurológico
• Insuficiencia renal
• Litiasis renal
• Fracturas patológicas (d/c Osteoporosis severa)
• Pancreatitis

61
HIPERCALCEMIA Diagnóstico Diferencial
RELACIONADAS A PARATOHORMONA

• HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
• Otras variantes
• Hipercalcemia hipocalciurica benigna familiar
• Terapia con Litio
• Hiperparatiroidismo terciario

Carroll MF. A practical approach to
hypercalcemia. Am Fam Physician
200367(9)1959-66
62
HIPERCALCEMIA Diagnóstico Diferencial
RELACIONADAS A MALIGNIDAD

• Osteolisis local (20) metástasis son frecuentes
  ca de mama, mieloma múltiple, linfoma
• Humoral (80) PTHrP Cáncer de Células
  escamosas, renal, ovario, endometrial, mama. mama
• Secreción de 1,25(OH)2D (lt1) linfomas
• Secreción ectópica de PTH(lt1) variable

Hypercalcemia associated with cancer N Engl J Med
2005352373-9
63
HIPERCALCEMIA Diagnóstico Diferencial

• RELACIONADAS A VITAMINA D

• Intoxicación por VIT. D
• Enfermedades granulomatosas Sarcoidosis,
  Tuber-culosis, Beriliosis.
• Linfoma de Hodking
• Litio, Tiazidas, Intoxicación por Vit A
• Hipertiroidismo, Insuficiencia adrenal,
  Feocromo-citoma

• RELACIONADAS A MEDICAMENTOS

• ENDOCRINOPATÍAS

Carroll MF. A practical approach to
hypercalcemia. Am Fam Physician
200367(9)1959-66
64
Caso Clínico 4EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• PTH intacta 1422 pg/ml (VN 12-72)
• Fósforo sérico 1.2 mg/dl (2.5-4.2)
• Proteinograma electroforético Hipoproteinemia
  moderada
• Calcio urinario 239 mg/24h

65
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE HIPERCALCEMIA
66
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO DEFINICIÓN

• Anormalidad de las glándulas paratiroides que
  lleva a una secreción exagerada o
  inapropiadamente normal de PTH
• PTH
• Incremento reabsorción renal de Ca
• Fosfaturia
• Síntesis de 1,25(OH)2VitD3
• Incremento de resorció ósea
• Cuadro clásico nefrolitiasis, osteítis fibrosa
  quística y complicaciones neuromusculares
  frecuentes

Larsen Williams Textbook of Endocrinology 2003
67
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIOCUADRO CLÍNICO
Chan AK. Clinical manifestations of primary
hyperparathyroidism.Ann Surg 3402,
1995 Fitzgerald PA. Endocrinology. En Medical
Diagnosis Treatment 2001 pp 1126. Mc Graw Hill
68
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIOCUADRO CLÍNICO

• Solamente pérdida de peso, dolor óseo y fatiga
  han correlacionado positivamente con el grado de
  hipercalcemia
• Después de tratamiento definitivo (Quirúrgico)
  las condiciones asociadas mejoran
  significativamente
• Existen algunos condiciones que no están
  claramen-te asociados hipertensión,
  calcificaciones valvulares, úlcera péptica y
  manifestaciones neuropsiquiátricas

Bilezikian John.Primery Hyperparathyroidsm When
to observe and when to operate Endocrinol Metab
Clin N Am 200029479-502
69
HPP ETIOLOGÍA

• Esporádico Causa desconocida. Mutación en DNA de
  células paratiroideas. Alteración en la respuesta
  de células paratiroideas ante hipercalcemia en la
  supresión de PTH. Asociados a irradiación de
  cuello.

Current issues in hyperparathyroidsm. Otolaryngol
Clin N Am 36 (2003) 207-15
70
HPPETIOLOGÍA

• HPP familiar es muy raro, herencia autosómica
  dominante. Riesgo incrementaddo de carcinoma
  paratiroideo.
• Asociados a endocrinopatías familiares

Hyperparathyroid and hypoparathyroid disorders N
Engl J Med2000. 343(5)1863-74
71
HPP DIAGNÓSTICO

• Caracterizado por hipercalcemia en presencia de
  PTH i elevada
• PTH intacta IRMA no tienen reacción cruzada con
  PTHrP secretada por algunos tumores
• Algunos pacientes que pueden presentar PTHi en
  rango superior normal, pero que en la presencia
  de hipercalcemia son valores anormales

Silverberg, Shonni. Natural History of primary
hyperparathyroidsm. Endocrinol Metab Clin N Am
2000, 29451-64
72
HPP.DIAGNÓSTICO

• Calcio urinario elevado en HPP en 40, útil para
  diferenciar hipercalcemia hipocalciúrica benigna
  familiar (normal o lt100mg/24h)
• Fósforo sérico está bajo en 50 de pacientes
• El ácido úrico está elevado en 30 y fosfatasa
  alcalina elevada en 15
• 1,25-hidroxivitamina D3 sérica es elevada o rango
  normal alto en 1/3 de pacientes
• Marcadores bioquímicos de remodelación ósea están
  elevados

Eigelberger MS. Clark OH. Surgical Approaches to
primary hyperparathyroidsm Endocrinol Metab Clin
N Am 200029479-502
73
MÉTODOS DE LOCALIZACIÓN DE TUMOR PARATIROIDEO

• Ecografía Sensibilidad 36 75 varía según la
  experiencia del radiólogo
• TAC Sensibilidad muy baja 42-68
• RMN Sensibilidad 57-88
• Scan con 99Tc- Sestamibi Sensibilidad de 88 -94
  Especificidad 98
• Cateterización selectiva venosa

Greg A. Krempl, Jesus E. Medina. Current issues
in hyperparathyroidsm Otolaryngol Clin N Am 36
(2003) 207-15 Eigelberger MS, Clark OH.
Endocrinol and Metab Clin North Am
29(3)45164,2000
74
Caso Clínico 4 Ecografia Cervical

• En región posterior e inferior de lóbulo
  izquier-do se observó imagen hipoecogénica de
  bor-des definidos 19x13x9mm Adenoma
  para-tiroideo

75
Caso Clínico 4Scan 99Tc sestamibi
76
Manejo de hipercalcemia

• Hidratación NaCl 0.9 3-4 lt/d
• Diuresis salina Diuréticos de asa
• Bifosfonatos inhibidores de resorción ósea
• Pamidronato (Aredia) 90mg
• Inicio de acción en 1-2 días
• Nadir de acción de 4-5 días
• Duración de acción de 10-14 días
• Ac. Zolendrónico (Zometa) 4mg
• Efecto máximo a las 72 horas
• Es 100 a 850 veces más potente que Pamidronato
• Duración de acción de 3-4 sem

Hypercalcemia associated with cancer N Engl J Med
2005352373-9
77
Manejo de hipercalcemia

• Glucocorticoides no son útiles en HPP
• Calcitonina 4-8 IU/kg IM o SC, cada 6h por 24
  h, efecto de rebote
• Mitramicina citotóxico de osteoclastos, produce
  toxicidad MO
• Nitrato de Galio inhibe osteoclastos, produce
  toxicidad renal y de MO

Hypercalcemia associated with cancer N Engl J Med
2005352373-9
78
Caso Clínico 4 Tratamiento recibido

• Hidratación
• Fursoemida
• Bifosfonatos
• Ac zolendrónico 4mg EV

Calcio sérico bajó de 12.6 a 7.3mg/dl
79
CRITERIOS DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA EN
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
National Institutes of Health Consensus
Conference 1990 Summary Statement from Workshop
on Asymptomatic Prymary Hypothryoidsm A
perspective for 21 century.2002
80
TRATAMIENTO

• Tratamiento médico no está recomendado
• Sin embargo en HPP hay inetrés por el uso de
• Bifosfonatos Alendronato incrementa DO 5.3 en
  columna lumbar pero no afecta niveles de calcio
• Raloxifeno modulador selectivo de receptor de
  estrógeno modesto cambio en calcio, no cambios
  en PTH
• Calciomiméticos disminuyen PTH y niveles de Ca

81
Caso Clínico 4 Anatomía patológica
82
SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON HPP ASINTOMATICO
An update from the latest workshop on
asymptomatic primary hyperthyroidsm Otolaryngol
Clin N Am 37(2004)737-49
83
Caso clínico 5 Varón de 62 años

• Noches Temblores generalizados y cefalea
• Día Perdida del estado de conciencia
• Ceden con alimentos azucarados
• Conductas extrañas, ideas de daño

Transt. Sensorio G 25mg/dl
EMERGENCIA
Alucinaciones visuales e insomnio Hosp. Noguchi
Alteraciones de memoria Episodios de agresividad

• 3dai

12m
3m
1m
6 m. Episodios de hipoglicemia H. Chancay
(35mg/dl)
84
Caso clínico 5

• FUNCIONES BIOLOGICAS
• Apetito Disminuido
• Sueño Insomnio 1ª mitad
• Sed Aumentada
• Peso Disminuido 10Kg./ 6 meses
• Estado de animo Ansioso
• Orina y Deposiciones DLN

85
ANTECEDENTES

• Apendicectomía 2002, H. Huaral
• Medicinas Dormex (Brotizolam 0.25 mg.) ,
  Neuroactil (L-Acetilcarnitina 500 mg) y Verotonil
  (multivitamínico)
• Transfusiones (-) RAM (-) H. nocivos (-)
• RRSS () RSH (-) RSP (-)
• Familiares
• Padre fallece IMA a los 86a.
• Madre fallece a los 70a Fx. Cadera.
• Hermano fallecido por Melanoma.
• Hermana Dx. Ca. Utero.
• Hnos (2) aparentemente sanos.

86
EXAMEN FISICO

• PA 110/70 FC 80x FR 20x 59kg IMC 25
• REG, REN, colaborador, hidratado, despierto,
  tremor distal miembros superiores.
• Cuello cilíndrico, móvil, no masas, tiroides
  palpable
• T y P MV pasa bien en ACP. No ruidos agregados.
• CV RCR, reg. intensidad, no soplos, no IY.
• ABD Plano, cicatriz antigua en FID, RHA (),
  SNC LOTEP, no signos meníngeos, no déficit
  motor, dismetría (), tremor generalizado
  episódico, Babinsky (-)

87
Caso Clínico 5EXÁMENES AUXILIARES

• Hematocrito 41
• Hgma 5000 (0,78,0,0,7,15) Plaq 290000
• Ex. Orina densidad 1010 pH 6 Hematíes 0-5
  Leucocitos 5-7
• AGA ph 7.42 pCO2 31.5 pO2 98.6 HCO3 20.9

88
EXÁMENES AUXILIARES

• G 25mg/dl
• Na 142 mEq/dL K 3,57 mEq/dL Cl- 102 mEq/dL
• Cr 0.5 mg/dL, Urea 14.1 mg/dL
• Proteinas T 6.9 g/dL
• Alb 3.6 g/dL Glob 3.3 g/dL
• TGO 34 mg/dL TGP 40 mg/dL

89
Caso Clínico 5 Impresión diagnóstica

• HIPOGLICEMIA RECURRENTE
• SINDROME CONSUNTIVO

90
HIPOGLICEMIA DEFINICIÓN

• Síndrome clínico con diversas causas.
• Glicemia lt 50 mg/dL con síntomas
  neuroglicopénicos
• Glicemia lt 40 mg/dL en ausencia de síntomas
• Pueden tenerse síntomas de hipoglicemia con
  valores alrededor de 75 mg/dl (definición más
  conservadora)

Carroll MF, et al. Severe Hypoglycemia in Adults.
Reviews in Endocrine Metabolic Disorders
20034149-157 Bolli GB, Fanelli CG.Physiology of
Glucose Counterregulation to Hypoglycemia. Endocri
nol Metab Clin North Am 28467-93,1999
91
HIPOGLICEMIA TRIADA DE WHIPPLE

• Síntomas de neuroglicopenia
• Hipoglicemia confirmada
• Respuesta terapéutica

Carroll MF, et al. Severe Hypoglycemia in Adults.
Reviews in Endocrine Metabolic Disorders
20034149-157 Bolli GB, Fanelli CG.Physiology of
Glucose Counterregulation to Hypoglycemia. Endocri
nol Metab Clin North Am 28467-93,1999
92
HIPOGLICEMIA DE AYUNO
Karam JH.Hypoglycemic disorders.InBasic and
Clinical Endocrinology.Graw-Hill .6a
ed,pp699-715 Hypoglycemic disorders. In Larsen
Williams Textbook of Endocrinology, Elsevier 10tn
ed.pp 1599-1608
93
HIPOGLICEMIA POST-PRANDIAL

• Deficiencia congénita de enzimas del metabolismo
  de carbohidratos
• Intolerancia hereditaria a la fructosa
• Galactosemia
• Hipoglicemia alimentaria (cirugía
  gastrointestinal alta 5-37)
• Hipoglicemia funcional

Karam JH.Hypoglycemic disorders.InBasic and
Clinical Endocrinology.Graw-Hill .6a
ed,pp699-715 Hypoglycemic disorders. In Larsen
Williams Textbook of Endocrinology, Elsevier 10tn
ed.pp 1599-1608
94
Caso Clínico 5
SOP
95
Caso Clínico 5 Exámenes Auxiliares

• GLICEMIA 35mg/dL
• INSULINA 6 uUI/mL (5 8.9)
• PEPTIDO C 1.6 (0.9 4)

96
INSULINOMA

• 1927 Insulinoma, Wilder . Mayo CIinic.
  Asociación hiperinsulinismo y tumor funcional de
  islotes.
• Tumor de las células beta del páncreas.
• Secreta insulina episódicamente.
• No es ser regulado por los niveles de glicemia.
• Síntomas intermitentes o luego ayuno prolongado.
• Tumor de páncreas mas frecuente (50).

97
INSULINOMA

• Triada de Whipple
• Tiempo al diagnóstico 10 días 30 años.
• Episodios hipoglicemicos suceden a intervalos
  irregulares y con duración variable.
• Síntomas principalmente en la noche, temprano por
  la mañana y durante el ejercicio.
• Síntomas característicos neuroglicopenia.
• Perdida de conciencia y amnesia gt 50.

98
INSULINOMAS

• 90 pequeños lt 2 cm. Diámetro. 50 lt 1.3 cm.
  (rango 0.5 15 cm.)
• Benignos
• Mayoría
• Adenomas bien delimitados
• 10 asociados MEN 1 ( HPT 1º, tumor de islotes
  pancreáticos y adenoma pituitario). Usualmente
  múltiple.
• Malignos
• 5 al 10 son malignos, con diseminación a
  ganglios (30) e hígado (47).
• Malignidad Evidencia histológica de lesiones
  metastácicas.
• Usualmente grandes (6.2 cm)
• Generalmente solitarios, aprox. en 10 se
  encuentran múltiples. Bien encapsulados.

99
INSULINOMAS

• Localización corpo-caudal (42), cefálico o
  istmico (34), ectópico (1 3) duodeno, porta,
  peripancreatico, etc
• Insulinomas familiares , atribuidos a
  hiperplasia de células ß, llamado también
  nesidioblastosis.
• Principalmente en niños, 0.5 5 hipoglicemia en
  adultos.
• Asociado a mutaciones en el gen del receptor de
  sulfonilurea.
• Mutación del gen de gucokinasa Recurrencia
• Libre de síntomas 6meses luego de Qx.
• MEN-1 (21), otros (7)
• Sobrevida similar a lo esperado (78 vs. 81)
• Recurrencia
• Libre de síntomas 6meses luego de Qx.
• MEN-1 (21), otros (7)
• Sobrevida similar a lo esperado (78 vs. 81)

100
Caso Clínico 5Exámenes Auxiliares

• Prolactina 17.83 ng/dL (3.1 16.5)
• Calcio 9.1mg/dL
• PTH intacta 29pg/mL (15 65)
• TSH 2.63 (0.3 5)
• T4L 1.42 (0.8 2)
• CORTISOL BASAL 8.53 (5 25)
• PSA 1.01ng/dL (0 - 4)
• SOMATOMEDINA C (IGF-1) 194 (70-290)

101
INSULINOMAS CRITERIOS DIAGNÓSTICO

• FALLA EN LA SUPRESION DE INSULINA EN PRESENCIA
  DE HIPOGLICEMIA
• Glicemia lt 40 mg/dL
• Síntomas neuroglicopénicos concurrentes
• Insulina p gt 5 mU/L (6muU/mL RIA, 3muU/mL
  ICMA)
• Peptido C p gt 0.6 mug/L, 1.5 NG/ML
• Proinsulina pgt 5 pmol/L ICMA
• Proinsulina gt 25 insulina inmunorreactiva
• ? hidroxibutirato p lt 2.7 mol/L al final de ayuno
  prolongado.
• Respuesta generosa de glicemia p (gt 25 mg/dL)
  glucagon IV en hipoglicemia por ayuno prolongado.
• Screening sérico negativo para sulfonilureas.

Grant CS.Surgical Aspects of Hyperinsulinemic
Hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin North Am
199928533
102
INSULINOMA TEST DIAGNOSTICOS

• Test de ayuno prolongado
• Test de supresión de péptido C
• Test de Estimulación con Tolbutamida, Glucagon

103
MÉTODOS DE LOCALIZACIÓN

• Se inicia luego de confirmación bioquímica.
• Ningún examen único es perfecto.
• Éxito preoperatorio 60.
• Depende mucho de la experiencia del radiólogo.

Zdfgsdgsfgsfgsfgsfg dtydhghdfgdfgdfgdfdfg
104
Localización de insulinomas

• .
• .

Clínica Mayo Series, julio 1982 a octubre 1998
105
Caso Clínico 5 Ecografía Abdominal

• Hepatomegalia leve
• Litiasis Renal Derecha
• Meteorismo
• Pancreas no visible

106
RMN CON INYECCIÓN DE GADOLINIUM

• Poco invasiva
• Sensibilidad 85
• Su agudeza para tumores pequeños es máximo 40
• d/c metástasis
• Planeamiento preoperatorio.

107
TAC

• Sensibilidad 24
• TEM 94 , incrementa el porcentaje de detección.
• Fases
• Arterial (88.2), incrementa contraste con tjdo.
  Nl.
• Pancreática
• Venosa (11.8)

108
Tomografía Espiral MulticorteAbdomen

• Lesión de 1.3cm diámetro, contornos definidos en
  cuerpo de páncreas, capta contraste.
• PROBABLE INSULINOMA
• No compromiso ganglionar, ni planos grasos
  mesentéricos.
• No líquido libre

109
(No Transcript)
110
CATETERIZACIÓN TRANSPARIETO- HEPÁTICA DE VENA
PANCREATICA con dosaje de insulina

• 70 de positividad en pequeños insulinomas
• Poco disponible
• Cara e invasiva
• Localización regional
• Complicaciones 10

111
ARTERIOGRAFÍA SELECTIVA con inyección arterial de
calcio y dosaje de insulina en la vena hepática

• Invasiva
• Costosa
• Sensibilidad 47 (22 80), falsos positivos
  5.
• Tumor hipervascular 66
• Útil también en casos de insulinomas múltiples
• Históricamente, estudio de elección.
• Pacientes seleccionados enfermedad persistente o
  recurrente.

112
Scan con Análogos de Somatostatina Sensibilidad
60,
113
ECOGRAFIA ENDOSCOPICA

• Sensibilidad 70 90, varia de acuerdo a
  localización del tumor.
• Elección, gold standard
• Operador dependiente y disponibilidad del estudio.

114
Ecografía AbdominalIntra SOP

• Detecta gt90 de insulinomas
• Transductores de alta frecuencia.
• Masa hipoecogénica homogénea, márgenes sólidos

115
Caso Clínico 5 Reporte Operatorio

• Operación
• PANCREATECTOMIA DISTAL ESPLENECTOMIA
• Hallazgos
• Tumoración pancreática de 4x5xcm de consistencia
  sólida en cuerpo
• Se verifica mediante ecografía intrasop.

116
ANATOMOPATOLOGIA

• NEOPLASIA ENDOCRINA DE LOS ISLOTES PANCREATICOS
• AMILOIDE POSITIVO