Title: TROUBLES PSYCHIATRIQUES CHEZ LE SUJET AGE HORS DEMENCE
1TROUBLES PSYCHIATRIQUES CHEZ LE SUJET AGE HORS
DEMENCE
2Très important EXISTE-IL des ATCD Psy ?
La notion de Délire Inaugural premier épisode
délirant après 60 ou 65 ans c. à d. ATCD Psy
0 Déterminant pour Dg, prise en charge,
Pronostic à court et lg terme ...
3 DELIRE ET HALLUCINATIONS CHEZ LE SUJET AGE
4- Définition du délire
- Construction psychique déréelle entraînant une
conviction inébranlable survenant dans une
conscience claire - Thèmes ?
- Mécanismes ?
- Interprétation un jugement faux porté sur une
perception exacte - Hallucination perception sans objet à percevoir
- Illusion perception déformée dun objet réel
- Imagination productions imaginaires
- Systématisé ?
- Délire systématisé en secteur ou en réseau
(envahit tte la vie psychique) - Délire non systématisé (flou, sans logique
interne) - Évolution ?
- aiguë ou chronique
5HALLUCINATIONS
- Dans la tête ou dans les oreilles ?
- Psychosensorielles (qui touchent les sens)
- auditives, visuelles, olfactives, gustatives,
tactiles et cénésthésiques - Psychiques les voix intérieures
- langage intérieur, télépathie, transmission de
pensée, voix ou pensée imposées, qui nappartient
pas au sujet, qui fait intrusion dans la vie du
sujet
6SPECIFICITE DU SUJET AGE ?
- Le sujet âgé a une forte propension à délirer
- Le sujet âgé délire là où le sujet adulte ne
délire pas - Situations pathologiques (somatiques ou
psychiatriques) - Situations de vie difficile
7SPECIFICITE DU DELIRE DU SUJET AGE ?
- Thèmes persécution, spoliation, filiation ...
- Mécanismes Hallucinations, Interprétations,
Illusions, Intuitions - Tous les thèmes, tous les mécanismes sont
possibles mais souvent - Centré sur lui-même et son environnement (sa
maison, ses voisins préjudice sur la propriété,
la santé ou la réputation ) - Interprétatif
8POURQUOI ?
- Cause ?
- Fragilisation cérébrale liée au
vieillissement... - Affaiblissement de la barrière entre le réel et
l imaginaire - Facteur déclenchant, favorisant et/ou aggravant ?
- Le contexte socio-affectif
- Cercle viscieux isolement-méfiance-isolement
9LE PROBLEME ?
- Troubles psychotiques 10.1 de la pop. générale
de SA de plus de 85 ans non déments
(Crespo-Facorro 1999) - Problème pour le clinicien ?
- Comprendre pour pouvoir Traiter
10QUELS SONT LES DIFFERENTS DIAGNOSTICS POSSIBLES ?
11 1 LA DEPRESSION DU SUJET AGE
12LA DEPRESSION DU SUJET AGEÉPIDÉMIOLOGIE
- EN POPULATION GÉNÉRALE
- Episode Dépressif Majeur 2 à 3
- Etats dysphoriques 10 à 15
- EN MÉDECINE GÉNÉRALE
- Symptômes dépressifs 15 à 30 des sujets qui
consultent en médecine générale - EN STRUCTURES DE SOINS ET D'HÉBERGEMENT
- Episode Dépressif Majeur 12
- Symptômes dépressifs 40
13PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE
- Très grand âge (gt85 ou 90 ans)
- Sexe féminin
- Solitude et isolement
- Veuvage et deuil
- Perte d'autonomie, affaiblissement corporel
- Diminution des ressources
- Changement de domicile
- Certaines affections somatiques neurologiques
(AVC, Parkinson, SEP, ) ou autres (cancer,
maladies cardiaques, maladie endocriniennes,
douleur chronique, ) - Médicaments dépressogènes (béta-bloquants,
antihypertenseurs centraux, neuroleptiques,
corticoides, ...) - ..
14MALADIES ASSOCIEES A UN RISQUE AUGMENTE DE
DEPRESSION
- Maladies neurologiques
- maladies cérébro-vasculaires, maladie de
Parkinson, tumeurs cérébrales, sclérose en
plaques, épilepsie, - Maladies cardiovasculaires
- infarctus du myocarde
- Maladies endocriniennes
- hypo/hyperthyroidie, hypo/hypercorticisme,
hypo/hyperparathyroidie - Cancers, maladies hématologiques
- Maladies chroniques invalidantes
- Douleur chronique
15MEDICAMENTS ASSOCIES A UN RISQUE AUGMENTE DE
DEPRESSION
- Corticoides, oestroprogestatifs
- Antihypertenseurs clonidine, béta-bloquants,
inhibiteurs calciques, diurétiques - Neuroleptiques, L-dopa,
- Digitaliques
- Cimétidine
- Indométacine
- Antituberculeux
- Chimiothérapie anticancéreuse
Il est parfois difficile de distinguer les rôles
respectifs des médicaments et des pathologies
pour lesquels ils sont prescrits
16ASPECTS PRONOSTIQUES
- Pronostic immédiat / Pronostic à plus long terme
- Facteurs pronostiques classiques (durée
d évolution, mauvais état de santé, isolement
affectif, manque de soutien social ) - Facteurs pronostiques plus spécifiques
- présence d éléments délirants
- présence d idées suicidaires
- antécédents dépressifs
- présence de troubles cognitifs
17- Fréquence des éléments délirants lors d une
dépression en fonction de l age - - de 40 ans 3
- 40 à 60 ans 7
- de 60 ans 32 ( Brodaty 1997)
- Plus fréquent dans dépression inaugurale (Barnett
1984, Gournellis 2001)
18ASPECTS DIAGNOSTIQUES
- Tableaux cliniques classiques
- Tableaux cliniques atypiques
- plaintes somatiques
- altération des fonctions cognitives
- angoisse isolée (peur de sortir, de tomber )
- symptômes délirants (persécution, préjudice )
- tr. caractériels (hostilité, colère,
agressivité ) - attitude d opposition ou de passivité, syndrome
de glissement - ...
192 CAS PARTICULIER DEPRESSION DU SUJET DEMENT
20INTERELATIONS DÉPRESSION/DÉMENCE (1)
- H1 La dépression est secondaire à la démence
- Dépression réactionnelle blessure narcissique,
échec répétés, anxiété - Dépression secondaire à latteinte cérébrale
neurodégénérative et/ou vasculaire, dysrégulation
de la neuromédiation
21INTERELATIONS DÉPRESSION/DÉMENCE (2)
- H2 La dépression fait le lit de la démence
- Situations cliniques fréquentes (Dep ? Dem) en
quelques mois - Etudes de cohorte évaluation de la dépression
vers la démence très variable selon les études (3
à 70 des cas !) plus fréquente sil existe des
troubles cognitifs lors de lépisode dépressif. - Mécanismes ?
- Sensibilité génétique commune,
- Mécanisme biologique commun,
- Hypothèses psychodynamiques
22DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DÉMENCE/DÉPRESSION
INTÉRÊT DU TEST DE GROBER ET BUSCHKE
- Epreuve de mémorisation dune liste de mots en
suscitant des stratégies d'encodage contrôlées,
et en vérifiant la réalisation effective de ces
stratégies (indiçage) - Evaluation du rappel
- sans indiçage, puis
- avec indiçage (aide du patient en lui donnant
lindice) - En cas de trouble de la performance de la
mémoire, - la correction par lindiçage est en faveur dune
dépression (trouble de la restitution), alors que - labsence de correction par lindiçage est en
faveur dun processus démentiel (trouble de
lencodage)
23TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX DE LA DEPRESSION
- Psychothérapie de soutien
- Electroconvulsivothérapie (sismothérapie
électrochocs ) - Luxthérapie et autres
243 LES AUTRES FORMES CLINIQUES DE DEPRESSION
CHEZ LE SUJET AGE
25a - La dépression vasculaire
Les désordres cérébro-vasculaires sont à
lorigine de troubles de lhumeur.
26(No Transcript)
27Dépression vasculaire
- ? 60 ans
- ? Score clinique vasculaire
- ? Score radiologique lésionnel
Alexopoulos, 1997 Krishnan, 1997
28-
- Ralentissement psycho-moteur
- Apathie
- Troubles cognitifs
- -
- Idée suicidaire
-
- Sentiment de culpabilité
- Symptômes psychotiques
293 points spécifiques
30- ? Dépression résistante
-
- ? Traitement antidépresseur
- - Associations
- - Inhibiteur calcique (contrôler la TA)
- - Stimulation magnétique transcrânienne
31b- Les autres tableaux cliniques 1- La
dépression masquée 2- La dépression anxieuse 3-
Dépression et hypochondrie 4- La dépression
hostile 5- Dépression avec altération cognitive
anciennement appelée pseudo-démentielle 6-
La dépression avec symptômes psychotiques 7-
Syndrome de glissement
324 LA MALADIE MANIACO DEPRESSIVE (MMD)
33LES TROUBLES THYMIQUES
MIXTES
- MANIAQUES
- Humeur gaie
- Tachypsychiques
- Insomniaques
- Agités / Hyperactifs
- ...
- DEPRIMES
- Humeur triste
- Ralentis
- Insomniaques
- Anxieux
- Idées suicidaires
- ...
345 LA PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE (PHC)
35- Début maladie 40/50 ans
- Femmes, susceptibles, méfiantes
- Très isolée mais bien intégrée (socio-prof)
- Hallucinations sensorielles
- auditives, cénesthésiques, olfactives
- Automatisme mental
- voix dans la tête, actes imposés, injures ...
- Persécution le complot, les voisins avec tr du
comportement en rapport (appel police, fuite )
366 LEPISODE PSYCHOTIQUE AIGU REACTIONNEL
37- Évènement de vie difficile
- /- récent, /- proche
- Délire construit, peu envahissant, adhésion
parfois partielle, tjs proche de la réalité - Un délire adaptatif la souffrance
psychique s exprime sous forme de délire - la réalisation hallucinatoire du désir
- Accès aux soins par accident
387 LES TROUBLES POST-TRAUMATIQUES DE LA PERSONNE
AGEE
39- Des troubles spécifiques
- État de Stress Post-Traumatique (ESPT)
- Des troubles non spécifiques
- Dépression
- Dépendance alcool
- Trouble de ladaptation
- Troubles du sommeil
- Dépendance pharmacologique
- Troubles cognitifs?
40CONCLUSION
- Les sujets âgés ont une forte propension à
délirer une vraie spécificité de la psychiatrie
du sujet âgé - La question déterminante du délire inaugural
ou non inaugural - Importance de la dépression
- Valeur pronostique ?
- Pas d élément de gravité pour l épisode aigu
(dépression, délires adaptatifs ... ) - mais gravité lié à l évolution (évolution des
dépressions /- connue, mais aussi des délires ?)
41Pathologies des confins neuro-psycho-gériatriques
42LE SYNDROME DE CHARLES BONNET
Le syndrome de Charles Bonnet doit son nom à un
philosophe suisse qui la décrit pour la première
fois en 1760. Il sagissait pour lui dune
auto-observation. Il est caractérisé par la
survenue dhallucinations visuelles élaborées
isolées chez des patients sans aucun antécédent
psychiatrique.
43Teunisse en 1996
- Patients en ophtalmologie
- Age moyen des patients atteints 75, 4 ans
- Étiologie de la baisse dacuité visuelle pas
spécifique - Pas de patho psy (personnalité ?)
- Pas de troubles cognitif
44LE SYNDROME DEKBOM
Ce syndrome a été décrit initialement par Ekbom
en Suède sous le nom de délire dermatozoïque .
Il est caractérisé par lapparition chez des
femmes dâge moyen, de plaintes de démangeaisons
avec la conviction dun parasitisme exogène qui
donnent lieu à la recherche de petites bêtes et à
la mise en œuvre de procédés de destruction.
45LE SYNDROME DE DIOGENE
La dénomination de syndrome de Diogène vient
dune étude portant sur des patients de plus de
65 ans, admis à lhôpital pour une affection
somatique aiguë, et vivant dans un état dincurie
extrême.
46Caractéristiques communes du syndrome1
- accumulation dobjets inutiles et de déchets
(syllogomanie) - complète négligence de soi
- absence de maladie psychiatrique (chez plus de la
moitié des sujets) - intelligence plutôt supérieure à la moyenne
- niveau déducation plutôt élevé
47Caractéristiques communes du syndrome2
- isolement social, en général
- personnalité plutôt distante, méfiante,
agressive labilité émotionnelle et tendance à
déformer la réalité - refus des aides proposées
- absence totale de sentiment de honte relative aux
conditions de vie - âge supérieur à 65 ans
48LE SYNDROME DE REGRESSION PSYCHOMOTRICE
- Des signes posturaux (rétropulsion)
- Des troubles de la marche (lenteur au démarrage
et une marche à petit pas à petits pas, sans
déroulement du pied au sol.. Ces difficultés sont
majorées au demi-tour et à lapproche dun
obstacle) - Associés à des troubles neurologique et
psychocomportementaux. (hypertonie qualifiée
doppositionnelle) - Lors dun déséquilibre altération, voire
disparition des réactions dadaptation posturale
et des réactions de protection.
49EN PRATIQUE
. Apparition de troubles psychotiques chez
sujet âgé sans antécédent . Diagnostics à évoquer
-Confusion ? -Dépression ? -Démence ?
(DCL ?, MA ?) -Pathologie somatique ?
-Complication iatrogène ?
50. En dehors de ces situations 3 PISTES
-1- PHC (mais plutôt entre 40 et 50 ans)
installation progressive, symptomatologie
caractéristique personnalité sensitive,
hallucinations, automatisme mental, syndrome
dinfluence, voisins persécuteurs, mais capacités
relationnelles préservées, aucun signe
dissociatif )
51- -2- Épisode Psychotique Aigu Réactionnel
- (EPAR) ?
- événement de vie difficile
- décompensation (adaptation ?)
- sensibilité cérébrale plus grande gt propension
à -
délirer - déficit(s) sensoriel(s)
- niveau de vigilance
- rassurer
-
52- -3- Délire tardif de préjudice
- construit, concret, focalisé sur la vie du sujet
- âgé (corps santé, biens propriété, morale
- réputation)
- persécution, préjudice, jalousie
- imaginatif, interprétatif,
- parfois hallucinatoire
- pas de dissociation
- présence de symptômes dépressifs
- antécédents dépressifs
- aucun antécédent de psychose
- troubles du comportement
- psychopathologie intrusion
53- -Délire tardif de préjudice (suite)
- isolement social fréquent
- bas niveau socio-économique
- déficit sensoriel
- antécédents cardio-vasculaires
- sexe féminin
- célibataire, sans enfant
- événement de vie récent
- passé infantile douloureux
- composante anxieuse
- MMS souvent altéré
- trouble de ladaptation plus durable ?
- non reconnu assez tôt pour agir ?
54Regard psychopathologique
- Hypothèse face au vieillissement
harmonieusement vécu grâce à des
réinvestissements de bonne qualité, pourrait être
opposé une hiérarchie de déstructuration
progressive de lappareil psychique dont les
principaux degrés seraient - la dépression, correspondant à un défaut
délaboration des pertes réelles ou vécues comme
telles - le délire, qui tenterait détablir des défenses
contra-dépressives choisissant la voie de
linadaptation du Moi à la réalité, mais avec des
- pulsions restant cohérentes, narcissiques ou
libidinales, à la recherche dun objet - la démence, enfin, véritable naufrage
narcissique et objectal, conduisant à la
partition du Moi, puis à sa désintégration.
55Regard psychopathologique
Événement Personnalité Passé
Vigilance Entourage Sujet âgé
Isolement Environnement
Fonctions sensorielles
Anxiété Dépression Délire (Moi
fragilisé) (Moi inadapté Altération
par rapport cognitive
à la réalité) Démence (partition du
Moi-anéantissement)
56EN PRATIQUE
- Rechercher un sens au délire
- Rechercher des signes de détérioration
- Rechercher une dépression sous-jacente
- Rechercher une pathologie somatique sous-jacente
- Assurer une prise en charge psychologique
- Réaliser un traitement psychotrope
- - antidépresseur le plus souvent
- - association avec antipsychotique possible
- - antipsychotique seul peu recommandé
- - suivre longtemps