Rectum et anus

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Rectum et anus

• DCEM 1

www.proktos.com
fanny.dufour_at_jvr.aphp.fr
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Anatomie du rectum

• Entre le côlon en haut et l'anus en bas
• Cylindre de 15 à 18 cm de long portion terminale
  du tube digestif
• Diamètre variable, étroit au niveau de sa
  jonction avec le côlon sigmoïde, plus large
  ensuite
• En avant du plan osseux constitué par le sacrum
  et le coccyx
• En arrière de l'appareil uro-génital (vessie,
  prostate chez l'homme, et vagin et utérus chez la
  femme).

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Anatomie du canal anal
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INTERROGATOIRE Les signes fonctionnels

• PATHOLOGIES RECTALES
• Rectorragies
• Syndrome rectal
• Ténesme
• Epreintes
• Faux besoins

• PATHOLOGIES ANALES
• Rectorragies
• Douleur anale
• Prurit anal
• Suintements
• Tuméfaction anale

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Rectorragies

• Emission de sang rouge par l'anus
• Discuter une coloscopie totale pour en
  connaitre lorigine
• Mode dapparition, quantité
• !!! Si abondant ou déglobulisation penser à
  lulcère gastroduodénal
• ? méléna Selles noires, avec odeur nauséabonde
  caractéristique, correspondant à l'émission de
  sang digéré par l'anus.

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Syndrome rectal

• Ténesme tension douloureuse et inefficace qui
  accompagne et suscite les efforts de défécation
• Epreintes douleur abdominale de type colique
  saccompagnant dune contraction douloureuse et
  répétitive
• Faux besoins Envie impérieuse de déféquer
  n'aboutissant qu'à l'évacuation de déjections
  pathologiques afécales

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EXAMEN CLINIQUE du rectumle toucher rectal

• En décubitus dorsal, cuisses fléchies en
  demandant au malade de pousser pour mieux
  explorer la face postérieure et la partie haute
  du rectum
• Palpe
• Tonus et contraction volontaire de l'appareil
  sphinctérien
• La moitié inférieure du rectum (tumeur,
  ulcération)
• Prostate chez l'homme, col utérin chez la femme
• Cul-de-sac de Douglas
• Authentifie les rectorragies

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EXAMEN CLINIQUEde la marge anale

• Préférer la position genu-pectorale
• Parfois le décubitus latéral gauche

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EXAMEN CLINIQUE de la marge anale

• Inspection de la marge anale
• Les mains gantées on écarte les fesses, déplisse
  lanus

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EXAMEN CLINIQUE COMPLET

• Orienté selon la pathologie suspectée
• Etat général du patient
• Recherche d'adénopathies inguinales

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES

1. Anuscopie
2. Rectoscopie au tube rigide
3. Recto-sigmoïdoscopie au tube souple
4. Echoendoscopie
5. Défécographie
6. Manométrie
7. IRM pelvienne

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Anuscopie

• Examen de la muqueuse du canal anal et du bas
  rectum
• Pas de préparation
• Contre indiquée en cas de contraction douloureuse
• Peut être fait en consultation

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Visualisation de la muqueuse du bas rectum
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2. Rectoscopie au tube rigide

• Exploration du rectum jusqu'à la charnière
  recto-sigmoïdienne
• Peut être pratiquée sans préparation ou après une
  préparation par mini lavement.
• Appareil long de 15 à 25 cm
• Examen limité par la douleur
• Une biopsie rectale peut être effectuée.

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3. Recto-sigmoïdoscopieau tube souple

• Exploration du rectum et du sigmoïde
• Préparation par lavements évacuateurs
• Pas d'anesthésie
• Examen limité par la douleur et la présence de
  matières fécales

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4. Echoendoscopie

• Exploration de la paroi rectale, de lappareil
  sphinctérien et des organes de voisinage

• Utilisation dune sonde endoanale.
• Lanneau hyperéchogène sphincter externe
• Lanneau hypoéchogène sphincter interne

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?
?
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Rupture latérale gauche du sphincter interne et
aspect cicatriciel du sphincter externe en
regard.
Trajet fistuleux avec orifice interne antérieur.
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5. Défécographie

• Imagerie dynamique avec opacification du rectum
  et du canal anal
• Recherche d'anomalies fonctionnelles ou
  anatomiques anorectales et du plancher périnéal

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6. Manométrie

• Mesure du tonus sphinctérien basal (sphincter
  interne)
• Contraction volontaire (sphincter externe)
• Réflexe recto-anal inhibiteur
• Utile essentiellement en cas d'incontinence anale

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7. IRM pelvienne

• Coupes dans les trois plans de lespace.
• Séquences en T2 différencient bien lappareil
  sphinctérien interne du sphincter externe
• Actuellement recherche de fistule et bilan
  dextension du cancer du rectum
• Avenir Séquences dynamiques en plein
  développement devrait permettre de mieux
  comprendre les troubles de la statique pelvienne

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PATHOLOGIE RECTALE

• Tumeurs bénignes
• Polype adénomateux
• Tumeur villeuse
• Tumeurs malignes Adénocarcinomes
• Rectites
• Maladies inflammatoires chroniques de lintestin
• Rectocolite hémorragique
• Maladie de Crohn
• Infectieuses ou parasitaires
• Traumatismes
• Fécalome

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1. Tumeurs bénignespolypes et tumeurs villeuses
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2. Tumeurs malignes Adénocarcinomes

• Tumeur maligne
• Altération de l'état général
• Troubles du transit
• Rectorragies, anémie
• /- Douleur abdominale

• Toucher rectal
• Tumeur dure
• Saignant au contact
• Niveau par rapport à la marge anale

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3. Rectites

• Maladies inflammatoires chroniques de lintestin
• Rectocolite hémorragique
• Maladie de Crohn
• Infectieuses
• Médicamenteuses
• Caustiques
• Radiothérapie

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4. Fécalome

• Sujets âgés
• Affections neurologiques ou sous médicaments
  neurotropes
• Sujets en décubitus prolongé.
• Syndrome subocclusif, une dysurie, une
  incontinence fécale ou des manifestations
  douloureuses pelviennes de type de coliques
  expulsives .
• Diagnostic Toucher rectal
• Ulcération thermométrique
• Corps étranger

5. Traumatismes
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PATHOLOGIE ANALE

1. Maladie hémorroïdaire
2. Fissure anale
3. Abcès de la marge anale
4. Fistule anale
5. Prurit anal
6. Incontinence anale
7. MST
8. Cancer de lanus

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1. Maladie hémorroïdaire

• Ensemble des complications liées aux dilatations
  veineuses sous muqueuses (hémorroïdes internes)
  ou sous-cutanées (hémorroïdes externes).

Pas de parallélisme anatomoclinique entre les
symptômes liés aux hémorroïdes internes et
externes
Hémorroïdes internes
Hémorroïdes externes
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Hémorroïdes interne

• Procidence anale (continue ou lors de la
  défécation)
• Douleurs (tension, brûlures)
• Rectorragies,
• Evoluant par intermittence par périodes de
  quelques jours (crise hémorroïdaire)

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(No Transcript)
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Hémorroïdes externe Thrombose hémorroïdaire
externe

• Formation d'un caillot dans le plexus
  hémorroïdaire externe accompagné d'un œdème
• Douleur de début brutal, intense et continue,
  non influencée par la défécation
• Tuméfaction bleuâtre siégeant à la limite
  inférieure de la zone cutanée lisse
• En l'absence de traitement, régression en 2 à 7
  jours, parfois avec marisque séquellaire

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Traitement incision
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2. Fissure anale

• Douleur déclenchée ou accentuée par le passage
  des selles
• Brûlure souvent intense correspondant à une
  contracture du sphincter anal
• Persistant parfois plusieurs heures
• Constipation associée (primitive ou secondaire)
• Rectorragies (éclabousse les toilettes)
• Prurit
• Le plus souvent postérieure, parfois antérieure
  chez la femme
• Au niveau de la zone cutanée lisse

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• Fissure anale récente aspect en forme de
  raquette, à bords nets, à fond rouge
• Fissure anale chronique épaississement du bord
  formant un capuchon mariscal

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3. Abcès de la marge anale

• Douleur d'intensité croissante, continue, parfois
  insomniante
• Syndrome infectieux souvent peu important
• Tuméfaction rouge, lisse, tendue
• /- constipation, dysurie

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4. Fistule anale

• Linfection part de glandes de la paroi rectale
  inférieure, donne un abcès primaire dans lespace
  inter-sphinctérien doù elle peut soit remonter
  dans le sphincter interne, soit traverser le
  sphincter externe
• Ecoulement périanal intermittent de pus par un
  orifice souvent induré, en relief et
  inflammatoire
• Cause d'abcès de la marge anale à répétition

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(No Transcript)
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4. Prurit anal

• Souvent aucune cause retrouvée
• Evoquer une oxyurose (scotch test)
• Parfois dermatose péri-anale, fissure ou fistule
  anale

Lésions de grattage
Oxyures
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5. Incontinence anale

• Perte incontrôlée de gaz et/ou de selles
• Importance
• Fréquence des épisodes
• Volume des pertes
• Mode de survenue (impériosité ou passive)

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6. MST

• Terrain Homosexuels masculins
• Papillomatose
• Herpès

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Papillomatose ou condylomes ou "crête de
coq" Lésions souvent multiples, exophytique,
disséminées. Origine virale
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• Herpès anal rarement un aspect vésiculaire
  mais plus souvent des ulcérations douloureuses
  multiples parfois polycycliques.

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8. Cancer de lanus carcinome épidermoïde
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A vous de jouer
45

• Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h du matin car
  il a mal à lanus.

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• Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h du matin car
  il a mal à lanus.
• Douleur de début brutal, intense et continue

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• Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h du matin car
  il a mal à lanus.
• Douleur de début brutal, intense et continue

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• Mr X 32 ans vient aux urgences à 2h du matin car
  il a mal à lanus.
• Douleur de début brutal, intense et continue

Thrombose hémorroïdaire externe
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• Un jeune homme de 22 ans consulte pour la
  première fois en secteur de proctologie parce
  quil souffre de douleurs anales à type de
  brûlures depuis 2 mois.
• Quatrième épisode de cette nature depuis un an
  mais les précédents avaient évolué de façon
  spontanément favorable en moins de deux semaines.

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• Un jeune homme de 22 ans consulte pour la
  première fois en secteur de proctologie parce
  quil souffre de douleurs anales à type de
  brûlures depuis 2 mois.
• Quatrième épisode de cette nature depuis un an
  mais les précédents avaient évolué de façon
  spontanément favorable en moins de deux semaines.
• Douleurs intenses, discontinues et majorées par
  le passage de la selle.
• Elles saccompagnent parfois de troubles
  mictionnels à type de dysurie imposant des
  efforts parfois importants de poussée.
• Constipation et appréhension de la défécation.
• Pas de fièvre ni découlement purulent.

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• A lexamen

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• A lexamen
• Fissure évoluée avec marisque et papille
  hypertrophiée.

53

• Femme 42 ans consulte pour des rectorragies
  depuis quelques mois.

54

• Femme 42 ans consulte pour des rectorragies
  depuis quelques mois.
• A l'examen, il n'existe aucune altération de
  l'état général.

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• Femme 42 ans consulte pour des rectorragies
  depuis quelques mois.
• A l'examen, il n'existe aucune altération de
  l'état général.
• Au TR on perçoit facilement une lésion ulcérée
  et bourgeonnante du bas rectum, dure,
  hémi-circonférencielle antérieure, débutant à 1-2
  cm de la ligne pectinée semble-t-il, soit à 2 cm
  du sphincter environ en faisant contracter la
  patiente.

56

• Quel est votre diagnostic?
• Comment le confirmer?

57

• Quel est votre diagnostic?
• Tumeur du rectum
• Comment le confirmer?

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• Quel est votre diagnostic?
• Tumeur du rectum
• Comment le confirmer?
• Rectoscopie et biopsies

59

• Mme G 25 ans enceinte 2 mois
• Vient pour douleur anales évoluant depuis
  quelques jours

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• Mme G 25 ans enceinte 2 mois
• Vient pour douleur anales évoluant depuis
  quelques jours
• Douleur augmentant progressivement, insomniante
  pulsatile
• Fièvre 38.2C

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• Mme G 25 ans enceinte 2 mois
• Vient pour douleur anales evoluant depuis
  quelques jours
• Douleur augmentant progressivement, insomniante
  pulsatile
• Fièvre 38.2C

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• Madame P R, 85 ans a comme antécédent un
  carcinome épidermoïde diagnostiqué en 2000.

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• Madame P R, 85 ans a comme antécédent un
  carcinome épidermoïde de lanus diagnostiqué en
  2000.
• Traitement effectué était radiothérapie externe
  de 45 Gy délivrée en 4 champs sur 5 semaines et
  15 Gy complémentaire de surdosage dans le lit
  tumoral. Cette attitude était motivée par une
  lésion ulcéro-infiltrante du canal (uT3 N0 M0) et
  le mauvais terrain cardiovasculaire (pas
  d'association chimio-radiothérapique).

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• Madame P R, 85 ans a comme antécédent un
  carcinome épidermoïde diagnostiqué en 2000.
• Traitement effectué était radiothérapie externe
  de 45 Gy délivrée en 4 champs sur 5 semaines et
  15 Gy complémentaire de surdosage dans le lit
  tumoral. Cette attitude était motivée par une
  lésion ulcéro-infiltrante du canal (uT3 N0 M0) et
  le mauvais terrain cardiovasculaire (pas
  d'association chimio-radiothérapique).
• Elle a ressenti durant le traitement des brûlures
  anales permanentes soulagées par l'application
  topique d'une mousse corticoïque et régressives à
  la fin de la période d'irradiation.

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• Madame P R, 85 ans a comme antécédent un
  carcinome épidermoïde diagnostiqué en 2000.
• Traitement effectué était radiothérapie externe
  de 45 Gy délivrée en 4 champs sur 5 semaines et
  15 Gy complémentaire de surdosage dans le lit
  tumoral. Cette attitude était motivée par une
  lésion ulcéro-infiltrante du canal (uT3 N0 M0) et
  le mauvais terrain cardiovasculaire (pas
  d'association chimio-radiothérapique).
• Elle a ressenti durant le traitement des brûlures
  anales permanentes soulagées par l'application
  topique d'une mousse corticoïdique et régressives
  à la fin de la période d'irradiation.
• En fin de traitement madame P R avait été
  rassurée par le terme de rémission avancé par ses
  médecins.

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• Après un intervalle libre de treize mois, des
  douleurs anales à type de brûlures réapparaissent
  initialement post défécatoires puis permanentes
  et imposent le recours à des antalgiques de
  classe III. Les douleurs sont actuellement
  insomniantes, très intenses et il existe un
  syndrome rectal discret, des émissions
  muco-purulentes et des rectorragies fréquentes.
  L'incontinence fécale est actuellement passive et
  totale. Les lavements et mousses corticoïques,
  les topiques hémorroïdaires et les anesthésiques
  locaux sont inefficaces.

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• L'examen clinique impose une courte sédation par
  inhalation de protoxyde d'azote
• Les constatations sont illustrées par la photo
  mais il existe une induration importante des
  structures sphinctériennes et de la fosse
  ischioanale en regard des lésions endocanalaires

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Rectite radique

• L'examen clinique impose une courte sédation par
  inhalation de protoxyde d'azote
• Les constatations sont illustrées par la photo
  mais il existe une induration importante des
  structures sphinctériennes et de la fosse
  ischioanale en regard des lésions endocanalaires

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Quest ce que cest ?
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• Prolapsus hémorroïdaire interne

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Quest ce que cest ?

72

• Réaction hémorroïdaire oedémateuse et
  thrombotique.

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Bonne soirée !