Heeft%20SAM%20ADHD?%20Een%20update%20van%20de%20recente%20ontwikkelingen%20bij%20ADHD.

1
Heeft SAM ADHD? Een update van de recente
ontwikkelingen bij ADHD.

• PAOG nascholing Jeugdgezondheidszorg
• Recente ontwikkelingen binnen de
  kinderpsychiatrie
• Dr. S. Tremmery, PhD, MSc
• 15 september 2009

2
ADHD een modeverschijnsel dat voorbij gaat?

• Jonger dan 6 jaar 2
• 6 - 12 jaar 5 10
• Ouder dan 12 jaar 2 3

3
Impact van ADHD

• Naast de kernsymptomen vaak bijkomende
  probleemgebieden
• laag zelfbeeld
• inter-persoonlijke conflicten
• emotionele labiliteit
• sociale problemen en uitsluiting
• Het chronische karakter van ADHD resulteert in
• opvoedingsproblemen
• opleiding- en schoolse problemen
• professionele mislukkingen
• middelen misbruik en verslaving
• psychiatrische comorbiditeiten
• delinquentie

4
IMPACT van ADHD?
5
SOCIODEMOGRAPHICS
6
CHQ SCORES VS HEALTHY CHILDREN
7
CHQ SCORES VS ASTHMATIC CHILDREN
8
Conclusie

• ADHD kinderen en hun families hebben ernstige
  problemen in hun dagelijks bestaan die verder
  gaan dan de symptomen van ADHD alleen
• Ook fysisch functioneren is zwakker dan bij
  gezonde kinderen
• De interferentie van ADHD is ernstiger in
  vergelijking met astmatische kinderen, vooral op
  vlak van psycho-sociaal functioneren

9
Uitkomst van ADHD

• Verschillende longitudinale studies vinden een
  verhoogd risico tussen ADHD CD - Delict
• (Barkley et al., 1990, 2004 Biederman et al.,
  1997, 2003 Fisher et al., 2002 Klein et al.,
  1991 Manuzza et al., 1989, 1993, 2004
  Satterfield et al., 1982, 1987, 1994, 2007 Weiss
  et al., 1979, 1986)

10
Jeugddelinquentie ADHD en CD

• In jeugdgevangenis forensische populatie is
  ADHD bijna altijd geassocieerd met CD
• Zowel geweld als niet gewelddelicten
• Alleen jongeren met ADHD CD (en niet unieke
  ADHD) zijn at risk om een Antisociale
  Persoonlijkheidsstoornis (ASP) of crimineel
  gedrag te ontwikkelen

11
Overlappende Pathogenese

• Wijd verspreide hypothese
• kind (hyperactiviteit ODD) gt volwassen CD

12
Overlappende Pathogenese

• Recente studies
• De cluster (hyperactiviteit, ODD en fysieke
  agressie) is stabiel in tijd
• Overlap tussen hyperactiviteit, ODD en fysieke
  agressie op 2 jaar suggereert dat deze symptomen
  clusteren en met elkaar interageren van peuter
  tot volwassenen
• Vroege fysieke agressie door peuter is STERKERE
  predictor dan hyperactiviteit of ODD op
  peuterleeftijd

13
Klinische entiteit

• Daders met ADHD
• Starten jonger
• Hebben ernstige ADHD symptomen
• Hyperactiviteit en impulsiviteit zijn dominant
  aanwezig
• Recidiveren meer
• Profiel misdaad
• Hoog Seksuele misdrijven, drug gerelateerd en
  reactionele agressie
• Laag proactive agressie, eigendomsdelict, fraude

14
Behandeling

• Behandeling van de ADHD symptomen bij kinderen
  dmv medicatie of multimodale therapie heeft geen
  effect op de uitkomst van CD in volwassenheid
  (Satterfield 2007)

15
Behandeling

• Gezien de hoge diagnostische stabiliteit van CD
  van peuter tot volwassene én de hoge impact en
  invaliditeit is een specifieke behandeling van CD
  reeds op jonge leeftijd noodzakelijk!

16
Diagnose en behandeling
17
Guideline

• The NICE GUIDELINE on diagnosis and management of
  ADHD in children, young people and adults March
  2009
• http//www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/ADHDFullGuid
  eline.pdf
• Trimbos instituut
• http//www.ggzrichtlijnen.nl/uploaded/docs/ADHDbi
  jkindenjeugd/AF073420MDR20ADHD20incl20omslag.p
  df

18
Diagnostiek
19
Klinisch onderzoek

• Standaard probleemanamnese ontwikkelingsanamnese
  gezinsanamnese kinderpsychiatrische
  observatie
• Voldoende gevalideerde gedragsvragenlijsten
  ingevuld door verschillende informanten

20
Fysisch onderzoek

• Somatische anamnese
• Gewicht lengte hoofdomtrek
• Lichaamsinspectie

21
Bijkomende onderzoeken

• EEG vermoeden epilepsie
• Genetisch / DNA bij AO of vermoeden genetische
  stoornis
• Audiogram vermoeden hoorverlies
• CT/NMR hersenen aanwijzingen voor structurele
  hersenletsels
• EKG (familiale) anamnese hartlijden

22
Neuropsychologisch onderzoek

• IQ bepaling
• Taal spraak motoriek op indicatie
• Executieve functies (impulsiviteit, concentratie,
  geheugen ) niet diagnostisch wel passend in
  sterkte/zwakte diagnostiek

23

• Geen enkele test is psychodiagnostisch voor ADHD!

24
Behandeling
25
Algemeen Behandelprotocol Kinderen
Ernstige Pervasieve AD/HD
Neen
Ja
Problemen Thuis? Ouder / Kind begeleiding
Stimulantia
Problemen School? School / Kind begeleiding
Sign. belemmering blijft
Sign. belemmering blijft
Tweede Stimulantia
Goede response R/ Behouden Regelmatig
herevalueren Andere problemen?
DX? Behandel comorb, Gedragstherapie, 2de lijn
medicatie
26
Algemeen Behandelevaluatie Kinderen
Dosis en DX herbekijken
Goede therapietrouw
Ja
Max. dosis bereikt?
Neen
Ja
Neen
Bijwerkingen aanwezig?
Motiveren Langwerkende R/

• Vervang met dexamfetamine
• DX? Psychologische begeleiding?
• Voeg toe / vervang 2-de lijnsmedicatie
• a 2 NA agonist atomoxetine risperdone

Ja
Neen
Dopaminerge bijwerking
Andere bijwerking
Cardiovasculair ECG Consult Huid allergie
Dexamf. of ander Depressie Dosis aanpassen
indicatie? SRRI toevoegen enkel SSRI

• Afh van symptomen
• Slaap advies / Melatonine /
• clonidine of anti-histamine
• Anorexia voeding / drug holidays
• Tics ernst / Clonidine/risperidone
• Indien ernstig 2-de lijnsmedicatie

27
Short-acting Stimulants

• Methylphenidate (Ritalin)
• Usually 10-50 mg / day
• Daily dose on average 35 mg
• Maximal daily dose 60 mg
• Usually 2-3 doses / day
• 1 dose per day is sufficient in 15 of cases
• Start low (0.2 mg per kilogram per dose)
• Max. 0.7 mg/kg/dose or 1,2 mg/kg/dag
• Amphetamine sulfate
• Dose approximately half that of MPH
• Usually 1-2 doses / day

Note Individual, gradual dose titration is
required!
28
Langwerkende MPH
Equasym en Medikinet
Concerta

• Equasym 30/70
• Medikinet 50/50
• 10-20-30-(40) mg
• 6-8 u
• Capsule kan geopend worden
• Cave vet inname

• 18-36-54-72 mg
• 8-12u

Gaatje met laser geboord MPH- compartiment 1
MPH- compartiment 2
Duw-compartiment
29
Lang of kortwerkend MPH?

• Therapeutische effecten
• kortwerkend MPH langwerkend MPH
• PRO langwerkend MPH
• compliance
• stigmatisering
• risico op misbruik
• bijwerkingen
• voor moeilijk stabiel in te stellen kinderen

30
MPH bij Kleuters

• PATS mean optimal total daily MPH dose 14.2 /-
  8.1 mg/day
• Trend zwakker effect hogere dosering
  noodzakelijk (protocol PATS verhinderde hogere
  dosis)
• Start laag, progressief stijgen
• Bijwerkingen meer! met opvallende
  hyperemotionaliteit
• Greenhill et al., 2001

31
SAM en ADHD
32
Introductie

• ADHD is meest bestudeerde kinderpsychiatrische
  stoornis
• gtgt in klinische studies
• gtgt kinderen van 6-14 jaar
• Concept ADHD op jonge leeftijd in populatie
  onderzoek onbekend, laatste jaren meer onderzoek

33
Onderzoeksvragen

• Begrip van ADHD op jonge leeftijd in een
  schoolpopulatie verbeteren
• Kenmerken van ADHD op jonge leeftijd
• Aanwezigheid van comorbide stoornissen
• Diagnostische stabiliteit
• Prevalentie van behandeling

34
Methoden

• SAMStudy of Attention Deficit Maastricht
• Prospectief longitudinaal onderzoek
• 2 jaar cohorten
• 1996 N2290
• 1998 N2100
• Deelnemersgroep van 2466 gt 789 kinderen
  geselecteerd op basis van gedragsvragenlijst

35
Resultaten
36
Prevalentie ADHD

• In onderzoeksgroep (711 kinderen)
• 89 of 12,5
• In totale studiepopulatie (2224 kinderen)
• 5

37
Onderzoeksvraag 1

• Kenmerken van ADHD op jonge leeftijd
• Aanwezigheid van comorbide stoornissen
• Diagnostische stabiliteit
• Prevalentie van behandeling

38
Aandachtssymptomen
P o p u l a t i e
A1 Let vaak niet op details of maakt slordigheidfouten.
A2 Moeite met volgehouden aandacht.
A3 Lijkt vaak niet te luisteren.
A4 Heeft vaak moeite om instructies te volgen.
A5 Moeite om activiteiten te organiseren.
A6 Vermijdt vaak taken die langdurige inzet vereisen.
A7 Raakt vaak dingen kwijt.
A8 Snel afgeleid door externe prikkels.
A9 Vaak vergeetachtig.
deze symptomen zijn voldoende om ADHD van
niet-ADHD kinderen te onderscheiden op 6 jaar
39
Hyperactiviteit/Impulsiviteit Symptomen
P o p u l a t i e
H1 Beweegt vaak onrustig
H2 Staat op van zijn plaats
H3 Klimt/rent vaak
H4 Moeilijk om stil bezig te zijn
H5 Altijd in de weer
H6 Spreekt overmatig
I1 Gooit antwoord eruit
I2 Verstoord activiteiten anderen
I3 Moeite op beurt te wachten
deze symptomen zijn voldoende om ADHD van
niet-ADHD kinderen te onderscheiden op 6 jaar
40
Symptoomdistributie
41

• the ADHD symptoms are appropriately occurring
  behaviors that occur inappropriately more
  frequently than the behaviors occur in most
  people and occur to the extent that they cause
  significant dysfunction in the individual.
• Wolraich M.,2006

42
Comparison Predictive Validity HKD and ADHD

• HKD, ADHD-C, ADHD-IA and ADHD-HI overlap
  substantially in clinical characteristics
• HKD and ADHD-C may be somewhat more severe
  variants

Soyoung IL, et al., 2008
43
Comparison Predictive Validity HKD - ADHD

• Groups did not differ in
• working memory
• familial risk of ADHD
• psychosocial risk exposure
• intellectual level
• poorer academic attainment
• Soyoung IL, et al., 2008

44
ADHD subtypes

• On the clinical level, no phenotypical boundaries
  or distinguished subgroups are found to
  legitimize the clinical identity of ADHD cases or
  subtypes.

45
DSM-IV criteria
46
Predictoren nood GGZ

• Often doesnt seem to listen (odds ratio OR
  3.7 C.I. 95 1.5-9.4)
• Often runs/climbs (OR 3.6 C.I. 95 1.3-10.1)
• Often interrupts or intrudes (OR 4.3 C.I. 95
  1.7-10.9)

47
Conclusion Impairment

• De aanwezigheid van impairment wordt als een key
  criteria beschouwd. Toch bestaan er bijna geen
  instrumenten om het te meten of is er bijna geen
  onderzoek naar de relatie tussen impairment en
  ADHD symptomen.
• Van alle kinderen die voldoen aan het aantal ADHD
  symptomen haalt slechts 25-33 ook het
  impairment criteria voor ADHD (i.e. symptomen
  impairment).

48
Impact van Impairment Criteria op ADHD
prevalentie

• Consensus Impairment is essentieel om de
  klinische impact van IA of HI gedrag te bepalen
• Correlatie tussen symptomen en impairment is
  modest
• Ernst van de symptomen verklaart slechts 25 van
  de variantie van impairment
• Gordon et al. (2006)

49
Naar een nieuw concept van ADHD in DSM V?

• the more fundamental the measurement level, the
  less unambiguous evidence is found for subtype
  differences.
• Baeyens, D., Roeyers, H., Walle, J. V. (2006).
  Child Psychiatry Human Development, 36(4),
  403-417.

50
Endofenotypes

• Onderliggende risicofactoren waarvan geweten is
  dat ze de kans op het ontwikkelen van een
  stoornis verhogen
• Klinisch
• Genetisch
• Neuroanatomisch
• Neurophysiologisch/neurochemisch
• Neuro(psycho)logisch

51
Onderzoeksvraag 2

• Kenmerken van ADHD op jonge leeftijd
• Aanwezigheid van comorbide stoornissen
• Diagnostische stabiliteit
• Prevalentie van behandeling

52
Comorbiditeit

• Gemengde stoornissen
• Concept ICD - DSM

53
Hypotheses Comorbiditeit

• Hypothese 1 Methodologie
• Hypothese 2 Nosologie
• Hypothese 3 Epifenomeen
• Hypothese 4 Risico factoren

54
Hypothese 1 Methodologie

• Methodologische artefact door
• Referral bias
• Screening bias
• Opvolging en methodologie
• Multipele informant bias
• Verworpen

55
Hypothese 3 Epifenomeen
Stoornis B
Stoornis A
Onbekende Stoornis C
56
Aantal comorbiditeiten bij ADHD

• Comorbiditeit voor ALLE stoornissen hoog
  (41-84)
• 2 bij 2 analyse alle stoornis zijn onderling
  sterk met elkaar gerelateerd
• gt samenspel van deze stoornissen onderzoeken

57
Comorbiditeitspatronen
Correctie voor andere stoornissen
58
Onderzoeksvraag 3

• Kenmerken van ADHD op jonge leeftijd
• Aanwezigheid van comorbide stoornissen
• Diagnostische stabiliteit
• Prevalentie van behandeling

59
Diagnostische Stabiliteit ADHD

• 2 - 5.7 preschool kinderen met diagnose van ADHD
  
• Symptomen continueren in de basischool bij 50
  kinderen
• Bij zeer strikte ADHD criteria 100 continuering
• (Campbell Ewing, Lavigne et al., 1996
  Keenan et al., 1997)

60
Diagnostische Stabiliteit

• Persistentie
• Hoge pervasiviteit
• Jongens
• Hoge nood aan geestelijke gezondheidszorg
• Nieuw DX
• lagere probleemrapportage door leerkracht
• Minder comorbiditeit
• Lagere nood aan geestelijke gezondheidszorg
• Subklinische symptomen op 7 jaar
• gtVoorbijgaande AD/HD of mildere vorm?

61
Onderzoeksvraag 4

• Kenmerken van ADHD op jonge leeftijd
• Aanwezigheid van comorbide stoornissen
• Diagnostische stabiliteit
• Prevalentie van behandeling

62
Gebruik GGZ en Medicatie

• Overbehandeling? Correcte behandeling?
• Op 7 jaar geen gebruik medicatie
• Op 9 jaar - groep 5 (N283)
• 30 (10,6) verwezen naar specialist
• 12 (4,2) stimulantia
• 45 ADHD kinderen gt10 (22) stimulantia
• Onderdiagnose en onderbehandeling!

63
Limitatie

• Kleine aantal ADHD kinderen
• Niet-participanten en drop-out
• Diagnostische validiteit hinder criterium

64
Conclusie SAM

• ADHD is geen goed omschreven entiteit
• Slechts 6 van de 18 ADHD symptomen noodzakelijk
• Geen argumenten voor indeling in drie aparte
  subtypes
• gt Evaluatie algoritme ADHD in DSM-V
  noodzakelijk!

65
Conclusie SAM

• ADHD symptomen op kleuterleeftijd gaan niet
  voorbij maar persisteren op de lagere
  schoolleeftijd
• Onderdiagnose en onderbehandeling!

66
The Concept of ADHD

• Ondanks de wijd verspreide consensus omtrent het
  concept van ADHD en de diagnostische criteria,
  blijft het diagnostisch proces bij het
  individuele kind moeilijk.
• growing support for a dimensional view, one
  that proposes that ADHD represents an extreme of,
  or delay in, a normal trait and therefore needs
  to be diagnosed as a relative deficit compared to
  normal developmental expectations
• (Levy, Hay, McStephen, Wood, Waldman,
  1997).

67
Conceptualization in next DSM?

• Redundancy van de 18 DSM-IV symptomen voor ADHD
  is mogelijk. Individuele symptomen verschillen in
  belangrijke mate in hun bijdrage tot (impairment
  van) ADHD.
• Onderzoek naar symptoom specificiteit en de
  relevantie van de symptomen in de diagnostische
  cut-of per leeftijdscategorie kan leiden tot een
  betere diagnostische differentiatie en
  subtypering.